精神病床日付費標準與成本相關性研究

蒲瑞球

【摘 要】 文章研究了精神病床日付費標準與成本相關性，旨在為制定合理的付費標準提供參考。通過對某地區精神病醫院的實證研究，探討了精神病床日付費標準與成本的相關性。研究發現，精神病床日付費標準應該根據不同的醫療服務內容進行分類制定，考慮到不同地區的醫療資源、人工成本等方面的差異，同時需要綜合考慮成本和效益，確保標準的合理性和可行性。文章建議繼續深入研究精神病床日付費標準與成本相關性，探索更加科學、合理的制定方法和標準，同時加強醫療服務質量管理和監管，提高醫療服務的質量和效率，為患者提供更好的醫療服務。此外，文章還研究了重性精神病患者的住院成本負擔及醫療保險補償機制的關系，并提出了相應的解決對策和優化建議，為提升醫院主動控費、降低醫療成本、保障醫院可持續發展、實現精神衛生公益性目標提供參考。

【關鍵詞】 精神病； 床日付費； 醫療成本； 醫院財務

【中圖分類號】 R197.1? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2024）12-0146-07

一、引言

精神疾病作為一種較為特殊的疾病，具有住院時間長、易復發、住院一定天數后費用趨于穩定等特點，各國經驗表明，按住院床日付費是比較適用于精神疾病患者的住院支付方式[1]。按床日付費是指醫療保險機構根據患者住院的床位數目和住院天數來支付醫療費用。然而，按床日付費標準的制定和醫療成本的匹配一直是醫療保險機構和醫院管理者關注的問題。

近年來，針對精神疾病床日付費標準和成本的相關研究逐漸增多。國內已有多項研究對此進行了深入探討。從制定角度來看，一些研究指出，制定精神病床日付費標準應充分考慮床位利用率、醫療服務質量和醫療資源利用效率等因素。例如，黃邕生等[2]研究比較了我國按床日付費制度改革的主要做法；牛巍[3]的研究探討了基于床日成本的病種成本核算方法；郎婧婧等[4]針對精神疾病住院按床日付費方法進行了探討。此外，李謙等[5]探討了按床日付費對某精神專科醫院住院服務的影響；鐘正東[6]以精神分裂癥為例，研究精神疾病醫療保險按床日付費方式及標準；陳山泉等[7]分析了精神分裂癥按床日付費的負面效應及對策；章奮強[8]探討了實行按床日付費，解決重度失能人員醫療保障問題；馬桃梅[9]對新農合按床日付費制度進行了實踐與思考。這些研究為深入了解問題提供了參考和借鑒，同時也為進一步探索提供了思路和方法。可以預見，在我國精神衛生事業持續發展和改革的背景下，該領域內研究將不斷深入和擴大。

綜上所述，精神病床日付費標準和成本的相關性是一個值得深入研究的問題。本文旨在通過對精神病床日付費標準和成本的相關性進行研究，探討如何制定合理的床日付費標準，為醫療保險機構和醫院管理者提供參考。

二、資料來源與分析方法

（一）資料來源

根據研究目標，設計的調查問卷包括調研單位及對象基本信息、精神疾病付費標準、精神病床日付費標準與成本相關性3大類34個調查問題。調查對象涉及廣西區直屬及14個區市的二級以上精神病專科醫院、民營精神病醫院。樣本量根據調查問題條目的5倍進行計算（34×5），共發放問卷170份，回收有效問卷148份，有效回收率為87.1%。

根據調查反饋數據，參與調查的148個被調查對象中，三級公立醫院和二級公立醫院占比較高，分別占25%和66.22%。民營醫療機構占比8.11%。醫療保險管理中心有效填寫1人次。

在典型案例分析部分，選取A、B兩家三級公立醫院的精神科床日成本、醫護人員日均負擔床日和患者日均費用數據進行深入分析。這兩家公立醫院均設有總會計師負責經濟運營管理，設有獨立的財務科，配備了必要的崗位人員，信息化水平也相對比較完善，能夠提供客觀的數據支撐。

（二）分析方法

一般統計學描述采用構成比和率、均數等方法。采用Pearson相關性分析對床日付費標準與床日費用的相關性進行分析。檢驗顯著性水平α取0.05。

（三）主要指標的界定

1.精神病床日付費標準：指醫院或醫療機構為精神病患者提供住院治療服務時，機構按照每個床位每日定額費用標準與醫院或醫療機構實行計費包干支付的方式。

2.床日成本：是指醫院或醫療機構為患者提供一張床位服務所需的成本，包括人員工資、物資采購、設備維護、房租等各項費用。床日成本通常是通過對醫院或醫療機構的日常運營成本進行計算得出的，是醫院或醫療機構管理和經營的重要指標之一。床日成本的計算方法可以根據不同的醫療機構和服務類型而有所不同，但通常包括以下五個方面：（1）人員成本：包括醫生、護士、行政人員等的工資、福利、培訓等費用。（2）物資采購成本：包括藥品、醫療器械、耗材等物資的采購成本。（3）設備維護成本：包括醫療設備的維護、保養、更新等費用。（4）房租和設施維護成本：包括醫院或醫療機構的房租、水電費、清潔衛生等。（5）管理和行政費用：包括醫院或醫療機構的管理和行政費用，如人力資源、財務、信息技術等。床日成本的計算可以幫助醫院或醫療機構了解提供服務的實際成本，從而進行合理的收費和資源配置，提高醫療服務的效率和質量。同時，床日成本也可以作為醫院或醫療機構的管理和經營指標，幫助管理者制定更加科學合理的管理和經營策略。

三、結果

（一）問卷調查總體情況

1.調查人員基本情況

通過數據分析發現，在148名參與調查的人員中，臨床科室人數最多，所占比例為68.24%；工作性質方面，參與人數最多的是臨床醫師，占總人數的46.62%；而在人員職稱方面，初級、中級和高級職稱人員占比分別為31.08%、36.49%和28.38%。具體數據如表1所示。

2.受訪者對床日付費的認識

對于精神病床日付費標準的理解程度，了解一些的人數最多，占比為52.7%。其次是了解較多的人數，占比為25.68%。完全了解的人數最少，占比為14.86%。完全不了解的人數占比為6.76%。總體而言，大部分人對精神病床日付費標準有一定的了解。

在付費標準對臨床治療的影響方面，調查數據顯示，超過三分之一的人認為精神病床日付費標準不太合理，另外三分之一的人認為比較合理或合理，只有不到10%的人認為完全不合理或非常合理。由此可見，目前醫務人員對精神病床日付費標準的制定抱有更高的期待。同時認為付費標準的合理性對精神疾病患者的治療效果產生影響，調查結果顯示61.49%的人認為會產生影響，16.22%的人認為不會產生影響，22.3%的人不確定。超過四分之三的受訪者認為精神病床日付費標準與醫療服務質量存在關聯，僅有不到四分之一的受訪者認為兩者之間不存在關聯。

3.精神病床日付費的執行現狀

（1）不同保障類別患者付費標準統一性方面。目前各地普遍實行差異化的醫療保險床日付費標準，對于職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的精神病床日付費定額是否應該一致的問題，超過一半的人（50.68%）認為應該一致，而只有不到20%的人（19.59%）認為不應該一致。另外，29.73%的人表示不確定。因此，需要進一步研究和討論這個問題，以便做出更加明智的決策。

針對區域經濟發展差異，參加調查人員認為精神病床日付費標準應該隨本地區經濟發展水平進行調整的人數占比最高，為82.43%。僅有6.08%的人認為不應該進行調整，而11.49%的人則表示不確定。因此，大多數人認為精神病床日付費標準應該隨本地區經濟發展水平進行調整。

政府在制定精神病床日付費標準時，有87.16%受訪者認為應該考慮醫療機構級別；87.16%的人認為應該考慮治療時間長短；88.51%的人認為要考慮康復治療技術應用；78.38%的人認為應該考慮醫院床位設置與醫務人員配比標準。

（2）精神病床日付費定價標準執行情況。通過調查發現，目前各醫療機構收治精神疾病患者的醫保付費方式存在多樣性：有45.27%（67人）的受訪者收治的患者全部按床日付費；有29.05%（43人）的受訪者選擇了按項目付費；有54.05%（80人）的受訪者既有按項目付費也有按床日付費。

目前廣西的醫保付費政策執行市級統籌，在不同市轄區內對重性精神病住院的醫保付費政策均有不同。如：柳州市實行DRG疾病組付費與床日基準點數付費相結合，根據各定點醫療機構開展的治療項目不同，對各類精神疾病（住院第一診斷的ICD-10編碼三位數類目在F00-F99范圍內）每床日定額標準進行調整，并根據2019年度DRG分組方案，將調整后的床日定額折算成相應床日基準點數。定點醫療機構只開展常規治療的，三級醫院每床日基準點數標準2.82686021；定點醫療機構除開展常規治療外，同時具備精神病康復治療條件并開展康復治療的，三級醫院每床日基準點數標準3.94047181；定點醫療機構只開展多參數無抽搐電休克治療（以下簡稱MECT），但不能開展精神病康復治療的，三級醫院第一個月每床日基準點數標準4.71143369，第二個月起每床日基準點數標準2.82686021；定點醫療機構同時開展MECT和精神病康復治療的，三級醫院第一個月每床日基準點數標準5.13974584，第二個月起每床日基準點數標準3.94047181；對于連續住院時間6個月（含）以上的患者（連續住院中途結賬或出院后十四天內因同一疾病再次住院的，均視為連續時間住院），無論定點醫療機構是否提供無抽搐電休克治療（MECT）和精神病康復治療，三級醫院每床日基準點數標準2.82686021。并對不同醫院等級調整系數：三級為1.0，二級為0.9，一級為0.8。

在北海市、梧州市實行按項目付費；欽州市則采用DRG病組點數付費（60天以內）與床日點數法付費（60天以上）；防城港市、來賓市則按床日付費（按30天以內及30天以上設不同標準）；賀州市執行DRG床日點數付費；南寧市執行床日付費；桂林市采用項目付費與床日點數付費相結合。在各種床日付費標準中，二級醫院最低每床日105元，最高210元；三級醫院每床日最低180元，最高280元；職工醫療保險的付費標準高于居民醫療保險的付費標準。

從以上政策來看，精神病住院標準各有不同，患者負擔也有較大區別。從醫保管理機構的角度來看，側重于保障醫保基金的安全；從醫療機構的角度來看，同一醫院存在同病不同價的問題，醫療成本難以獲得合理補償，個別醫院出現收治居民醫療保險患者越多虧損越大的現象；從患者的角度來看，床日付費低，將會影響獲取優質治療方案和醫療服務質量，從而延長治療期，增加個人醫療費用負擔。

（3）精神病床日成本核算。調查醫院成本核算的執行情況發現，只有6家醫療機構反饋其所在單位成本核算的情況，83.33%的人回答其所在單位開展了科室全成本核算，16.67%的人不確定是否開展了科室全成本核算。其中，有2家醫療機構明確表示開展了精神病住院治療床日全成本核算，占比33.33%；有4家單位沒有開展床日成本核算，占比66.67%。根據數據分析結果，可以得出以下結論：

在參與調查的單位中，絕大部分醫療機構未能有效開展全成本核算，因此，對于落實國家衛生健康委等三部門《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》（國衛財務發〔2021〕4號），做好科室成本核算診次成本核算、床日成本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算等基本要求差距很大，也很難提供有說服力的數據為制定床日付費標準做參考。

（4）精神病床日付費定價標準對醫務人員的影響。根據調查統計數據，此次參加調查的精神病封閉病區醫務人員共83人，統計分析中對疑似極端數據進行清洗，采用了73位人員的調查結果。從數據分析看，醫師每人負擔床位數的平均值為21.83，標準差為8.74；護士每人負擔床位數的平均值為6.87，標準差為2.26。說明不同醫院及不同病區間醫師和護士的工作負擔存在一定的差異。對比某三級甲等醫院近4年醫師、護士日均管理患者負擔分別為14.9床日、4.78床日，而根據國家三級公立醫院績效考核結果反映2020年、2021年全區每名執業醫師日均住院工作負擔，精神科醫師的工作壓力顯著偏高。

在現行精神病床日付費定價標準下，醫院基本能保障醫務人員的薪酬水平，大部分人（64.27%）認為他們的收入與付出的工作強度有一定的相關性。其中，27.7%的人認為他們的勞動付出基本得到回報；35.81%的人認為勞動付出部分得到回報；29.73%的人認為他們的勞動付出回報很低，即他們覺得自己的收入與付出的工作強度不成比例；只有6.76%的人認為他們的勞動付出完全得到回報，即他們認為自己的收入與付出的工作強度完全成正比。

綜上所述，大部分人認為他們的收入與付出的工作強度有一定的相關性，但并不完全成正比，反映出合理制定精神病床日付費定價標準還存在可優化的空間。

（二）典型案例分析結果

1.對比兩家三級公立精神病專科醫院近4年的精神科床日成本數據

從圖1中兩家三級醫院的床日成本數據來看，除2021年B醫院的床日成本偏離值較大外，二者的床日成本水平接近，對反映當前精神病床日成本水平有參考價值。

2.對比兩家三級公立精神病專科醫院近4年的精神科床日醫護人員工作負擔數據

從圖2、圖3數據看，A、B兩家醫院的醫師負擔床日工作量均比較重，B醫院醫生承擔壓力更大；而在護理人員床日工作量負擔方面，A醫院的護士承擔的壓力更大。

3.A、B兩家醫院患者日均費用情況分析

從表2、表3統計數據看，A、B兩家醫院的床日費用呈逐步上升的趨勢，A醫院與B醫院住院時間超過180天的患者床日費用相近（A醫院比B醫院高約5%）；從住院時間少于180天的患者床日費用，A醫院則明顯高于B醫院，其中的影響因素主要是A醫院提供了更多的有效治療手段，如MECT治療、經顱磁刺激治療、心理治療、精神康復作業療法，同時還有部分患者因患重性精神疾病合并身體疾病的綜合治療。A醫院的患者結構對床日費用也產生較大的影響，從患者來源結構來看，A醫院實行床日付費的主要是本地醫療保險患者，異地患者主要以項目付費為主（患者結算后回本地報銷或通過結算系統直接報銷）。統計分析發現，異地患者的床日費用高于本地醫療保險付費患者的費用，從而導致該醫院平均床日費用也相對較高（見表4）。

4.A醫院重性精神病醫療保險患者床日付費標準、床日費用、床日成本相關性分析

從表5數據分析看，床日付費標準與床日費用的相關系數為：2019年：0.996（P＜0.001），2020年：0.996（P＜0.001），2021年：0.992（P＜0.001），2022年：0.991（P＜0.001），床日付費標準與床日費用呈現出顯著正相關性。

5.當前床日付費標準對醫療成本的彌補預測（以A醫院為例）

（1）根據重性精神病患者治療臨床路徑標準，一個周期42天，綜合性醫院的平均住院天數8—12天（取平均值10天），可以按4倍的周轉率換算精神科醫師的日床位負擔約為10床日（2.4×4=9.6），每科室配置6名醫師，則每科室開放床位為60張。

（2）精神科病區全年開放床日為：60×365=21 900床日。

（3）按醫療保險給予的床日付費標準最高301元/床日計算，全年的業務收入為6 591 900元（301元/床日×21 900）。

（4）2022年A醫院精神科病區平均成本11 060 055.13元。

（5）精神病床日付費補償率：6 591 900/11 060 055.13×100%=59.60%。

通過以上數據分析發現，在醫療保險付費標準偏離的情況下，醫院將難以通過標準化的服務來為患者提供高質量的診療服務。為了緩解醫療成本壓力，大多數精神病醫院不得不通過增加床位數提高業務收入，同時想方設法減少醫務人員或控制人員成本以化解成本壓力。精神病診療質量質控發現，絕大部分的精神病專科病區病床使用率遠遠超出標準床位配置，床位使用率達到甚至超150%。醫務人員勞動強度大、患者就醫環境差的問題尤其突出，需要在制定床日費用支付標準時重點關注。

四、優化路徑

（一）精神病床日付費定價標準制定的總體思路

1.收集成本數據：收集和整理精神病床的運營成本數據，包括人員工資、設備維護、醫療用品、房租等方面的支出，以確保定價策略的經濟可行性和合理性。

2.分析成本結構：對收集到的成本數據進行分析，了解不同成本項對總成本的影響程度，確定成本的主要構成部分，為制定定價策略提供依據。

3.考慮政策因素：制定精神病床日付費定價標準時，需要考慮國家和地方政策的影響，例如政府補貼、醫療保險支付標準等，以確保定價策略的合法性和可行性。

4.考慮市場競爭：精神病床市場競爭激烈，需要了解競爭對手的定價策略和服務質量，制定相應的競爭策略，以確保醫院的市場競爭力。

5.考慮病人需求：精神病床的日付費定價標準應該根據病人的不同需求進行差異化定價，例如不同病情、不同治療方案等，以滿足病人的個性化需求，提高病人滿意度。

6.考慮醫院規模：不同規模的醫院精神病床的日付費定價標準也有所不同，需要根據醫院的規模和經濟實力進行差異化定價，以確保定價策略的適應性和可持續性。

7.制定定價策略：根據成本分析結果、市場需求情況、政策、競爭對手、病人需求和醫院規模等因素，制定精神病床日付費的定價策略，包括定價標準、優惠政策等，以確保定價策略的有效性和合理性。

8.考慮風險因素：考慮精神病床運營中可能面臨的風險因素，如病人突然惡化、醫療事故等，制定相應的風險管理措施，以確保醫院的風險控制能力。

9.考慮醫療質量：精神病床的日付費定價標準應該與醫療質量掛鉤，例如醫療服務滿意度、治療效果等，以確保病人得到高質量的醫療服務，提高醫院的聲譽和品牌價值。

10.定期評估：定期評估精神病床日付費的定價標準，根據實際運營情況進行調整和優化，確保定價策略的有效性和合理性，以適應市場變化和醫療需求的變化。總的來說，制定精神病床日付費定價標準需要綜合考慮成本、市場需求、政策因素、競爭對手、病人需求、醫院規模、風險因素和醫療質量等，既要保證醫院的經濟效益，又要保證病人的權益和醫療質量，以實現醫院的可持續發展。

（二）精神病床日付費定價標準制定的重點與難點

1.成本數據的收集和分析：精神病床的運營成本涉及多個方面，如人員工資、設備維護、醫療用品、房租等，需要對這些成本項進行詳細的收集和分析，以確定成本的主要構成部分。

2.定價策略的制定：制定精神病床日付費的定價策略需要考慮多個因素，如市場需求、醫院經濟效益、病人權益、醫療質量等，需要綜合考慮這些因素，制定合理的定價策略。同時，政策限制也需要被考慮，例如政府定價政策、醫療保險政策等，這些限制可能會對定價策略產生影響。

3.風險因素的考慮：精神病床運營中可能面臨的風險因素很多，如病人突然惡化、醫療事故等，需要對這些風險因素進行充分的考慮，制定相應的風險管理措施。

4.定價標準的評估和調整：制定的精神病床日付費定價標準需要定期進行評估和調整，以適應市場需求和醫院經濟效益的變化。同時，也需要考慮醫療質量、競爭對手等因素，以確保定價策略的有效性和合理性。

5.病人需求的考慮：精神病床的日付費定價標準應該根據病人的不同需求進行差異化定價，例如不同病情、不同治療方案等，以滿足病人的個性化需求。同時，也需要考慮病人的財務狀況，制定相應的優惠政策。

五、結語

1.精神病床日付費定價標準應該根據不同的醫療服務內容進行分類制定，例如，對于需要進行藥物治療的患者和需要進行心理治療的患者應該有不同的標準。同時，需要考慮到患者的病情嚴重程度、治療方案、醫療服務的質量等因素，制定更加細致和科學的標準。

2.精神病床日付費定價標準應該考慮到不同地區的醫療資源、人工成本等方面存在差異，需要根據實際情況制定不同的標準。同時，需要考慮到醫院規模、設備、人員等方面的差異，制定更加合理和公平的標準。

3.精神病床日付費定價標準的制定需要綜合考慮成本和效益，確保標準的合理性和可行性。在制定標準時，需要考慮到醫院的運營成本、醫療服務的質量和效果等因素，確保標準的合理性和可持續性。

4.精神病床日付費定價標準的制定需要解決數據不足、標準的合理性、利益分配問題和標準的執行問題等難點。在制定標準時，需要考慮到數據的真實性和可靠性，同時需要解決醫患利益分配問題，確保標準的公正性和可執行性。

5.精神病床日付費定價標準的制定需要參考其他國家或地區的標準，了解其制定思路和依據，作為制定本地標準的參考。同時，需要根據本地實際情況進行調整和優化，確保標準的科學性和實用性。

綜上所述，制定精神病床日付費定價標準是一個比較復雜的過程，需要專業的人員進行綜合分析和決策。在制定定價策略時，需要綜合考慮市場需求、醫院經濟效益、病人權益、醫療質量等因素，同時也需要考慮風險因素和政策限制等。在定價標準的評估和調整方面，需要及時根據市場需求和醫院經濟效益的變化進行調整。同時，也需要考慮病人需求，制定相應的差異化定價和優惠政策，以確保病人得到高質量的醫療服務。

【參考文獻】

［1］ 王坤，吳華章，王書平，等.精神衛生機構醫療保險支付方式現狀分析［J］.中國社會醫學雜志，2013（1）：57-59.

［2］ 黃邕生，趙穎旭，張振忠.我國按床日付費制度改革的主要做法的比較［J］.中國衛生經濟，2013（6）：15-17.

［3］ 牛巍.基于床日成本的病種成本核算方法的探討與實踐［C］.2014中南六省（區）和港澳臺三地醫院院長高峰論壇論文集，2014.

［4］ 郎婧婧，周海龍，于麗華.精神疾病住院按床日付費方法研究［J］.衛生經濟研究，2017（4）：43-46.

［5］ 李謙，孫思偉，林琳，等.按床日付費對某精神專科醫院住院服務的影響研究［J］.醫院管理論壇，2021，38（2）：12-14，28.

［6］ 鐘正東.精神疾病醫保按床日付費方式及標準研究［D］.武漢：華中科技大學碩士學位論文，2021.

［7］ 陳山泉，潘瑤，周武，等.精神分裂癥按床日付費的負面效應及對策分析［J］.中國衛生經濟，2013，32（5）：52-54.

［8］ 章奮強.實行按床日付費，解決重度失能人員醫療保障問題［J］.中國醫療保險，2021（6）：50-51.

［9］ 馬桃梅.新農合按床日付費制度的實踐與思考［J］.醫學與社會，2014，27（4）：20-22.