工作自主性和醫療體系的工作支持度：醫務社會工作者留職意愿的影響因素研究

摘 要：留職意愿是影響醫務社會工作人才隊伍穩定性的重要因素?；?019年“中國社會工作動態調查（CSWLS）”數據，分析全國216名醫務社會工作者的留職意愿情況，探討工作自主性和醫療體系的工作支持度對留職意愿的影響。研究發現，工作自主性和醫療體系的工作支持度會顯著正向影響醫務社會工作者的留職意愿，同時醫療體系的工作支持度在醫務社會工作者的工作自主性和留職意愿的關系中起到完全中介效應。建議從明確醫務社會工作者的職責分工、提高專業自主性、加強跨職業和跨學科的合作與溝通、構建緊密的醫療團隊支持網絡等方面增強醫務社會工作者的留職意愿，保證醫務社會工作者人才隊伍的穩定性，促進醫務社會工作可持續發展。

關鍵詞：醫務社會工作者；留職意愿；工作自主性；醫療體系的工作支持度

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：2096–7640（2024）02-0052-08

作為社會工作重要服務領域之一，醫務社會工作近年來得到前所未有的快速發展，醫務社會工作人才隊伍也在不斷壯大。醫務社會工作者作為醫療體系中的成員，側重于對服務對象的心理與社會功能進行恢復，與該體系中的其他專業人員共同為患者的健康服務。[1]隨著安寧療護和臨終關懷的發展，醫務社會工作者的重要性不斷凸顯，保持醫務社會工作者隊伍的穩定性，推進其專業化和職業化建設成為重要的研究議題。[2]中國社會工作行業面臨人才流失頻繁、離職率高的問題。有研究發現，在上海、深圳、廣州等社會工作發展較為快速的城市，每年有20%左右的社會工作者選擇離職，有80%左右的社會工作者選擇繼續留任。[3-4]隨著醫務社會工作者的重要性不斷加強，開展醫務社會工作者留職意愿的研究，對于醫務社會工作的行業發展顯得尤為重要。

一、文獻回顧

在國家政策推動下，近年來我國各地醫務社會工作采取“需求導向，多元整合”的發展路徑，形成了“內生型”“嵌入型”“共生型”等發展模式并存的局面。[5]我國醫務社會工作主要開展患者及其家庭的需求服務[6]、安寧療護和臨終關懷服務[7-8]，承擔公共衛生事件防控[9]、醫療糾紛調解[10]等工作。醫務社會工作的發展在一定程度上助力醫療體系的改革從以往關注“疾病治療”回歸到關注“人的需求”上，在醫院內落實社會福利政策，開展社會服務。醫務社會工作愈發得到國家和社會的重視，其發展速度不斷加快。但也有研究表明，醫務社會工作的發展仍存在諸多制約因素，而排在第一位的就是人才缺乏。[11]因此，研究醫務社會工作者未來職業規劃，對醫務社會工作發展具有重要意義。

（一） 留職意愿

Zlotnik等人認為，留職意愿是指個人想要在相關專業領域繼續工作，而不去尋找其他工作機會的意愿。[12]劉莉和何雪松認為，留職意愿為社會工作者對繼續留在當前工作崗位上的傾向，可以據此預測其留職行為。[13]以往研究表明，我國社會工作者的留職意愿普遍較高。黃丹等人通過調查100名醫務社會工作者的留意意愿發現，95%的醫務社會工作者有一定的留職意愿。[2]劉莉和何雪松基于“中國社會工作動態調查（CSWLS）”中4 726份社會工作者有效樣本的留職意愿調查發現，社會工作者留職意愿的平均得分為10.30分（總分為15分），說明社會工作者具有較強的留職意愿。[13]社會工作者的留職意愿影響其個人的職業發展，同時也影響整個社會工作行業的人才隊伍穩定和可持續發展。社會工作者留職意愿的影響因素主要包括個人和組織兩個方面。在個人方面，影響因素包括性別、年齡、學歷、專業、職位、婚姻、戶籍等人口學變量[14]、工作經驗、薪資和激勵[15]、自我效能感、工作滿意度和專業認同[16]等。在組織方面，工作自主性[17]和工作支持度[18]是社會工作者留職意愿的重要影響因素。此外，劉江和顧東輝的研究發現，社會工作者留職意愿始終與社會工作倫理守則有關，兩者之間是基于社會工作者反思性實踐認知的調節關系。[19]

（二） 工作自主性

Breaugh提出，工作自主性是員工對工作方法、工作進程和工作考核的自我決定程度。[20]Wheatley認為，工作自主性是工作時間的靈活性和員工擁有工作內容和進度的自主權。[21]學界廣泛認可的工作自主性研究模型有三種。第一種是Karasek提出的職業決策權模型（Job Decision Latitude Model）。該模型主要關注工作中的決策自主性和工作任務的要求與控制之間的平衡，較高的決策自主性和較低的工作任務要求對于提高員工的工作自主性和滿意度是有益的。[22]第二種是Hackman和Oldham提出的工作特征模型（Job Characteristics Model）。該模型將工作分為五個核心維度：任務身份、任務意義、任務自主性、反饋和技能多樣性，其中的任務自主性被認為是工作滿意度和動力的重要驅動因素之一。[23]第三種是Bakker和Demerouti提出的工作要求?資源模型（Job Demands-Resources Model）。該模型強調工作環境中兩類不同因素對員工的影響，一種是工作需求，另一種是工作資源。[24]工作自主性作為一種重要的工作資源，會影響員工的離職意愿，增加其留職意愿。[25]

（三） 醫療體系的工作支持度

工作支持屬于社會支持的一種。在工作環境中，工作支持被視為一種工作條件或工作資源。[13]針對工作支持的研究主要集中在企業員工[26]和醫務工作者群體[27]中，聚焦于工作支持對工作投入[28]、情緒耗竭和離職意愿[29]的影響。針對社會工作者工作支持的研究發現，提高工作支持度不僅可以緩解社會工作者的情感耗竭與職業倦怠，還可以降低社會工作者的離職意愿。[30]胡高強的研究證明，提高工作支持度可以解決社會工作者的工作情緒問題。[31]唐詠和倪小琪的研究發現，提高組織支持度能夠降低社會工作者的離職傾向。[32]關于工作支持度對社會工作者留職意愿影響的研究較少，黃丹等人通過對廣東省醫務社會工作者留職意愿的調查發現，醫務社會工作者在醫療體系中感受到的來自跨部門和跨學科的工作支持度，對醫務社會工作者的工作滿意度有較大的影響，提高工作支持度能夠增加工作滿意度，從而增強醫務社會工作者的留職意愿。[2]但該研究僅限于廣東地區，無法充分證明我國醫務社會工作者留職意愿與工作支持度之間的關系。因此，本研究嘗試借助2019年“中國社會工作動態調查（CSWLS）”數據，探討醫療體系的工作支持度對醫務社會工作者留職意愿的影響。

二、研究假設

工作要求—資源模型（以下簡稱JD-R模型）是較為成熟且使用最為廣泛的留職意愿模型。該模型指出，工作特征可以被分為工作要求和工作資源兩類。工作要求是指工作中與身體、社會或組織有關的， 需要持續不斷地付出身心努力并與身心消耗有關的因素，主要包括工作負荷、角色沖突、情緒要求等。而工作資源則是指能為工作者提供支持和幫助的工作因素， 如工作自主性和工作支持度等， 其有助于工作者達成工作目標， 減輕工作要求及相關的身心消耗， 激勵個人成長、學習和發展。[33]JD-R模型的中心假設認為，工作要求與工作者的工作倦怠和消極情緒呈正向關系，而工作資源與員工的工作動機和積極情緒呈正向關系，二者對工作者的留職意愿產生重要影響?；诖?，本研究提出假設1和假設2。

假設1：工作自主性與醫務社會工作者的留職意愿呈正相關關系。工作自主性越高，醫務社會工作者的留職意愿越強。

假設2：醫療體系的工作支持度與醫務社會工作者的留職意愿呈正相關關系。醫療體系的工作支持度越高，醫務社會工作者的留職意愿越強。

有研究表明，員工在缺乏自主性的工作環境中更容易感到壓力和焦慮。[34]Ahraemi等人的研究證明，高角色壓力與組織支持感呈負相關關系，[35]即較高的角色壓力會產生較低的組織支持感，使員工產生消極態度（如職業倦?。?，從而降低其留職意愿?；诖耍狙芯刻岢黾僭O3。

假設3：醫療體系的工作支持度在工作自主性與留職意愿之間存在中介作用。

三、研究設計

（一） 數據與樣本

本研究以“中國社會工作動態調查（CSWLS）”數據為支撐。該項目由華東理工大學發起，是全國首個以社會工作行業發展動態為主題的大型連續性抽樣調查和研究項目。該項目對社會工作機構、機構社會工作者、民政社會工作者和醫務社會工作者都設置了相應的問卷內容，并形成了三大數據樣本。2019年，該項目在全國57個城市開展了首期問卷調查，獲得機構社會工作者有效問卷6 776份、民政社會工作者有效問卷595份和醫務社會工作者有效問卷216份。[36]本研究選擇了該項目醫務社會工作板塊的216份調查問卷作為研究樣本。

在216份調查樣本中，男性為54人（25.0%）、女性為162人（75.0%），年齡在25至30歲的人占比最多（45.4%），戶籍多為非農業戶口（78.2%），獲得助理社會工作師職業資格證（下文簡稱為“助理社工師證”）的人僅占38.0%，反映出醫務社會工作者的持證率較低。

（二） 變量

1. 自變量

（1）工作自主性。2019年，“中國社會工作動態調查（CSWLS）”采用決策自主量表調查工作自主性，該量表包括7道題目。本研究對工作自主性的評分由7道題目得分加總而成，得分越高，表明醫務社會工作者的工作自主性越高。每道題目的選項均為1～5的定序變量，采用李克特五級評分法從“非常不同意”到“非常同意”5個選項，分別賦值1～5分進行得分測量。利用SPSS21.0軟件進行信度系數檢驗，Cronbach’s α系數為0.824（大于0.7），表示其具有良好的信度。

（2）醫療體系的工作支持度。2019年，“中國社會工作動態調查（CSWLS）”進行了工作支持度的調查。因考慮到醫務社會工作者不僅是社會工作機構中的一員，同時也是醫療體系中的一員，本研究采用該項目醫療體系的工作支持度測量方面的10道題目，即調查問卷中I模塊關于“不同工作情境下的直接督導、主管、平級同事和機構最高領導所給予的支持”中的6道題目，以及“醫務社會工作者板塊”中的4道題目。

每道題目的選項均為1～5的定序變量。其中，I模塊中工作支持度的6道題目采用李克特五級評分法從“非常不同意”到“非常同意”5個選項，分別賦值1～5分進行得分測量。而“醫務社會工作者板塊”的4道題目采用李克特五級評分法從“非常順暢”到“非常不順暢”5個選項，分別賦值1～5分進行得分測量，因此對其進行反向處理。本研究對醫療體系的工作支持度得分由上述10道題目得分加總而成，得分越高，表明醫務社會工作者在醫療體系中的工作支持度越高。利用SPSS21.0軟件進行信度系數檢驗，Cronbach’s α系數為0.957（大于0.7），表示其具有良好的信度。

2. 因變量

因變量是醫務社會工作者的留職意愿，測量的問題選取調查問卷中“我偶爾會有離開目前任職機構的想法”“我將在六個月內離開任職的機構”“我可能會在未來三年內離開目前任職機構”3道題目。其選項均為1～5的定序變量，采用李克特五級評分法從“非常不同意”到“非常同意”5個選項，分別賦值1～5分進行得分測量。本研究進行反向處理，并將3道題目分數加總作為對留職意愿的評分，得分越高，表明醫務社會工作者的留職意愿越強。調查結果顯示，216位醫務社會工作者的留職意愿得分均值為11.20分，整體上留職意愿較強。

3. 控制變量

人口統計學變量可能對醫務社會工作者的職業價值觀有一定程度的影響，因此，將性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、受教育水平、是否獲得助理社工師證、激勵情況和收入水平等8項人口學統計變量重新編碼，作為控制變量。將性別賦值為0=“男” 、1=“女”；將年齡重新編碼成年齡段，賦值為0=“24歲及以下”、1=“25至30歲”、2=“31至35歲”、3=“36歲及以上”；將戶籍狀況賦值為0=“非農業戶口”、1=“農業戶口”；將婚姻狀況賦值為0=“未婚”、1=“已婚”；將受教育水平重新編碼，賦值為0=“大學專科及以下”、1=“大學本科”、2=“研究生及以上”；將是否獲得助理社工師證賦值為0=“否” 、1=“是”。激勵情況由問卷中“機構是否提供過培訓機會、職位晉升、績效補貼、團建活動、帶薪休假、教育資助”這6項激勵方式的得分進行測量，醫務社會工作者每接受其中1項激勵計1分，最低為0分，最高為6分。收入水平主要通過問卷中“現在每個月拿到手的工資”的題目進行測量，并將其賦值為0=“3 000元以下”、1=“3 000到5 000元（不含）”、2=“5 000到8 000元（不含）”、3=“8 000元及以上”。

（三） 分析方法

本研究運用SPSS 21.0軟件對數據進行描述統計分析、相關分析、多元分層回歸分析，并使用Bootstrap法進行中介效應檢驗。

四、研究結果

（一） 醫務社會工作者留職意愿及人口社會學特征總體情況

本研究所涉及的216份醫務社會工作者樣本多為女性，男性樣本數量較少；年齡集中分布在25至30歲；非農業戶口居多；婚姻狀態為已婚的占多數；在專業水平方面，多數醫務社會工作者接受過大學本科教育，但大部分并未獲得助理社工師證，持證率較低；醫務社會工作者的平均月收入為4 841元，且約四成的醫務社會工作者月收入在3 000到5 000元（不含）；少部分醫務社會工作者未接受過來自機構提供的激勵方式。控制變量的描述性統計如表1所示。

主要變量的描述性統計如表2所示。在留職意愿方面，216位醫務社會工作者的留職意愿得分均值為11.20分，這反映出其留職意愿總體較強，僅少部分人有離職的想法，大部分人處于未知狀態或者希望在原崗位繼續發展。在工作自主性方面，其得分均值為25.12分，標準差為3.73（小于5）。該數據分布比較集中且表現為醫務社會工作者擁有一般程度的自主性，說明在日常專業服務中仍存在部分因素影響其工作自主性。在醫療體系的工作支持度方面，其得分均值為112.02分，標準差為19.32。該數據存在較大差異性，且整體趨向于數據最大值，說明醫務社會工作者在醫療體系中所得到的工作支持度普遍較高，基本能夠得到醫護人員、行政人員等方面的重視與支持。

（二） 工作自主性、醫療體系的工作支持度與留職意愿的相關性分析

留職意愿與各主要變量的相關關系分析如表3所示。戶籍（r=-0.213，p＜0.01）與醫務社會工作者的留職意愿呈負相關關系，表明相對于非農村戶口而言，農村戶口的醫務社會工作者表現出更低的留職意愿。年齡（r=0.219，p＜0.01）、婚姻狀況（r=0.181，p＜0.01）、激勵情況（r=0.378，p＜0.01）和收入水平（r=0.211，p＜0.01）與醫務社會工作者的留職意愿呈現正相關關系，表明年齡越大、已婚、激勵方式越多、收入越高的醫務社會工作者表現出來的留職意愿越強。

在自變量上，工作自主性（r=0.226，p＜0.01）和醫療體系的工作支持度（r=0.251，p＜0.01）與醫務社會工作者的留職意愿呈正相關關系。醫務社會工作者的工作自主性越高、獲得的醫療體系的工作支持度越高，其表現出來的留職意愿越強。

（三） 工作自主性、醫療體系的工作支持度與留職意愿的回歸分析

本研究以性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、受教育水平、是否獲得助理社工師證、激勵情況和收入水平作為控制變量，以醫務社會工作者的工作自主性和醫療體系的工作支持度作為核心解釋變量，對醫務社會工作者的留職意愿進行多元分層回歸分析。表4為留職意愿與工作自主性和醫療體系的工作支持度的回歸分析模型。在這3個模型中，所有變量的VIF值最高為1.667（均小于5），說明這3個模型內部的多重共線性較弱。

模型1將控制變量納入對醫務社會工作者留職意愿的回歸分析，其中只有激勵情況得分對留職意愿產生顯著影響（p＜0.001），即機構對醫務社會工作者的激勵方式越多，其他控制變量對于留職意愿的影響越不具有統計學意義。模型2將控制變量與工作自主性納入回歸分析，激勵情況得分仍與留職意愿顯著正相關（p＜0.05），醫務社會工作者的工作自主性對留職意愿呈顯著正向影響。模型3將控制變量、工作自主性和醫療體系的工作支持度均納入回歸模型，激勵情況得分仍與留職意愿顯著正相關（p＜0.01），醫療體系的工作支持度對留職意愿呈顯著正向影響，而此時工作自主性對留職意愿卻沒有呈現顯著正向影響。該模型可解釋留職意愿得分變異的28.7%。由此可見，本研究的假設1和假設2成立。

（四） 醫療體系的工作支持度在工作自主性與留職意愿之間的中介效應分析

從表4的多元分層回歸結果來看，醫療體系的工作支持度很有可能在醫務社會工作者的工作自主性與留職意愿之間存在完全中介效應。為驗證假設3，本研究采用Bootstrap抽樣法來檢驗中介效應（見表5）。

通過Bootstrap法重復抽樣5 000次，檢驗醫療體系的工作支持度中介效應的顯著性。從表5的檢驗結果可以看出，工作自主性對醫療體系的工作支持度回歸系數a值和醫療體系的工作支持度對于留職意愿回歸系數b值均具有顯著性，工作自主性對留職意愿直接效應的回歸系數c值具有顯著性，且工作自主性通過醫療體系的工作支持度對留職意愿的中介效應值為0.045 2，中介效應占總效應的比例為78.8%，95%可信區間值（CI值為0.011 4～0.085 5）不包含0，說明醫療體系的工作支持度的中介效應成立。在加入醫療體系的工作支持度后，工作自主性對留職意愿的直接效應不顯著，說明醫療體系的工作支持度在工作自主性與留職意愿之間起到完全中介作用。

由表5可知，醫務社會工作者的工作自主性顯著正向預測醫療體系的工作支持度，醫療體系的工作支持度顯著正向預測留職意愿。工作自主性通過對醫療體系工作支持度的正向影響，進而對留職意愿產生顯著正向影響。由此可見，本研究的假設3成立。

五、結論與建議

（一） 研究結論

留職意愿能夠直觀展現行業人才的穩定性。只有留得住人才，該行業才能實現可持續發展。因此，本研究嘗試使用2019年“中國社會工作動態調查（CSWLS）”的數據考察醫務社會工作者的留職意愿，并分析醫務社會工作者的留職意愿與其工作自主性和醫院體系工作支持之間的關系，得到三個結論。

第一，在研究樣本中，216位醫務社會工作者留職意愿得分均值為11.20，說明醫務社會工作者的留職意愿較強。該結論與黃丹等人的研究結果[2]一致。

第二，醫務社會工作者獲得的激勵方式、工作自主性和醫療體系的工作支持度對留職意愿具有顯著影響。本研究并未驗證出性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、受教育水平、是否獲得助理社工師證和收入水平對醫務社會工作者留職意愿的影響。在以往的研究中，工作自主性被認為是影響社會工作者留職和職業心理健康的重要因素。胡高強和沈錦浩調查研究發現，工作自主性對女性社會工作者職業心理抑郁產生影響。[37]蘭千鈞和沈錦浩研究發現，工作自主性與社會工作者的職業倦怠呈顯著負相關。[38]本研究發現，醫務社會工作者的工作自主性越高，其留職意愿越強。醫務社會工作者獲得的醫療體系的工作支持度越高，其留職意愿越強。在醫療體系中，醫務社會工作者不僅需要與醫生、護士、營養師等一線醫務人員一同為病人提供服務，還受到醫院各級領導的管理和監督。因此，醫務社會工作者需要一線醫務人員和醫院各級領導的理解、協助和支持。

第三，醫療體系的工作支持度在工作自主性和留職意愿中起到完全中介效應。醫務社會工作者的工作自主性對留職意愿的預測作用，完全通過醫療體系的工作支持度的中介作用而間接得以實現。擁有高度工作自主性的醫務社會工作者，在獲得并感知到來自醫療體系充分的工作支持時，其留職意愿更強。

（二） 建議

醫務社會工作者作為醫療體系中的輔助人員，在現有的醫療體系團隊中與來自不同學科的專業人才共同為患者提供全方位的服務，因此，需要加強跨職業和跨學科的合作與交流。為了增強醫務社會工作者的留職意愿，推動醫務社會工作的可持續發展，本文嘗試提出兩點建議。

第一，建議構建緊密的醫療團隊支持網絡，加強跨職業和跨學科的合作與溝通，提高醫療體系對醫務社會工作者的工作支持度。一方面，在醫院等工作場域中，提高醫務社會工作者的合作相關方（醫生、護士、社會工作督導、志愿者等）對其的支持，建立一個更加和諧的工作環境與交際環境，使大家能夠更高效地提供工作上的互助，進一步為服務對象提供人性化、專業化的服務，讓更多的群體認識和支持醫務社會工作者。另一方面，相較于傳統醫療體系來說，醫務社會工作者的加入能夠為患者的治療和康復提供更多心理和精神方面的服務，但這也需要醫生與護士的了解和配合。因此，可以在醫療體系中加強對醫務社會工作的宣傳，同時幫助醫務社會工作者“去行政化”，嘗試讓醫務社會工作者在安寧療護服務中承擔更專業、更具有人文關懷的醫務工作，并借鑒多學科協作團隊的經驗，加強跨職業和跨專業的溝通與協作，提高醫務社會工作者的成就感和職業認同感，增強其留職意愿。

第二，明確醫務社會工作者的職責分工，提高其專業自主性。我國社會工作在三十多年的發展過程中，出現了較為嚴重的行政化問題，社會工作者很多時候被分配了過多的行政工作，專業優勢未能得到充分發揮。相對于醫生和護士，醫務社會工作者在醫療體系中的重要性尚未得到足夠的關注。醫療體系相關人員、政府部門和社會大眾應加強對醫務社會工作的認識和理解，規范醫務社會工作在醫療體系中的分工與職責范圍，提高醫務社會工作者在專業服務中的自主性與職業認同感，發揮其在助人過程中的專業價值。一方面，需要規范醫務社會工作者的工作內容，根據社會工作專業督導的意見與醫療體系的系統流程，清晰界定醫務社會工作者在醫療體系中的工作范圍和工作職責，完善醫療體系中多學科團隊的工作范圍和責任框架圖。另一方面，加強醫務社會工作的宣傳，提供更多機會讓社會工作者“想做肯做、做多做好”。為醫務社會工作者制造更多服務機會，提高專業助人活動數量與質量，讓政府、醫院和社會大眾認識和了解醫務社會工作的專業價值觀與專業服務能力，以更好地明確醫務社會工作者在醫療體系中的角色和定位，使醫護人員與醫務社會工作者通力合作，發揮兩者獨特的角色功能，在臨床醫療實踐中助力病人康復。

（三） 研究不足與展望

本研究存在一些不足，如工作自主性和醫療體系的工作支持度的衡量指標較為簡單，未能全面考慮醫療體系工作支持度的不同維度，如無法考察營養師、護理師、醫院領導等對醫務社會工作者的工作支持度情況。在未來的研究中，可以收集并運用完整的數據，進一步分析醫務社會工作者留職意愿的影響因素，促進醫務社會工作的可持續發展。

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（文字編輯：徐朝科 責任校對：王香麗）