醫務社會工作跨專業合作中的角色共識與角色實踐

摘 要：隨著醫務社會工作的發展，醫護人員、患者和家屬已經對其形成了具有一定共性的角色期待，跨專業合作因此成為可能。然而，醫務社會工作在跨學科團隊中面臨的核心問題仍然是角色共識不足，角色實踐與角色期待差距明顯，難以深度融入醫療體系。文章通過2023年在上海、湖北和廣東三地開展問卷調查和對某市6家醫院醫務社會工作部2022年的年終總結報告進行分析發現，推動醫務社會工作跨專業合作發展需要同時克服外生性障礙和內生性缺陷，醫務社會工作自身的專業發展是跨專業合作的核心基礎，而突破瓶頸的內生性路徑在于制度化知識的生產和臨床技術的自主性發展。

關鍵詞：醫務社會工作；跨專業合作；角色共識；角色實踐

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：2096–7640（2024）02-0032-11

一、問題提出

近年來，醫務社會工作發展迅速，從政策到實務都有較大的推進，各地也出現了適應當地經濟社會情況的不同的醫務社會工作發展模式。然而，在專業性極強的醫療系統中，社會工作的專業知識常常無法得到充分理解和接受，在跨專業合作中，醫務社會工作的角色定位仍然缺乏清晰度和可見性，導致其始終難以深度融入醫療服務體系，處于邊緣化境況，服務的有效性與穩定性不足。國內有關醫務社會工作角色共識的聚焦性研究較為缺乏，而社會工作者急需和醫護人員建立統一和明確的角色共識，確立醫務社會工作在跨專業合作中的專業自主性和角色邊界。

如何正確理解醫務社會工作在跨專業合作中的角色共識和角色實踐，或許需要回到概念化主題，通過對醫務社會工作概念的梳理，從其概念內涵的確立和延伸來看待其在專業合作中的角色發展。1934年，美國醫務社會工作者協會發表了一份報告，將醫務社會工作定義為社會個案工作的一種具體形式，重點關注疾病與社會適應不良之間的關系，即“社會工作者的重要職能本質上是關注因醫療直接引起的社會問題”[1]。20世紀40年代，社會心理評估和干預越來越多地被醫務社會工作用于醫療診斷和出院計劃，醫務社會工作的服務被定義為“用于消除那些妨礙成功治療的障礙，無論是在患者的周圍環境中還是在心理態度上，以幫助患者更好地康復”[2]。20世紀70年代后，成本控制對醫療服務體系產生了深遠影響。患者被期待在病情加重時才入院，并盡可能縮短其住院時間。因此，醫務社會工作的服務范圍開始從醫院向外拓展，“醫務社會工作面臨數量更多且病情更重的患者，這些患者對居家照護或養老院護理的需求在增長”[3]。20世紀90年代，隨著病人在患有癌癥等絕癥或處于慢性病狀態下的生存期延長，對疾病預防和健康管理的需求受到關注。在這一背景下，醫務社會工作被賦予了新的角色——疾病管理者。[4]可以看出，歷經百年發展，醫務社會工作的概念內涵雖不斷變化，但始終強調從心理和社會的視角看待疾病及其治療過程，著力解決引發疾病和因疾病導致的心理和社會問題。

基于對醫務社會工作概念化主題的理解，其專業發展的方向是明確的，即在醫療場域內，醫務社會工作者（以下簡稱“醫務社工”）作為參與者，與醫療團隊進行跨專業合作，共同解決疾病、引發疾病和疾病導致的問題，以實現患者最佳的健康結果。近年來，隨著“以健康為中心”理念的推廣，以及患者醫療保健需求的不斷增加，傳統的以醫生專業技術能力為主的醫療模式正快速向現代團隊合作醫療模式轉型。[5]已有研究證實，跨專業合作能夠提高醫療資源使用率，有效應對衛生保健專業人員持續短缺的問題，縮短患者住院時間，降低醫療成本，改善患者預后，提升健康照護水平。[6-8]因此，醫務社工的加入及其與醫療團隊的跨專業合作，促進和延伸了醫學治療的發展。

關于醫務社會工作跨專業合作的研究已涵蓋多個方面，包括團隊專業構成、協作模式[9-11]、合作能力[ 1 2 - 1 3 ]、知識生產[ 1 4 ]、教育培訓[ 6 ]和角色定位[15-16]等。在對跨專業合作阻礙因素的探討中，有學者認為，醫務社會工作在多學科團隊中面臨的主要挑戰是角色定位缺乏清晰度和可見性，導致其生產的知識往往被邊緣化或排除在外。[14，17]

已有研究對醫務社會工作跨專業合作中的角色進行討論，大多聚焦于醫務社會工作的具體角色扮演和功能發揮，如醫務社工主要扮演需求評估者、會談專家、資源鏈接者、溝通協調者、心理輔導者、社會倡導者等。[18-19]這類研究主要基于單一視角（通常是醫務社工的視角），忽視了醫療場域中其他主體的看法和態度對跨專業合作產生的影響。然而，只有當團隊中每個主體都清楚自身的角色定位，并且理解其他主體對自己的角色期待時，才能夠更好地協同合作，達成目標。因此，各主體對醫務社會工作角色期待的共識對于跨專業合作的成功至關重要。

只有少數研究關注了多元主體視角，如Abramson和Mizrahi的研究發現，由于價值觀、權力和專業側重點的差異，醫務社工和醫生對醫務社會工作在醫院里的角色有不同的定義。[20-21]Joseph和Conrad的一項研究也顯示，角色共識對醫務社會工作在醫療護理決策制定中的影響力至關重要。[22]那些認為醫務社會工作的角色被自己和其他健康護理人員清晰了解的社會工作者表現出了更大的影響力。因此，對醫務社會工作的角色認知是否清晰或達成共識，是跨專業合作的關鍵因素。但這些研究大多開展于20世紀末、21世紀初，距今已有20余年。更近的研究則局限于特定的實務領域，如Peterson等關于癌癥患者的臨床試驗研究發現，醫務社工和醫療團隊其他成員對醫務社會工作角色的看法并不一致。[23]相較于國外，國內健康領域更是缺少對這兩類職業的合作經歷進行研究的文獻[24]，尤其是在利用實證數據進行比較研究方面，亟須進一步地探索和檢驗。

此外，角色認知與期待是一個動態變化的過程。一方面，隨著社會經濟變遷和醫務社會工作的專業發展，各主體對醫務社會工作角色期待的范圍和程度可能發生變化。例如，Cowles和Lefcowitz的研究發現，相較于醫務社工自身，醫生和護士對其角色期待的范圍變得更加局限，主要囿于與家庭合作、解決社會環境問題和提供轉診等。[25]另一方面，有研究揭示，醫療團隊成員對于醫務社工自身的認知與期待影響甚深。[23，26-27]在同一工作場域內，行動主體在長期合作接觸的過程中可能會相互影響，導致其認知程度和實質互動都發生改變。然而，已有相關研究大多是橫斷面調查[6，12]，難以清晰呈現變化的規律。因此，對一定時間內醫務社會工作的角色共識、角色實踐進行趨勢研究，有助于更好地把握醫務社會工作跨專業合作的具體發展過程。

基于以上分析，本文擬從多元主體視角出發，采用混合研究方法，分別開展問卷調查和對醫務社會工作部年終總結報告的文本分析，旨在了解醫務社會工作與醫療團隊之間是否形成了跨專業合作的角色共識，并探究在較長時間跨度內，醫務社會工作在跨專業合作中的角色實踐狀況。

二、研究方法

本研究旨在精確描述和準確分析，其過程包括兩個步驟。第一步是通過2023年在上海、湖北和廣東三地開展的問卷調查，探索醫務社工與醫護人員之間跨專業合作的角色共識狀況，并分析醫務社會工作的角色實踐情況。同時，將2023年與2016年的調查數據進行對比，分析7年來醫務社會工作跨專業合作角色共識和角色實踐的發展情況。第二步，通過對某市6家醫院醫務社會工作部2022年底公開發布的年終總結報告進行文本分析，進一步探究在具有基本角色共識的基礎上，醫務社會工作與醫療團隊跨專業合作角色實踐的具體路徑。

（一） 問卷調查

了解社會工作者在醫療體系中角色的最佳方式是引入其他人的看法，尤其是醫護人員、患者及其家屬的看法。2023年，本研究團隊在上海、湖北和廣東三地開展了問卷調查。問卷通過醫務社工專業群以線上問卷星的形式發放，并對醫務社工進行培訓，再通過他們邀請所在醫院的醫護人員和前來求診的患者及其家屬填寫問卷。為了獲取更全面的反饋并體現樣本的代表性，問卷填答范圍覆蓋了醫務社工服務過的科室與未服務過的科室，患者及其家屬群體則包含門診和住院患者及其家屬。調查共回收有效樣本407份，其中醫務社工153份，醫護人員119份，患者及其家屬135份。

在153位醫務社工中，有75.16%的人具有社會工作專業背景；有86.27%的人取得了社會工作者職業資格證書，其中助理社會工作師50名（32.68%），社會工作師78名（50.98%），高級社會工作師4名（2.61%）；有92.81%的人學歷為本科及以上；有超過一半（50.98%）的人從事該職業的時間在3年及以下，有30.07%的人擁有6年及以上服務經驗。在醫護人員中，醫生占20.17%，護士占68.91%，其他醫技人員占10.92%；知道醫務社會工作的人占88.24%，與醫務社工有合作經歷的人占77.14%。在135位患者及其家屬中，有42.96%的人為患者，有57.04%的人為患者家屬。從患者住院時長來看，有42.96%的人為一周以內，有45.93%的人為8天至一個月以內，有11.11%的人為一個月及以上。在未接觸醫務社會工作服務之前，僅有9.63%的患者及其家屬對醫務社會工作有所了解。在接受醫務社會工作服務之后，這一數值上升至47.41%。患者及其家屬接受醫務社會工作服務的主要途徑是社會工作者通知（42.96%）和醫護人員通知（34.81%）。

為了更好地了解醫務社會工作專業化發展的歷程，我們將2023年調查的結果與2016年本研究團隊開展的同類調查的結果進行了對比。2016年的調查在上海、廣東兩地進行，采用的問卷題項和調查形式與2023年相同，但2016年沒有對患者及其家屬進行調查。2016年的調查共回收有效樣本330份，其中醫務社工90份，醫護人員240份。在醫務社工中，有74.44%的人具有社會工作專業背景；有73.34%的人取得了社會工作者職業資格證書，其中助理社會工作師占36.67%，社會工作師占36.67%。在醫護人員中，醫生占35.83%，護士占64.17%；知道醫務社會工作的人占80.00%，與醫務社工有過合作經歷的人占40.42%。

為了測量各主體對醫務社會工作的角色期待，本研究使用了自編的醫務社會工作角色期待量表。該量表根據已有文獻對醫務社會工作角色的描述和總結[7，17，28-30]，結合研究需要，共設計了19個測量題目。填答者需要根據每個題目選擇以下3個答項中的一項：“應提供”、“不清楚”或“不應提供”。其中，“應提供”記為1分，“不清楚”記為2分，“不應提供”記為3分。通過這種方式可以測量醫護人員、患者及其家屬對醫務社會工作的角色期待，以及醫務社工自身的角色期待。對醫務社會工作角色實踐的測量使用同一量表，但答項修改為“已經提供”、“不清楚”和“沒有提供”，分別記為1分、2分和3分。

本研究采用stata17.0軟件對樣本數據進行信效度檢驗。在信度檢驗方面，學界通常使用Cronbach’sα系數，即內部一致性α系數。一般認為，量表的內部一致性α系數達到0.7以上，量表就具有較好的信度。本研究量表信度系數 Cronbach’s α系數為0.852，通過內部一致性檢驗。

在效度方面，本研究借助探索性因子分析對量表的構造效度進行檢驗。首先，通過KMO和Bartlett球形檢驗來判斷量表是否適合進行因子分析。經檢驗，量表的KMO值為0.891，大于0.7，卡方值為3 808.14（plt; 0.001），達到顯著性水平，滿足因子分析的前提條件。其次，采用主成分分析法，對量表的19個題項得分提取因子，旋轉后的成分矩陣為三因子模型，共解釋了 56.13%的變異。最后，結合理論與現有文獻，將因子載荷低于0.50的5個題項剔除（剔除的題項包括：3.給患者家屬提供相關醫療、照護知識；7.給醫生、護士提供心理輔導；8.提供臨終關懷服務；9.協調醫患沖突，解決醫療糾紛；19.提供病人社區資源的信息），檢驗后得到最終量表（Cronbach’sα系數為0.829）。最終量表一共包含14個測量題項，可劃分為溝通支持、輔助決策和倡導發展3個維度（見表1）。

數據分析首先采用獨立樣本t檢驗，檢驗不同主體（醫務社工、醫護人員、病患及家屬）對醫務社會工作角色期待的一致性。其次分別采用配對樣本t檢驗分析同一主體（醫務社工）、獨立樣本t檢驗分析不同主體在角色期待和角色實踐方面是否存在顯著差異。此外，對2016年與2023年的數據進行獨立樣本t檢驗，考察7年來不同主體對醫務社會工作的角色期待，以及醫務社會工作角色實踐發生的變化。

（二） 文本分析

在問卷調查分析的基礎上，本研究收集了某市6家醫院醫務社會工作部2022年底公開發布的年終總結報告文本。這些報告來自3家專科醫院和3家綜合性醫院，具體情況如表2所示。我們將報告中的內容分成日常工作、跨專業合作具體工作和跨專業合作的支持性要素3個部分進行文本分析，考察醫務社會工作跨專業合作的具體實踐，并從專業發展的角度探索支持其角色實踐的核心要素。

三、研究發現

當個體被賦予某一專業角色時，其不僅在行為方式上可能出現變化，在態度和價值觀上也可能發生深層次的改變。每個角色都與其期望的行為和自身能力密不可分，同時也與其他人的期望有關。當跨專業合作形成時，各方角色期待的共識越一致，合作的可能性越大，每個主體也越可能按照這一期待去演繹角色，從而實現更好的合作效果。

（一） 跨專業合作中的角色共識與角色實踐

1. 角色期待確定存在

表3展示了各主體對醫務社會工作角色期待的均值，采用單一樣本t檢驗比較其均值是否顯著區別于2分（2分表示對醫務社會工作的角色期待不清楚）。結果顯示，無論是醫護人員還是患者及其家屬，都對醫務社會工作形成了明確的角色期待，兩類人群的得分均值（1.215分和1.128分）都顯著低于2分（p=0.000），明顯偏向于醫務社會工作“應提供”相應服務。雖然醫護人員的角色期待稍低于醫務社工對自身的角色期待，但患者及其家屬的角色期待卻高于醫務社工的自我角色期待。這表明不論是醫療體系內的專業人員，還是求診的患者及其家屬，其對醫務社會工作的角色期待都是確定存在的，需求是真實的。

2. 角色期待有共識但存在差異

表4呈現了各主體對醫務社會工作在溝通支持、輔助決策和倡導發展3個維度及細分條目上角色期待的均值，并分別比較了醫護人員與醫務社工之間、患者及其家屬與醫務社工之間在各維度和條目上的角色期待均值是否存在顯著差異。由此可知，醫務社工自我角色期待在3個維度上從高到低的順序依次為溝通支持、倡導發展和輔助決策，與醫護人員、病患和家屬對醫務社會工作的角色期待順序一致。總體上，患者及其家屬對醫務社會工作的角色期待與醫務社工自我角色期待之間沒有顯著差異（p=0.852），醫護人員與醫務社工在溝通支持、倡導發展維度上也沒有角色期待差異，但在輔助決策上存在較大差異（plt;0.01），這導致了總體上醫護人員對醫務社會工作的角色期待與醫務社工的自我角色期待之間存在差異（plt;0.05）。綜合來看，醫務社工、醫護人員、患者及其家屬之間存在基本的角色共識，醫務社會工作跨作業合作具有良好的基礎。但在輔助決策方面，醫護人員與醫務社工對這些角色的認知還存在較大分歧，即醫務社工進入醫療團隊參與醫療輔助決策的跨專業合作，還需進一步明確角色共識。

通過進一步分析發現，在輔助決策方面，醫護人員對醫務社會工作角色期待與醫務社工自我角色期待之間存在顯著差異的主要是第5條（提供患者的心理、社會和相關家庭信息，參與醫療團隊的診斷）、第9條（參與出院計劃的制定）、第14條（參與疑難病例的會診，提供專業意見）和第15條（幫助患者專注于自我決定），二者僅在第10條（追蹤出院病人，提供連接社區的出院后康復服務）上達成角色共識。這表明在醫務社會工作是否應該參與醫療輔助決策的指標上，醫護人員和醫務社工之間存在較大分歧。

3. 角色實踐與角色期待之間差異顯著

表5呈現了醫務社會工作在各維度和細分條目上的角色實踐均值，并分別比較了各主體對醫務社會工作的角色期待和角色實踐之間是否存在顯著差異。結果顯示，雖然從順序上來看，醫務社會工作的角色實踐從高到低依次為溝通支持、倡導發展和輔助決策，與其自我角色期待順序一致，但醫務社會工作的角色實踐與自我角色期待之間有顯著差異（plt;0.001）。同樣，醫務社會工作的角色實踐與醫護人員的角色期待、患者及其家屬的角色期待之間也都存在顯著差異（plt;0.001）。這表明醫務社會工作所提供的服務無法實現預期的角色期待，跨專業合作難以在實踐中真正形成，其合作效果也不理想。

4. 與2016年相比，角色共識在提高，但角色實踐進步不大

我們進一步考察醫務社會工作角色共識和角色實踐在2016年與2023年的差異，結果如表6所示。歷經7年的專業發展，總體上醫務社工和醫護人員角色期待差異的顯著性降低，角色共識有所提高。具體而言，2016年醫護人員與醫務社會工作者的角色共識僅體現在倡導發展上（pgt;0.05），2023年在溝通支持上的角色期待差異已明顯縮小（p=0.142）。由此可見，隨著醫務社會工作實踐的發展，醫護人員對醫務社會工作的角色期待，已經從更為宏觀的政策倡導轉向更具臨床實踐性的患者及其家屬的心理社會支持方面。這一轉變既是醫務社會工作實踐發展的結果，也反映了醫護人員對醫務社會工作專業認同的提升。但是在輔助決策方面，醫護人員和醫務社工的角色期待差異仍然顯著（plt;0.01），這也是雙方在跨專業合作過程中面臨的主要阻力。

關于醫務社會工作角色實踐的情況如表7所示。無論是在總體上還是細分維度上，2023年醫務社會工作的角色實踐與2016年相比，均未發現顯著差異（pgt;0.05），這表明7年來醫務社會工作在跨專業合作中的角色實踐進步不大，瓶頸依然存在。

綜上所述，經過多年來的發展，醫務社會工作確實取得了長足進步，醫護人員、患者及其家屬已經對醫務社會工作形成了明確的角色期待，這是醫務社會工作發展的合法性基礎之一。雖然在輔助決策維度上仍有分歧，但醫務社會工作獲得了其他專業人員對其角色的理解和認同，達成基本的角色共識，因此，跨專業合作成為可能。然而，伴隨角色共識的一步步提升，醫務社會工作角色實踐依然困難重重，始終與角色期待之間存在較大差距，難以突破。

（二） 跨專業合作角色實踐的路徑分析

角色共識使跨專業合作成為可能，但跨專業合作實踐始于角色扮演。如果角色實踐與角色期待之間差距較大，跨專業合作將無法真正形成，而這恰恰是醫務社會工作面臨的困境。那么，從角色共識到角色實踐，是什么影響了跨專業合作的實現？

我們對某市6家醫院醫務社會工作部2022年的年終總結報告中醫務社會工作的角色實踐進行了文本分析，從日常服務、跨學科合作具體工作和跨學科合作的支持性因素3個方面做了具體梳理，結果如表8所示。

這6家醫院均來自國內醫務社會工作發展處于前沿的某市，都成立了醫務社會工作部，招聘了具備社會工作專業背景的專職醫務社工。但各醫院醫務社會工作部的發展差距較大，有的已經成為醫院獨立的一級科室，有的卻還不是醫院的獨立部門。此外，有的醫院已經出現明顯的跨專業合作行為，有的醫院尚停留在概念表達階段，既沒有穩定持續的合作實踐，也缺乏制度性的合作支持性要素。那么，基于這些資料可以總結出哪些促進跨專業合作角色實踐的要素？

1. 提供有效服務，獲得角色信任

“有為才能有位”，跨專業合作的前提是提供明確、固定而持續的日常服務，促使其他專業人員對醫務社會工作形成穩定的角色信任。A醫院醫務社工的醫務社會工作服務已經制度化下沉到門診和所有病區，融入門診和病區的日常工作，醫務社工與醫護人員彼此之間建立了信任關系，也獲得了醫院的認可，經院務會審批后，醫務社工進入多個MDT多學科診療核心團隊。B醫院的醫務社會工作服務不是零星和碎片化的，也不僅僅是在志愿活動中低水平重復，而是圍繞不同類型的患者及其家屬需求不停地拓展服務內涵。其為患者及其家屬提供的服務中，有4 3 %是調整疾病信念和認知，有25%是情緒及心理支持，有12%是資源鏈接及實際問題解決，剩下的服務包括慢性病管理、舒緩和安寧療護以及高風險事件應對等，其服務內容明確，具有持續性和穩定性。

服務的高質量和高效率是獲得角色信任的基礎。醫院會因為受到衛健委的考核約束而被動設立醫務社會工作崗位，但在市場化目標取向和創收壓力下，醫院的目標多指向“績效”，發展醫務社會工作的內在動力并不足。在這種情況下，醫院管理層對于社會工作的理解和重視程度不夠，導致其對醫務社會工作部人力、物力資源上的支持不足。支持的缺乏不僅是資金上的，還包括對社會工作職能的認可、對醫務社工專業成長的投資以及對社會工作服務成效評估的重視等方面。當醫務社會工作部在醫院體系中處于邊緣地位時，醫務社工往往難以獲得必要的資源，如缺少獨立的工作空間、專業發展機會、足夠的人手以及充足的時間和精力來開展專業服務。這6家醫院除了A和B兩家醫院，其他4家醫院的醫務社會工作部都不是醫院的獨立科室，其人員都沒有超過4人。其中，D醫院因為隸屬于門急診管理處而有很多其他行政性工作需要完成。E醫院有兩個院區，4位醫務社工被分派至兩個院區，每個院區只有2人。隨著患者對全面細致的醫療服務的需求增加，醫務社會工作部的人手、資源不足，不僅降低了服務效率，也限制了服務的覆蓋范圍和深度，使得醫務社工難以為患者提供持續有效的服務，跨學科合作的基礎尚未形成，當然也就談不上來自跨學科合作團隊的角色信任。

2. 加強制度建設，規范角色實踐

跨專業合作除了需要達成角色共識，還應建立一定的規范，使不同主體按照規范來承擔相應權責。在這6家醫院的報告中，有3家醫院已呈現出明確的制度建設內容。在平臺系統建設方面，A醫院的社會工作服務已進入醫院辦公信息系統，并據此建立了門診轉介、臨床醫護轉介和社會工作部接案跟進制度。B醫院建設了“臨床社工服務信息平臺”，臨床個案通過平臺轉介，醫務社工跟進完成心理社會評估，并提供一站式服務。醫務社工可以查閱醫護人員撰寫的病例，主管醫護人員也可以查閱醫務社工的工作記錄，合作渠道暢通。C醫院建立了“精神衛生中心線上資源平臺”，為社區精神障礙患者提供跨專業合作的資源鏈接。在規范標準建設方面，A醫院將醫務社工作為成員正式納入多個MDT多學科診療團隊，隨即醫務社會工作部著手創建醫務社會工作臨床干預的流程圖，如“臨終關懷干預流程圖”和“危機干預流程圖”等，梳理、明晰服務規范。B醫院主持完成了“醫務社會工作服務規范”標準的制定，參與了醫務社會工作服務質量的團體標準建設。C醫院則正在主持兩項精神健康團體服務標準的制定。這些制度化建設為跨專業合作提供了制度性保障，使醫務社會工作明確了參與跨專業合作的行為策略，提高了其服務的規范性，醫務社會工作因此得到了團隊其他人員對其專業的理解、認同和尊重。A醫院醫務社會工作部年終總結報告顯示，在其2022年服務的所有臨床個案中，有54%由醫生轉介而來，有15%是醫務社工進入MDT團隊后發現的個案，有17%由護士和醫院文員轉介而來，三者合計占比為86%。不僅如此，臨床科室有27位醫護人員報名成為醫務社工助理，全院一共有33人（含醫務社會工作部人員）考取了社會工作者資格證書，其中有10人獲得了社會工作師資格證書，社會工作的理念和知識獲得越來越多的認同。

事實上，制度化與規范化、程序化緊密相連，如果沒有制度化建設，規范化和程序化也就很難達成。反觀那些尚未進行制度化建設的醫院，因為缺乏轉介機制、介入流程、成效評估，日常的醫務社會工作服務一直懸于表層，多聚焦于一般的志愿活動，每年只有零星個案或不固定的1—2個小組工作，服務內容單一，服務效果難以評估。因此，在以嚴謹和規范化著稱的醫療體系中，醫務社會工作的專業知識很難被其他專業人員所理解和尊重，服務沒有方向性和確定性，角色實踐的質量很難保證，跨專業合作也就難以真正實現。

3. 提升專業技術，實踐角色期待

跨專業合作除了依靠制度規范之外，還需要醫務社工具有良好的技術與能力來完成工作，滿足團隊的角色期待。總結報告顯示，這6家醫院全部建有督導機制，其中4家醫院建立的是院內和院外雙督導機制。A醫院的醫務社會工作部每周會進行案例討論和業務知識培訓，并且特別注重加強同伴輔導和情感支持。B醫院會通過信息平臺規范醫務社會工作服務記錄書寫，監測服務質量。這些措施提高了醫務社工的專業技術能力，提升了合作效能。正因為有這些督導支持和質量監測，一線的醫務社工才敢于接手復雜案例，才會有勇氣和信心進入不同的醫療團隊，完成跨專業合作。2018年之前，A醫院的器官捐獻服務工作沒有醫務社工的參與，器官捐獻的數量很不穩定，每年只有1—2例。但2018年后，由于醫務社工的參與，A醫院器官捐獻數量增長明顯且穩定，每年都維持在5例左右，A醫院在2022年同時獲批了國家心臟移植、肝臟移植、腎臟移植的資質。

專業技術的發展是實踐專業角色、提升服務質量的關鍵。這意味著醫務社會工作不僅要緊跟醫學技術的步伐，還要建立起一套能夠解決實際問題的實踐性和科學性相結合的理論體系。該體系需要能夠整合循證研究和行動研究的邏輯，不斷完善實務技術，確立能夠在不同環境和情境中推廣的實踐邏輯。專業技術發展還要求設立以需求為本的個性化服務方法論體系。這意味著在醫務社會工作中，技術和干預方法的選擇與應用應基于對患者獨特需求的深刻理解，而不是簡單地套用一般性的原則或模型。專業技術的穩定運用可以提高干預的針對性和有效性，使醫務社會工作服務更加專業化，更能夠在跨專業合作中滿足其他專業人員的角色期待。

4. 教學與科研并行，促進角色發展

跨專業教育是醫務社會工作參與跨專業合作的前提，也是其勝任跨專業合作角色的關鍵，而學術研究是其參與合作對話、保持專業自主性的關鍵。總結報告顯示，這6家醫院全部是高校的社會工作專業教學實習基地，醫護人員會參與到醫務社會工作的跨專業教育培養中，其中A醫院的醫務社工在實習結束匯報時，還會邀請醫護人員一起參與。有3家醫院申請到了繼續教育培訓項目，醫護人員和醫務社工一起參與培訓，保持溝通與對話。B醫院還特別提及醫務社會工作部全員加入了大學醫學部“人文醫學”講師團，一起參與申請市級和國家級的醫學人文本科一流課程。在研究方面，這6家醫院的醫務社會工作部2022年一共發表了11篇學術論文，出版了2本專著，參與了8本專著或教材的寫作，主持了15項各類課題，其中有1項國家社會科學基金項目。教育和研究加強了跨專業角色認知，增強了專業認同和專業自主，醫務社會工作也因此獲得了與團隊內其他專業人員持續對話的能力。年終報告顯示，有4家醫院共4位醫務社工入選了本市的“青年醫學人才”培養資助計劃，社會工作人才獲得認同，并進入醫療領域的人才培養體系中。

為了確保醫務社會工作專業與時俱進，培養醫務社工在不同疾病類型服務中的核心能力就顯得尤為重要。這包括對特定疾病的社會心理影響有深入理解的能力，以及具備設計和實施有針對性的干預計劃的能力。只有具備了這樣的能力培養體系，醫務社會工作才能夠在臨床環境中提供更為精準和有效的服務。為此，建構行之有效的跨學科基礎教育、實習教育和研究體系至關重要。這樣的教育和研究體系應當包含醫學、社會工作、心理學知識等多學科內容，以及豐富的實踐環節，提供具有前瞻性的知識生產和以能力為本的人才培養模式，醫務社工在理論與實踐方面都得到充分的訓練，以此促進角色發展，為跨專業合作提供全面的支持。

四、總結與討論

近年來，醫療護理由傳統健康照護轉向跨專業團隊照護健康理念的發展，加強了醫務社會工作在決策中的作用，組建高效的醫療合作團隊被視為提升醫療服務質量的重要手段，對醫生和醫務社工之間進行跨專業合作的需求也隨之增加。[7]按照跨專業合作理論，在跨專業合作團隊中，每種專業都處于特定的社會位置，而社會對該專業存在特定的要求，每位專業人員根據角色期待去完成相應的事務，并擔負一定的權責。如果在跨專業團隊中每個學科的專業知識都能得到理解和尊重，角色期待明晰，角色實踐規范，那么這個團隊就能合作順利，并形成更好的決策。

目前，在醫務社會工作的跨專業合作中，已經達成基本的角色共識，但角色期待的差異仍然存在。事實上，在真正參與到醫療體系輔助決策方面，醫務社會工作的角色共識還沒有形成，還存在專業管轄權之爭。從現有文獻來看，關于跨專業合作過程討論較多的是專業自主性和專業邊界問題。自主性是專業工作者能夠自我管理、自我決定的能力，正是由于對工作的控制才產生了專業之間的相互沖突以及相互依賴，這也是調整和重新劃分專業邊界的過程。Svensson、Allen和 Turtiainen等認為，行業之間的邊界是固定的，是一種社會建構的現象，雖然立法者和專業的管理機構可以影響邊界，但它仍然是建構的，至少在某種程度上是通過談判達成的。[31-33]醫務社工掌握相關知識的運用，能夠控制工作場所中的決策并保證其不受外部干擾是其獲得專業自主性的過程。但從現有研究來看，醫務社會工作的角色實踐并不順利，難以完成自我和他人的角色期待，這導致其專業自主性的建立始終難以突破，專業邊界的劃分也缺乏相應的談判能力。

有學者認為，國家在專業管轄權沖突中扮演消極角色，不參與管轄權沖突和競爭，而是作為管轄權的接受者。[34]以弗萊德森為主的學者認為，專業自主性是由其內生性決定的。[35-36]所以，醫務社會工作專業自主性問題實質上是其自身發展的問題。有了專業自主性才能確保其在跨專業合作中的角色地位，以及與其他專業人員談判而獲得一定的專業管轄權。從上述6家醫院的具體實踐來看，醫務社會工作的發展確實存在外生性障礙，如政府規劃和政策支持不足、醫院支持不足等問題。政府的政策導向和資金投入對于醫務社會工作的基礎設施建設、人才培養、服務范圍及質量等方面具有深遠的影響。當政府未能充分認識到醫務社會工作在提升醫療服務質量、促進患者全面康復等方面的重要作用時，相應的規劃和政策往往缺乏針對性和前瞻性，導致醫院資源配置不合理，制約了醫務社會工作的專業發展和專業人才培養。但除了外生性障礙，醫務社會工作還存在內生性缺陷問題。當然，外生性障礙和內生性缺陷是相輔相成的，外生性障礙導致了某些內生性發展不足，但社會工作專業共同體應該充分認識到內生性發展的必要性，積極推動專業的內生性發展。這種發展是通過制度化知識生產（如操作流程、評估工具、信息系統、標準、指南、規范等）和臨床技術自主性發展（如跨學科教育、解決問題的基礎理論、循證的技術方法、難以替代的核心能力等）的內生性路徑實現的。專業發展是跨專業合作的基礎。但總體來講，這些能促成跨專業合作的支持性要素還比較少，缺乏系統性的建設和發展。因此，醫務社會工作未來專業發展的方向應該特別強調制度化知識的生產和臨床技術自主性的發展。在跨專業合作中，制度化知識生產是基礎，技術自主是核心，兩者結合后產生規范有效的服務效果，才能使醫務社會工作在不同學科之間的競爭與沖突及專業自主性的此消彼長之中，創造和管理好自身的專業邊界，實踐自身的角色期待。

作為一項探索性的研究，本研究仍存在不足之處，有待進一步探討。首先，研究樣本范圍有限，后續研究可考慮擴大樣本范圍，對研究結果作進一步推廣驗證。其次，本研究雖然是分段收集的數據，但并未針對因果機制進行變量設計，后續研究可以對醫務社會工作在跨專業合作中角色共識、角色實踐的因果路徑進行更加系統和深入的探討，為促進醫療場域的跨專業合作提供更豐富的參考。

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（文字編輯：徐朝科 責任校對：王香麗）

基金課題：中國社會工作聯合會醫務社會工作專業委員會2023年重點課題“中國醫務社會工作發展方式研究”（D01）。