劉英教授基于瘀血論治系統性硬化癥經驗探析

鄒國強 劉英 王夢潔

【摘 要】 系統性硬化癥是一種機制尚不明確的難治性結締組織病。山東名中醫劉英教授認為，“瘀血”為本病核心病機，貫穿疾病始終，當從瘀論治。臨床治療以活血化瘀為核心，注重從健脾益氣、養肝調情、調和營衛三方面入手以助化瘀血，并針對其皮膚病變靈活運用黃芪和積雪草，標本兼治，為系統性硬化癥治療提供新思路與新方案。

【關鍵詞】 系統性硬化癥；瘀血；活血化瘀；名醫經驗；劉英

劉英教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人，山東名中醫，山東省優秀中醫臨床人才學科帶頭人，中華中醫藥學會風濕病專業委員會常務委員。

系統性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是以彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征、嚴重時可累及臟腑的一種全身性自身免疫性疾病。本病進展隱匿，病程較長，早期易被忽略［1］。發病年齡多在30～50歲，以女性多見。本病可導致周身皮膚緊繃發亮和色素沉著，尤其面頸部受累呈現“面具臉”，引起容貌改變易使患者情緒焦慮，嚴重影響患者日常生活。目前，西醫治療本病主要運用抗纖維化、擴血管、免疫抑制3類藥物，效果不佳、不良反應大、費用昂貴，給患者帶來沉重負擔。根據臨床觀察和大量患者反饋發現，中醫治療本病優勢明顯且潛力巨大，為SSc的治療提供了新思路和方法。劉英教授對SSc的治療有深入研究，她認為瘀血為本病核心病機，治療從中醫整體觀念出發，以活血化瘀為核心，同時兼顧健脾益氣、養肝調情、調和營衛以助化瘀血，配合經驗用藥黃芪和積雪草快速改善皮膚纖維化，臨床效果顯著。現將劉英教授治療SSc經驗總結如下，以期對臨床有所幫助。

1 病因病機

SSc屬中醫學“皮痹”“痹證”范疇，中醫學無SSc病名，對“皮痹”早有記載，皮痹以局限性或彌漫性膚冷肢麻、水腫，甚者肌膚僵硬、萎縮為主要表現［２］。外邪侵襲是痹證形成的首要因素，外邪入里，正虛不盛，邪阻脈道，氣血運行滯澀，肌膚失養，皮損硬化。《素問·五臟生成篇》云：“血凝于膚者為痹。”現代研究證實，微循環系統病變是SSc發病中心環節，SSc患者血管內皮細胞受損、通透性改變、紅細胞聚集、血液黏度升高引起微循環中血液流態改變［3］。符合中醫對“瘀血”的認識。范永升［4］將SSc的病機概括為虛、寒、瘀，治療以溫陽散寒、通絡祛瘀為主。周翠英［5］認為，SSc病機為先天稟賦不足、外邪侵襲、氣血津液運行失常，治療上注重活血化瘀。張志禮［6］認為，SSc病機為脾腎陽虛、氣血凝滯，治療以健脾益腎、活血化瘀為主。熊繼柏［7］認為，SSc病機為經絡阻隔、氣血不通，治療以活血通絡為主。由此可見，各大醫家在“瘀血”為本病的病機上達成共識。

劉英教授認為，瘀血是本病發生、發展的關鍵，也是治療的難點。多數醫家臨床上單純使用活血化瘀藥治療，見瘀化瘀，瘀血難以根除，相反使正氣耗散疾病加重，成為本病治療的棘手之處。劉英教授針對瘀血的治療極具創新性，在使用活血化瘀藥物的同時多方面考慮，注重整體調護，總結為正氣虧虛、情志抑郁、衛郁營滯3個方面，臨床收效頗豐。疾病發生皆是因人體正氣不足，無力抗邪。《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”劉英教授發現，本病患者多有遭受風寒邪氣經歷或后天調攝不當使正氣過度損耗。《圣濟總錄·婦人血風門》云：“氣憑血運，血依氣行。”氣與血相互促進，相互依存，兩者密不可分。正氣虧耗，血行無力。正虛是血瘀的重要原因，血瘀是正虛的臨床表現。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”SSc病程長，易造成患者容貌改變，尤其年輕女性易出現焦慮抑郁等不良情緒。長期如此致使肝失疏泄，一身氣機運行不暢，病情惡化，所以治療上應考慮患者情志因素。風寒濕邪氣侵襲，擾亂營衛之氣運行，致使衛郁營滯。《傷寒論·平脈法》云：“營衛不通，血凝不流。”營衛失調導致氣血津液運行受阻，加重瘀血。可見，營衛之氣和瘀血之間的相關性。

2 治療特點

劉英教授治療SSc以活血化瘀為入手點，同時兼顧健脾益氣、養肝調情、調和營衛，臨床效果顯著。

2.1 活血化瘀為核心以攻逐瘀血 瘀血是SSc發生及遷延難愈的核心因素，是本病轉歸的中心環節。《類證治裁·痹證》有云：“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經絡。”瘀血日久不除，瘀而化熱，傷津耗氣，病情愈重。本病臨床表現與瘀血程度密切相關，重點突出在皮膚方面。欲治本病首選活血化瘀藥以逐瘀血、暢氣機。

劉英教授在活血化瘀藥選擇上具有獨到之處。皮膚增厚變硬、色澤變深、肌膚甲錯，當首選桃仁、紅花、牛膝、雞血藤4味基礎化瘀藥。桃仁活血化瘀潤燥；紅花活血止痛；牛膝入血分，通血脈，引瘀血下行；雞血藤行血補血，既化生陰血又可活血通絡［8］。4味藥相伍活血養血，化瘀潤燥。現代藥理研究表明，桃仁、紅花在改善血小板聚集和血液流變學異常方面具有明顯作用［9］。雞血藤被譽為“血中圣藥”，入肝腎經，行血散瘀，性質和緩。《飲片新參》中雞血藤具有祛瘀血、生新血、流利經脈之功。皮膚頑厚如皮革不能提捏者，劉英教授常配伍夏枯草。《本草求真》曰：“夏枯草辛苦微寒，詎知氣雖寒而味則辛，凡結得辛則散，其氣雖寒猶溫，故云能以補血也，是以一切熱郁肝經等證，得此治無不效，以其得藉解散之功耳。”夏枯草雖不屬活血化瘀類藥，但對于瘀血所致的頑癥確有明顯作用。張志禮［10］針對皮膚觸之質硬、色素沉著或脫失配伍夏枯草15 g以活血軟堅散結。但因其寒涼之性，體質虛弱者慎用。劉英教授常用夏枯草9～12 g與半夏、海藻相伍，共奏養血化痰破堅之功。現代藥理研究認為，夏枯草具有良好的抗炎和免疫調節作用［11］。皮膚顏色紫暗無光澤，毛發脫落，常規藥物力量不足難逐瘀血，劉英教授配伍三棱、莪術。三棱為“血中氣藥”，莪術為“氣中血藥”，兩者各具特色，具有行氣破血、消積止痛之功，為治療頑固瘀血常用藥對［12］。靈活運用蜈蚣、地龍、土鱉蟲等蟲類藥。蟲類藥具有走竄之性，與植物藥相配動靜結合彼此制約，加強化瘀力度而不傷正。劉英教授臨床善配伍蜈蚣，《醫學衷中參西錄》曰：“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。”其具有鎮痛、抗炎、抗凝、改善免疫功能的作用［13］，對于頑固瘀血具有獨特療效。屠文震［14］認為，蟲類藥為血肉有情之品，通達經絡之力強于草本植物。但蟲類藥藥效峻猛易傷脾胃之氣，臨床使用需固護脾胃。

2.2 健脾益氣以扶正祛瘀 劉英教授將健脾益氣作為治療SSc的基礎。《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。”正氣虧耗，邪氣趁虛而入，阻滯經絡氣機致使病情加重。氣為血之帥，血為氣之母。《普濟方·方脈總論》所云：“氣行則血行，氣止則血止。”扶助正氣以疏通經絡，鼓動氣血津液運行使之環周無休，以達益氣行滯通痹之效。此外，使用活血化瘀藥配伍益氣補氣之品以防正氣虧耗，及時扶助正氣有助于增強機體抗邪能力并促進自我恢復。

劉英教授補氣善從脾胃入手。《素問·太陰陽明論篇》亦云：“脾病……今脾病不能為胃行津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉則無氣以生，故不用焉。”脾胃居于中焦，后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，氣血化生充足。SSc患者多有乏力、畏寒、食欲不振、便溏等脾胃虛弱之象，常用人參、白術健脾益氣。白術燥濕健脾與人參相配伍益氣補脾之力更著，取四君子湯之義。病情較重者再入黃芪，補中氣，固表氣。再配入足陽明胃、足太陰脾之引經藥升麻，升提陷下之中氣，臨床常用量為6 g，共奏益氣健脾行血之力。

2.3 養肝調情以解郁祛瘀 近年來，SSc患者神經系統受累備受關注。在345例SSc患者精神狀態研究中發現，焦慮抑郁在SSc患者中發生率明顯高于其他自身免疫性疾病［15］。本病患者常年焦慮抑郁易出現肝郁脾虛。肝主疏泄，調暢氣血津液運行輸布。肝氣郁結，瘀血加重。肝氣犯脾，脾失健運，精氣化生無源，五臟俱虛，惡性循環，疾病遷延難愈甚則加重；治療當從“肝”入手以疏肝解郁，養血健脾。《素問·六節藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣……凡十一藏取決于膽也。”肝失疏泄則百病生，諸病治療勿忘疏肝。《醫貫·郁病論》曰：“予一方治其木郁，而諸郁皆因其愈，一方曰何？逍遙散是也。”

劉英教授以此為鑒，臨床運用柴胡疏肝解郁使肝氣得以調達；芍藥性酸苦，柔肝緩急；當歸養血活血。三藥同用，補肝體助肝用。配伍百合、玫瑰花調暢情志。《神農本草經》中記載百合性甘味寒，歸心、肺經，具有養陰清肺、清心安神之效。現代藥理學研究發現，百合具有豐富的藥理活性，對抑郁焦慮有顯著療效［16］。肝郁得疏，脾弱得復，情志暢達，則一身氣機順暢利于疾病的轉歸。

2.4 調和營衛以和營祛瘀 痹證多因外邪侵襲，擾亂營衛之氣致使衛郁營滯。《素問·痹論篇》云：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。”劉英教授在治療上常佐用風藥以調和營衛助氣血運行。風藥具有祛風除濕、活血化瘀、調和營衛之功。《圣濟總錄·皮痹》云：“治皮痹肌肉不仁，心胸氣促，項背硬強，天麻散方。”其組成為天麻、防風、麻黃、細辛等，體現出運用風藥治療SSc的理論依據。

劉英教授善用風藥麻黃調暢營衛之氣。部分醫家認為，麻黃為發汗峻劑，易傷津耗液損其正氣，應當禁用。其實不然，劉英教授反其道而行之。《神農本草經百種錄》言：麻黃，輕揚上達，無氣無味，乃氣味之最清者，能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，具有通清竅、通營衛、通三焦、通陽氣、通瘀痹、消癥瘕、通氣機之功用［17］。劉英教授運用麻黃開腠里使邪從表出，通營衛使氣血津液運行全身，通陽氣助余藥發揮藥性直達病所。但臨床使用需謹慎，忌大量使用，常用3～6 g。SSc患者正氣不足，以防發汗太過耗傷正氣，配酸甘之五味子收斂固澀。兩者相伍，散收相合而不削麻黃功用，臨床以3 g為宜。

2.5 靈活運用黃芪、積雪草 金代李杲所著《內外傷辨惑論》中“當歸補血湯”重用黃芪以補肺脾之氣，以此作為生血之源，為補氣生血之代表方。劉英教授治療SSc高度重視黃芪的使用。黃芪性微溫味甘，具有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養血、行滯通痹之功，居補氣藥首位，常與四君子湯同用以補氣健脾，助氣血化生，運化水濕。黃芪在本病中的作用不僅局限于補氣生血這一方面，而且在軟化皮膚方面效果甚佳。李存亮［18］認為，黃芪能增強細胞代謝，提高人體免疫力。針對硬皮病皮膚纖維化所擬定的“軟皮湯”，亦重視黃芪的使用［19］。《長沙藥解》云：黃芪“善達皮腠，專通肌表”。用藥劑量是否得當，直接影響藥效發揮。歷代醫家對于黃芪的使用常超過藥典規定劑量［20］。劉英教授對于黃芪用量的掌控具有獨到之處。對于皮膚硬化不明顯或皮膚腫脹者可用20 ～30 g；皮膚硬化較重，不能提捏可加至40 g；但對于皮膚細紋消失，毛發脫落，皮下組織鈣化較嚴重的患者，劉英教授根據患者身體情況逐漸加大黃芪的使用劑量，臨床最大可用至120 g，效果顯著。劉英教授認為，自身免疫性疾病具有炎癥反應，表現為紅細胞沉降率（ESR）加快，C反應蛋白升高。炎癥即為“熱毒”，應適當配伍清熱解毒類藥物。積雪草具有清熱利濕、解毒消腫的作用，常配伍30～40 g，順應張鳴鶴清熱解毒法治療風濕病的思維理論［21］。現代藥理研究發現，積雪草提取物積雪草苷具有抗纖維化、抗炎、抑制瘢痕增生、修復皮膚損傷的作用，除此之外具有一定抗抑郁作用［22］，用于治療SSc可謂一舉多得。劉英教授常將黃芪、積雪草合用，以此減輕皮膚癥狀，提高患者生活質量。

3 臨證加減

SSc病情復雜，患者臨床表現各異，劉英教授在治療中將活血化瘀貫穿始終，她將疾病分為水腫期、硬化期、萎縮期。并在中醫辨證論治基礎上，根據各期特點及其兼證靈活加減相應藥物。

初期皮膚紅腫，觸之發熱。熱毒較盛者，加貫眾、土茯苓、蒲公英、金銀花、板藍根、白花蛇舌草等清熱解毒利濕。皮膚水腫無痛有緊繃感者，加車前子、豬苓利水滲濕。皮膚潰破疼痛明顯者，加乳香、沒藥活血止痛、消腫生肌。硬化期以血瘀為主，治療以益氣活血為要。后期兼有氣陰兩虛者，加太子參、黨參、麥冬等滋陰益氣。SSc日久不愈易累及肺臟出現肺間質病變，臨床癥狀以咳嗽、胸悶、氣急為主要表現，劉英教授常使用桔梗、瓜蔞、炒苦杏仁宣發肺氣“提壺揭蓋”；若兼有痰濕者，可加芥子、貝母、僵蠶、半夏、郁金、天花粉；伴有關節疼痛者，加藤類藥如忍冬藤、紅藤、大血藤以通利關節。

4 病案舉例

患者，女，45歲，2022年6月29日初診。以自覺雙臂及面部皮膚緊繃感，雙手遇冷刺激后變色并伴有刺痛加重3個月余為主訴。患者4年前因雨天道路積水步行回家，3 d后自感渾身發冷繼而出現指端腫脹疼痛，呈臘腸樣，面部皮膚出現無痛性非凹陷型水腫，在當地醫院就診，確診為SSc。口服羥氯喹0.2 g，每日2次；甲潑尼龍8 mg，每日1次，癥狀稍有緩解。近3個月加重，至今未進一步治療。刻下見：雙手指端皮膚蒼白疼痛，遇冷或情緒刺激后加重，雙臂及面部皮膚硬化嚴重，毛發脫落，皮膚甲錯，不能提捏并伴有緊繃感，呈“面具臉”，自覺吞咽困難，精神狀態較差，急躁易怒，無咳嗽，無口干，眼干，頸部僵硬不適，全身無關節疼痛，無口腔潰瘍，無皮疹，時有惡寒，平日乏力，活動后加重，納眠可，二便調，舌紫暗，苔薄白，脈沉弦細。輔助檢查：ESR 53 mm·h-1，ANA譜Scl-70（++）、抗核抗體1∶1000（+），血常規、血生化、抗環瓜氨酸肽抗體、補體C3、補體C4均為陰性。西醫診斷：系統性硬化癥。中醫診斷：皮痹，肝郁氣滯血瘀證。治法：益氣活血，疏肝解郁。方藥：雞血藤30 g、桃仁15 g、紅花15 g、當歸12 g、炙甘草6 g、茯苓15 g、人參6 g、白術12 g、升麻6 g、柴胡15 g、炒白芍15 g、川芎12 g、黃芪50 g、積雪草30 g、麻黃3 g、羌活9 g。

14劑，水煎服，每日1劑，早、晚2次溫服。西藥予甲潑尼龍4 mg，每日1次，口服；嗎替麥考酚酯0.25 mg，每日1次，口服。

2022年7月14日二診，患者自訴雷諾現象較前減輕，雙臂皮膚緩解，但面部皮膚仍有緊繃感，且皮膚甲錯，吞咽困難稍減輕，服藥期間情緒穩定，自感乏力減輕，可進行簡單日常活動，惡寒好轉，舌暗，苔薄白，脈沉細。予初診方去桃仁、紅花，加三棱12 g、莪術12 g、蜈蚣1條。西藥繼服。

2022年8月15日三診，患者皮膚癥狀均較前改善，緊繃感消失，可適度提捏，吞咽困難好轉，其他諸癥均好轉，舌暗，苔薄白，脈緩。復查血常規、血生化均為陰性，ESR 26 mm·h-1。上方去蜈蚣，黃芪減至30 g，三棱、莪術減至9 g。西藥停嗎替麥考酚酯，甲潑尼龍4 mg、2 mg交替服用。

2022年11月20日四診，查血常規、血生化均無異常，ESR19 mm·h-1，病情穩定，皮膚硬化好轉，雷諾現象好轉，患者自述可正常生活。此后中藥在三診方基礎上加減后繼服。停甲潑尼龍。

按語：本例患者4年前有受涼史，正氣過度虧耗，風寒濕外邪入里，阻滯經絡，瘀血漸成。早期出現手指腫脹，面部皮膚非凹陷性水腫。單純西藥難治其本，致使瘀血漸成，正氣難以抗邪，疾病加重。初診時根據刻下癥狀結合輔助檢查，西醫診斷為SSc，中醫診斷為皮痹。根據患者肌膚甲錯，急躁易怒，乏力且活動后加重，舌紫暗，脈沉弦細，辨證為肝郁氣虛血瘀證。劉英教授組方上以活血化瘀為核心，方中配伍雞血藤、桃仁、紅花，三藥活血化瘀而不傷正，使瘀血除，經絡通，氣血津液暢行全身，肌膚得以充養；柴胡疏肝解郁；白芍養血斂陰，當歸補血活血，兩者配伍養血活血之力更著；加活血行氣之川芎，補血而不滯血，茯苓健脾寧心；陳皮理氣健運。共奏疏肝解郁、養血健脾之功以解郁祛瘀。加人參、白術益氣健脾，扶正固本取四君子湯之義扶正祛瘀。再入黃芪50 g補氣生血，改善皮膚狀態；與清熱利濕、解毒消腫之積雪草相配，共奏軟化皮膚之力，為劉英教授治療皮膚硬化常用藥對。配伍風藥麻黃解表宣肺，調和營衛，使邪從表走，肺氣得宣，營衛調和，氣血運行順暢。二診時諸癥雖有明顯好轉，但瘀象仍然較重，可見常規活血化瘀藥力量不足。將桃仁、紅花易為三棱、莪術以破血逐瘀，加蜈蚣1條，增強其走竄之性，動靜結合，加大化瘀力度。三診時患者癥狀明顯好轉。

5 結 語

隨著臨床上SSc患者逐漸增多，單純西藥治療效果差且不良反應大，中醫藥治療確有療效。劉英教授在活血化瘀的基礎上，兼顧健脾益氣、養肝調情、調和營衛3個方面助化瘀血，堅持活血化瘀貫穿疾病治療始終。在中醫辨證論治，四診合參的基礎上，針對不同兼證合理配伍藥物。堅持一人一套治療方案，將中醫優勢最大化。希望運用中醫思維體系為本病治療提供新的思路。

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收稿日期：2023-11-01；修回日期：2023-12-13