美國家庭健康預付費系統的經驗及對我國的啟示

胡玉紅 郭麗君 彭向東 孫煒 鮑勇

【摘要】 基于文獻分析法，系統總結美國家庭健康預付費系統（HHPPS）發展歷程、分組情況和支付模式。HHPPS從建立之初至今已經發展了三個版本，分組結果更加精細化、科學化，從最初的80個家庭健康資源組增長到432個家庭健康資源組。這種方法可以有效控費，但需要大量的家庭保健數據，需要科學完備的費用結算系統和病案管理系統，在我國現階段推廣實施還存在一定的困難。我國應該借鑒HHPPS，建立一個統一標準化的評估系統，開發和完善居家醫療服務信息收集系統，多方面推動發展居家醫療服務，最終建立一個科學有效的付費模式，讓居家醫療服務可持續地發展下去。

【關鍵詞】 預付費衛生計劃；家庭保健護理；家庭健康預付費系統；居家醫療服務；支付模式；美國

【中圖分類號】 R 197.322 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0725

The Experience of the Home Health Prospective Payment System in the United States and Its Enlightenment for China

HU Yuhong1，2，GUO Lijun1，2*，PENG Xiangdong1*，SUN Wei3，4，5，BAO Yong3，4，5

1. School of Nursing and Health Management，Shanghai University of Medicine & Health Sciences，Shanghai 201318，China

2.Graduate School，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

3.Health Communication Development Center，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

4.China Institute for Urban Governance，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

5.Institute of Industry Research，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

*Corresponding authors：GUO Lijun，Professor；E-mail：guolj_16@sumhs.edu.cn

PENG Xiangdong，Lecturer；E-mail：pengxd@sumhs.edu.cn

【Abstract】 Based on literature analysis，the paper systematically summarizes the development history，grouping and payment mode of the Home Health Prospective Payment System（HHPPS） in the United States. The HHPPS has developed three versions since its establishment，and the grouping results are more refined and scientific，from the initial 80 home health resource groups to 432 home health resource groups. This method can effectively control expenses，but it requires a large amount of home health care data，scientific and complete expense settlement system and medical record management system. There are still some difficulties in the promotion and implementation in our country at this stage. Our country should learn from the HHPPS of the American，establish a unified and standardized evaluation system，develop and improve the home medical service information collection system，promote the development of home care services in various aspects，and finally realize the establishment of a scientific and effective payment model，so as to enable the sustainable development of home care service.

【Key words】 Prepaid health plans；Home health nursing；Home health prospective payment system；Home care services；Payment mode；United States

國家統計局發布的第七次全國人口普查數據顯示，我國人口老齡化進一步加深［1］。盡管老年人口壽命延長，但一些健康指標（如日常生活自理能力、軀體功能和認知功能）的整體水平可能在變差，這給老齡健康保障體系、社會服務與家庭支持帶來嚴峻挑戰［2］。“健康老齡化”是各國應對老齡化問題的科學選擇，通過提高老年人健康狀況，延長老年人自理期，降低老年人失能和失智的風險，有利于提高老年人生活質量、減輕政府財政負擔，節約社會資源［3］。為了實行健康老齡化政策，我國發布了多項政策支持健康老齡事業的發展，其中就包含加強老年居家醫療服務，旨在健全居家社區機構相協調、醫養康養相結合的健康支撐體系。居家醫療服務是指醫療機構按照有關要求為特定人群，重點是老年患者提供診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等上門醫療服務［4］。美國的家庭健康保健主要是為某些無法獲取社區醫療必要服務或者無法住院的患者提供居家環境下的醫療護理服務［5］，其服務內容包括護理服務、家庭保健輔助服務、物理療法、言語病理性服務、作業療法、醫療社會服務［6］。家庭保健服務的資金主要來源于醫療保險、醫療補助、健康保險有長期護理保險、私人健康保險、人壽保險、年金等，其具體的支付情況由其繳納的保險來定［7］。美國家庭健康預付費是專門為家庭健康機構提供家庭醫療保健服務設計的付費模式。我國居家醫療服務制度尚不完善，尤其是支付方式，我國目前尚未建立科學有效的居家醫療服務預付費制度。而支付方式是保障參保人員權益和控制醫療費用的重要手段［8］，因此本文旨在對美國家庭健康預付費系統（Home Health Prospective Payment System，HHPPS）的發展歷史、分組流程、支付方式進行介紹，并討論HHPPS可借鑒的地方，為建立適合我國國情的、高效的居家醫療服務支付保障機制提供參考。

1 文獻來源及檢索策略

本文采用中文檢索詞“家庭健康預付費系統”“家庭健康患者驅動分組”，英文檢索詞“home health prospective payment system、home health patient-driven groupings model”在谷歌學術、PubMed、美國醫療保險和醫療補助服務中心及HHPPS網站進行文件搜索，檢索時間設定為建庫到2022年10月。納入標準：與HHPPS相關，可開放獲取；排除標準：與付費無關的療效性文獻及無法開放獲得的文獻，如果出現歷年更新的政策文件，以2022年的細則為標準。本文文獻多數為美國HHPPS網站使用文獻，因此文獻質量可靠、準確。最終納入文獻29篇。

2 HHPPS概述

美國HHPPS起初是為了控制費用快速增長，而后是為了更好地、科學合理地體現醫療服務費用價值，不斷進行優化改進。美國家庭健康保健服務主要側重于幫助患者改善功能狀態和康復，與急性期醫療不同，其需要較長時間，該系統能有效減少醫療費用及再入院率［9-11］。

很多學者也對該模式進行了探討，發現目前各國的居家醫療服務系統支付方式都采用病例模型分組的模式，預測因子包含日常功能、身體功能等指標，在測算中與其他居家醫療模式相比，美國的家庭健康資源組（home health resource group，HHRGs）預測能力最高［12］。

2.1 美國HHPPS的由來

美國的家庭健康保健發展經歷了一個坎坷的過程，起初家庭健康保健的建立是以慈善為目的，保險公司發現這種服務有利可圖，因為這種服務可以延長壽命，同時可以收取保險費用進而減少死亡撫恤金的支付。20世紀20年代，由于傳染病的減少及慢性疾病的增多，這種情況發生變化，保險公司發現提供更多的護理不能改善結果，無利可圖，從而試圖限制就診次數最終達到徹底取消家庭健康保健服務的目的。第二次世界大戰以后，慢性疾病大量增加，讓醫療機構不堪重負，開始考慮將家庭保健服務作為替代方案［13］。1980年后，美國出臺多項政策，大力扶持家庭健康保健服務，家庭健康服務開始大量擴張和發展。由于家庭健康服務的大量使用及可能存在的濫用情況，使得家庭健康服務的總體支出迅速上升。為了有效遏制費用的上漲，1997年的家庭健康機構（home health agencies，HHAs）實施了臨時支付機制（the interim payment system，IPS），1999年綜合和緊急補充撥款法案（the Omnibus Consolidated and Emergency Supplemental Appropriations Act，OCRSSA）修訂的1997年平衡預算法案（Balanced Budget Act of 1997，BBA）提出家庭醫療保健服務開發和實施預付費系統（prospective payment system，PPS），直到2000年10月1日HHPPS完全取代IPS［10］。

2.2 美國HHPPS的實施模式

從2000年HHAs根據HHPPS實行，采用固定價格付款制度取代按項目付費，在HHPPS下的支付單位為60 d護理期的基本費用，包括所有承保的家庭健康服務，并根據患者所在地區的工資水平及所在的家庭健康資源組進行調整，進行打包捆綁支付［10］。家庭健康服務主要包括護理服務、家庭健康輔助服務、物理治療、作業治療、言語病理治療、醫務社會工作，以及醫療用品［9］。其中常規的醫療用品費用納入60 d基本費率中，一些非常規醫療用品需要自己支付，稱為非常規供應費用（non-routine supply payments，NRS）。HHRGs的分組也在不斷測算調整，剛開始實行HHPPS時，根據患者臨床嚴重程度、功能損傷程度及服務利用程度這3個維度分為80個家庭健康資源組。臨床嚴重程度是基于患者的臨床診斷分數進行分級，功能損傷程度是基于患者進行日常生活活動能力分數進行分級，服務利用則是患者是否接受了10次或者更多次的上門服務及患者最近是否從綜合醫院、康復醫院及長期照護機構出院進行分級［14］。到2008年，在繼續使用臨床嚴重程度及功能損傷程度（將每個維度級別數量減少到3個）的基礎上，增加了一系列相近情況，為第三級或更高級的患者增加了單獨的分組，同時建立了多次上門服務閾值，達到153個家庭健康分組［12］。2018年兩黨預算法案提出新的家庭健康預付費支付模式，即患者分組驅動模型（the patient-driven groupings model，PDGM），其更多依賴于臨床特征及患者其他信息，同時取消了上門服務閾值分類，達到432個家庭健康分組。2020年起開始正式采用PDGM進行病例組合分組，見表1。

2.3 美國HHPPS的PDGM分組流程

2.3.1 PDGM分組邏輯：PDGM主要根據臨床維度、功能維度以及服務維度進行分組。臨床維度主要包括患者的臨床診斷及合并癥情況，功能維度是指患者的功能損害程度，服務維度主要包括患者的來源及護理時間。在開出家庭健康服務計劃后，家庭健康機構根據結果和評估信息集（the outcome and assessment information set，OASIS）和醫療保險索賠信息集內的結果來獲取患者具體信息，以此將患者分到相應的432個HHRGs組中的一組，并確定各家庭服務項目的需求。

OASIS是一項綜合評估，旨在收集與家庭護理接受者的人口統計信息、臨床狀態、功能狀態和服務需求等近100個項目的信息［15］，PDGM從OASIS獲取的信息為功能損害程度（低、中、高）。從醫療保險索賠信息中主要獲得：患者來源（社區或機構）、護理時間（早或晚）、基于報告主要診斷的12個臨床分組［肌肉骨骼康復、神經/卒中康復、傷口-術后傷口護理和皮膚/非皮膚護理、行為健康、綜合護理干預、藥物管理及教學評估（medication management，teaching，and assessment，MMTA）-術后護理、MMTA-心臟和循環系統、MMTA-內分泌、MMTA-胃腸道和泌尿生殖系統、MMTA-傳染病及腫瘤和造血系統、MMTA-呼吸、MMTA-其他］、基于報告次要診斷的合并癥分組（無、低、高），見圖1。

2.3.2 PDGM分組情況：服務維度中，患者來源于社區和機構，主要取決于在進行家庭健康服務前14 d是否入住醫療保健機構，醫療保健機構包括急性期醫療機構及急性后期醫療機構，急性后期醫療機構包括長期照護機構、住院康復機構、護理院、精神病院；社區則指在使用家庭健康服務前14 d內未入住急性及急性后期醫療機構。目前HHPPS的支付單位為30 d護理周期的全部費用，而護理時間的早晚也是根據30 d護理期周期為單位，使用家庭健康保健服務的第一個30 d護理周期為早，第1個30 d護理周期結束之后，選擇繼續使用家庭健康服務的，其后面的30 d護理周期則稱為晚；當結束家庭健康服務使用后，至少需要60 d的間隔期（即每60 d需要重新認定資格，并審查家庭服務計劃），才能再次申請家庭健康服務。間隔期后再開啟的第1個30 d護理期為早，此后與上述情況一致。

臨床維度中，臨床診斷采用的是國際疾病分類（ICD）-10的疾病診斷編碼，然后根據疾病診斷類型劃分到12個臨床分組，不同的臨床分組資源利用不同。每個臨床分組都會根據其疾病特點，提供不同的家庭健康服務，以肌肉骨骼康復、神經/卒中康復兩個臨床分組為例，主要進行的家庭健康服務是針對肌肉骨骼、神經疾病或卒中治療，包括物理治療、作業治療和言語治療［16］。

合并癥通常與較差的健康結局，較復雜的醫療需求、管理以及較高的護理費用相關［17］。因此PDGM中的合并癥是根據患者的次要診斷結果進行劃分，如果沒有次要診斷，或沒有符合低或高合并癥調整的情況，為無合并癥；如果次要診斷有一項與資源利用相關的合并癥，即符合低共病組的，為低合并癥調整；如果次要診斷有兩項及兩項以上與資源利用相關的合并癥，即符合高共病交互組，則為高合并癥調整，美國醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）對合并癥分組有詳細的說明及規定，低共病組有20種（掃描二維碼詳見附表1），高共病交互組有87種（掃描二維碼詳見附表2）。

功能損害維度中，首先是根據患者8個項目的得分情況進行調整，每個臨床分組制定不同范圍的功能損害分數，來確定其功能損害程度級別，一般來說功能損害級別越高，資源利用越高［17］。這8個項目為住院的風險、修飾、上身穿脫、下身穿脫、洗澡、如廁、轉移、行走［16］，具體的評分標準，詳見表2。

2.4 美國家庭健康預付費支付方式

2.4.1 美國HHPPS基本思路：一般情況下，HHPPS下的支付單位是全國標準化的30 d支付費用，根據病例組合和地區工資差異進行調整，標準化的30 d支付費用是指在合理費用基礎上支付的包括所有覆蓋的家庭健康服務以及醫療用品。一般情況下，醫療保險公司是按30 d的標準化費用進行支付。但如果30 d內上門服務次數低于其低使用率付款調整（物理治療）（lower utilization payment adjustment，LUPA）閾值，則就診時按提供服務的學科的每次標準就診金額按次支付［14］。家庭健康服務包括6個學科：專業護理、家庭健康助理、物理治療、作業治療、言語語言病理學和醫療社會服務［17］。

PDGM中每個病例組合都有其各自的閾值，根據其是否低于或超過該閾值來確定是按照每次標準就診金額支付，還是按照30 d標準化支付費用支付。

如果患者從一個家庭健康機構轉移到另一個機構，或者是在最初的30 d護理期間從某一機構出院并重新從同一機構入院，這時候的付款是根據30 d期間以出院或者轉移到重新入院的長度按比例分配，稱為部分付款調整［16］。如果30 d期間的付款，超過每個案例組合的估算閾值金額，則稱為異常支付，超過估算閾值金額的稱為離群付款。離群費用將根據每個護理期報告的學科的每次標準就診金額以及報告的就診次數來估算。每年的家庭健康服務的國家異常支付總額將不超過HHPPS下估算支付總額的2.5%，具體的支付和調整情況詳見圖2。

2.4.2 家庭健康預付費用計算：30 d標準化費用的計算，首先根據去年的30 d標準化費用進行預算后，得到本年度30 d國家標化費用，然后根據具體的病例組合和地區工資差異進行計算。為了確保病例組合權重和工資指數修訂的科學化，兩者均以預算中性系數的方式實施測算，并用于下1年的30 d標準支付費用的計算中。通常情況下，病例混合權重預算中性系數和工資指數預算中性系數是使用最新的、完整的家庭健康索賠數據計算的［18］。此外，2016年HHPPS引入了一個新的系數，即家庭健康系統付款更新率，此系數是根據HHAs機構上交的質量數據來測算家庭健康市場的成本情況，當機構未提交質量數據時，該系數將減少2個百分點［18］。以2022年的30 d國家標準化費用為例，2022年30 d國家標準化費用=2021年30 d標化費用×病例混合權重重新校準中性因子×工資指數預測中性系數×2021年付款更新，如表3所示。

得到本年度30 d標化費用后，將其乘以患者適用的病例組合權重，再將病例組合調整后的金額分為勞動力部分（占比76.1%）和非勞動力部分（占比23.9%），然后根據地區，將勞動部分乘以該地區工資指數，將工資調整部分與非勞動部分相加，再加上NRS費用，得到病例組合和工資調整后30 d護理期的支付費用［18］，見圖3。

3 對我國的啟示

3.1 建立標準化評估量表

美國建立了統一的評估系統，并將其納入信息采集系統中。而目前國內雖然針對老年人的醫療護理需求制定了統一的老年照護評估量表［19］，但居家醫療服務內容除了涵蓋護理服務外，還有康復治療、中醫服務、診療服務等，且該評估量表主要用于患者的首診評估，并未將其納入支付費用的考核中，該評估量表可能不能完全滿足居家醫療服務的全部需求。目前我國還尚未建立統一標準化的針對居家醫療服務的評估量表，所以為了應對老齡化的到來，健全居家醫療服務體系，還需針對居家醫療制定更加合理完善的首診評估量表。美國的家庭健康醫療費用分組中，除了將疾病診斷納入分組依據外，還將其評估分數納入分組依據。而居家醫療服務中的康復治療服務，其功能與康復治療費用密切相關［20］。此外，美國學者研究證實物理治療次數、言語治療次數、護理次數以及家庭健康持續時間與患者再入院密切相關，而康復治療的類型與評估密不可分［21］。胡琳琳等［22］在對康復病種進行研究探討時，也提出用合適的評估量表評估并采集患者功能數據是康復類支付方式改革的核心技術環節。因此應考慮將功能分數納入預付制分組考核中，同時根據居家醫療服務的特點提供的相關服務以及適合居家醫療服務的疾病特點，參考美國預付費的評估系統，建立適合我國居家醫療服務的標準化評估量表。

3.2 開發和完善居家醫療服務信息收集系統

美國預付費分組及計算時，采用的數據資料源于醫療保險索賠數據集及OASIS。國內的住院醫療付費在實施推廣DRG、DIP時，也對病案首頁及醫保付費信息進行收集，但主要局限于住院醫療服務，而在居家醫療服務中，這些關鍵數據還缺乏［23］。如美國家庭健康預付費制度中收集的上門服務次數，評估分數等均未納入信息采集。居家醫療服務想要進行規范化管理和精細化計費，又必須依賴于標準、規范的信息收集系統。HHPPS中就根據結構和評估信息集以及醫療索賠信息集中收集的相關信息進行醫保支付價格科學測算。我國包括長期護理保險、上門巡診及家庭病床在內的居家醫療服務，都沒有建立統一規范信息資源庫，這對未來的居家醫療服務醫保支付精細化管理十分不利。只有獲得大量的患者疾病評估數據及費用數據并進行分析測算，才能制定科學、準確、穩定的分類組合和適宜的費用標準［24］。因此建立標準、規范、統一信息集和評估量表，再結合大量的費用數據，才能制定合理的分組模式及適宜的費用標準，讓居家醫療服務持續發展。

3.3 多方面推動發展居家醫療服務，建立合理付費體系

我國雖然開展了上門巡診、家庭病床服務及長護險來進行居家醫療服務，但基層衛生機構上門巡診、家庭病床服務及長期護理保險服務的內容及數量有限，也較少拓展康復治療等服務［25］。與美國等成熟的居家醫療模式相比，我國的居家醫療才剛剛起步，針對居家醫療，更加規范細致的法律尚不完善，可以借鑒國外居家醫療模式，從政策、資金、人才多方面角度，加大對居家醫療的支持與投入［26］。患者再入院與物理治療與先制定好居家醫療的機構準入規范，患者收治規范，質量監控，數據收集，適當的激勵政策等多方面規范政策，完善居家醫療體系，提高居家醫療服務使用率。現階段居家醫療服務沒有足夠的實踐的經驗數據支撐，故在居家醫療開展的起步階段，就應該制定科學規范信息收集系統，培養疾病編碼的相關人才，為下一步居家付費模式測算提供準備基礎。目前國內開展的居家醫療服務，大部分還是采取按項目付費的形式，居家失能老年人的長期照料負擔和醫療負擔較重，按服務項目付費方式未充分考慮提供居家醫療服務的醫務人員勞動價值，收費偏低、定價不合理［27-28］，不能達到可持續的目的。應該建立一個可持續的以價值取向為基礎的居家醫療付費模式。

3.4 借鑒HHPPS，探索居家醫療支付

家庭保健是照顧老年人的一個重要方面，老年人更傾向于居家養老，隨著我國老齡化程度的不斷加深，居家醫療的需求也在不斷擴大。美國HHPPS是目前預測最為準確的居家醫療支付方式，其從開始執行至今已有二十多年，已經過多輪的系統優化［12］。此外，美國提供家庭健康保健機構包含營利性和非營利性機構，但其支付方式也均為預付費系統，其支付保險也多以美國聯邦政府提供的Medicare和Medicaid兩種為主［6，29］，我國現階段已進入深度老齡化，在居家醫療服務體系上，存在著多元辦醫的形式，且長期護理保險也在進一步發展，而僅靠國家醫保資金遠不能支撐系統完善的居家服務體系，因此該模式對于我國居家醫療支付模式具有一定的參考價值。

4 小結

為了有效控制醫療費用的過快增長，美國大力扶持家庭健康保健服務，并開發了家庭健康機構HHPPS，2018年又提出了按照PDGM的新的家庭健康預付費支付模式，2020年起開始正式采用PDGM進行病例組合分組。我國應該借鑒美國HHPPS的資源分組模型及收費模式計算，然而，我國居家醫療服務還處于起步階段，各方面并不完善。現階段，尚不能在美國HHPPS的基礎上建立適合我國的居家醫療付費體系。因此，應該先建立居家醫療各方面規范，采用多種激勵政策，推動居家醫療服務的發展，在此基礎上，建立科學規范的評估系統，信息采集系統，培養疾病編碼人才，為后續到來的居家醫療井噴式發展建立一個科學有效的付費模式，讓居家醫療科學可持續地發展下去。

作者貢獻：胡玉紅、郭麗君負責文章的構思與設計、研究資料的收集與整理、論文撰寫；彭向東、孫煒負責表格的編輯、整理；郭麗君、鮑勇負責論文修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：崔莎）

*通信作者：郭麗君，教授；E-mail：guolj_16@sumhs.edu.cn 彭向東，講師；E-mail：pengxd@sumhs.edu.cn

基金項目：國家重點研發計劃（2020YFC2006400）；上海健康醫學院護理與健康管理學院學科團隊建設項目（22HGXKTD001）

引用本文：胡玉紅，郭麗君，彭向東，等.美國家庭健康預付費系統的經驗及對我國的啟示［J］. 中國全科醫學，2024，27（25）：3083-3090. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0725.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.