納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛對全麻腹腔鏡手術患兒蘇醒期躁動的影響

王愛萍 李瑤瑤 肖佩君 高琴 黃建平

*基金項目：吉安市科技計劃指導性項目（20233-043570）

【摘要】 目的：探討納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛對全麻腹腔鏡手術患兒蘇醒期躁動的影響。方法：選取2022年6月—2023年8月在吉安市婦幼保健院接受全麻腹腔鏡手術患兒80例作為研究對象，用隨機數字表法將其分對照組和觀察組，各40例。對照組在氣管插管后，超聲引導下行雙側假腹橫筋膜阻滯（注射0.5 mL/kg氯化鈉，術畢前15 min靜注0.2 mg/kg納布啡）；觀察組在氣管插管后，超聲引導下行雙側腹橫筋膜阻滯（注射0.5 mL/kg羅哌卡因，術畢前15 min時靜注0.2 mg/kg納布啡）。對比兩組體征指標、躁動評分、鎮靜評分、鎮痛評分、拔管時間和蘇醒時間、不良反應。結果：觀察組T2、T3時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組拔管時間、蘇醒時間均早于對照組，Ramsay鎮靜評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組躁動發生率（2.50%）低于對照組（22.50%），差異有統計學意義（P<0.05）；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛能在穩定血流動力學的基礎上，降低蘇醒期躁動發生率，有良好的鎮痛、鎮靜效果，且不影響拔管時間和蘇醒時間。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術 全身麻醉 蘇醒期躁動 納布啡 羅哌卡因 腹橫筋膜阻滯 鎮痛

Effect of Nalbuphine Combined with Ropivacaine Abdominal Transversal Fascia Block Multimodal Analgesia on Emergence Agitation in Children Undergoing Laparoscopic Operation under General Anesthesia/WANG Aiping， LI Yaoyao， XIAO Peijun， GAO Qin， HUANG Jianping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -111

[Abstract] Objective： To explore the effect of Nalbuphine combined with Ropivacaine abdominal transversal fascia block multimodal analgesia on emergence agitation in children undergoing laparoscopic operation under general anesthesia. Method： A total of 80 children received laparoscopic operation under general anesthesia in the Matemity and Child Health Hospital of Jian from June 2022 to August 2023 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. In the control group， after tracheal intubation， bilateral false abdominal transversal fascia block was performed under the guidance of ultrasound （0.5 mL/kg Sodium Chloride was injected， 0.2 mg/kg Nalbuphine was injected intravenously 15 minutes before the end of the operation）. In the observation group， after tracheal intubation， bilateral abdominal transversal fascia block was performed under the guidance of ultrasound （0.5 mL/kg Ropivacaine was injected， 0.2 mg/kg Nalbuphine was injected intravenously 15 minutes before the end of the operation）. The sign indexes， agitation score， sedation score， analgesia score， extubation time， recovery time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at T2 and T3 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The extubation time and recovery time of observation group were earlier than those of control group， and Ramsay sedation score was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of agitation in observation group （2.50%） was lower than that in control group （22.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reaction between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Nalbuphine combined with Ropivacaine abdominal transversal fascia block multimodal analgesia can reduce the incidence of emergence agitation on the basis of stable hemodynamics， has good analgesic and sedative effects， and does not affect the extubation time and recovery time.

[Key words] Laparoscopic operation General anesthesia Emergence agitation Nalbuphine Ropivacaine Abdominal transversal fascia block Analgesia

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， the Matemity and Child Health Hospital of Jian， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.026

近年臨床外科技術明顯改進，單孔腹腔鏡手術方式已在臨床小兒腹部疾病治療中得到廣泛應用，如急性闌尾炎、腹股溝斜疝等[1]。患兒接受單孔腹腔鏡手術治療時，往往會選用全麻協助，但因腹腔鏡手術需建立氣腹，會一定程度上影響人體正常生理，因此，在制訂小兒腹腔鏡手術全麻方案時不僅需考慮常規因素，還需考慮術中二氧化碳氣腹對患兒心肺功能等方面的影響[2]，以確保所制訂的麻醉方案具有科學性。瑞芬太尼、七氟烷均為臨床常用麻醉藥物，有清除速度快、見效速度快等優勢，但停止麻醉后，瑞芬太尼會造成痛覺過敏，七氟烷易導致術后蘇醒期躁動[3]，因此，探索更為理想的麻醉方案尤為必要。納布啡屬于阿片受體激動拮抗劑，有成癮性低、鎮痛效果理想，以及對患兒呼吸抑制小等優勢[4]。羅哌卡因為局部麻醉藥物，可用于急性疼痛控制和外科手術麻醉，有較好的鎮痛效應和麻醉效果[5-6]。為降低小兒腹腔鏡手術全麻蘇醒期躁動發生率，近年吉安市婦幼保健院已嘗試采用納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛的方式進行麻醉。現本文共納入2022年6月—2023年8月本院收治的80例小兒腹腔鏡手術全麻患兒，分組論述納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2023年8月在本院接受全麻腹腔鏡手術患兒80例作為研究對象。（1）納入標準：①年齡2～8歲；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；③無循環系統和呼吸系統疾病；④病歷完整；⑤滿足小兒腹腔鏡手術全麻指征。（2）排除標準：①合并重要臟器功能不全、免疫系統疾病、心臟疾病、血液病；②有神經肌肉病變；③有家族遺傳病史、精神病史，發育遲緩。用隨機數字表法將患兒分為對照組和觀察組，各40例。本研究方案經本院醫學倫理委員會批準后實施，患兒家屬知情同意本研究。

1.2 方法

兩組患兒術前均禁食6 h，禁飲4 h，入室后常規監測心電，無創血壓和血氧飽和度。所有患兒均采用潮氣量法，1%～3%七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173007，規格：250 mL）吸入麻醉誘導，待患兒意識消失后開通外周靜脈，關閉烷揮發罐。靜注瑞芬太尼[生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg（按C20H28N2O5計）]1.5 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203571，規格：20 mL︰0.2 g）2～3 mg/kg、羅庫溴銨（生產廠家：峨眉山通惠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183305，規格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，待下頜松弛后在可視下完成氣管插管進行機械通氣，丙泊酚4～8 mg/（kg·h）泵注和瑞芬太尼0.1～

0.5 μg/（kg·min）泵注，術畢停藥。

對照組在氣管插管完成后在超聲引導下進行雙側假腹橫筋膜阻滯，由臍平面和腋前線交點處進行穿刺進針，當針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層且回抽無血后注射氯化鈉（生產廠家：湖北興華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H42022453，規格：10 mL︰90 mg）0.5 mL/kg并在手術結束前15 min靜脈注射納布啡（生產廠家：揚子江藥業集團江蘇紫龍藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20213459，規格：1 mL︰10 mg）0.2 mg/kg。

觀察組在氣管插管完成后超聲引導下進行雙側腹橫筋膜平面阻滯，由臍平面和腋前線交點處進行穿刺進針，當針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層且回抽無血后注射0.2%羅哌卡因（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規格：10 mL︰75 mg）1 mg/kg，并在手術結束前15 min靜脈注射納布啡0.2 mg/kg。

兩組縫皮前均靜脈注射0.2 mg/kg托烷司瓊（生產廠家：山西普德藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20080601，規格：5 mL︰5 mg），5 mg封頂。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）體征指標。記錄兩組患兒入室前（T0）、腹橫筋膜阻滯后5 min（T1）、拔管前5 min（T2）、拔管后1 min（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）拔管時間、蘇醒時間及鎮痛、鎮靜效果。記錄拔管時間、蘇醒時間。拔管指征：自主呼吸恢復，潮氣量>6 mL/kg，有吞咽動作，呼喚睜眼，然后停用呼吸機，吸凈痰液后拔除氣管導管。采用FLACC疼痛評估量表評估患兒術后1 h的疼痛情況，包括可撫慰性、面部表情、哭鬧程度、腿部活動及體位，各以0～2分計，總分0～10分，得分越高疼痛越嚴重[7]。用Ramsay鎮靜評分判定鎮靜效果，1分：躁動；2分：平靜配合；3分：嗜睡，但對命令的反應較快；4分：睡眠狀態，但可叫醒；5分：睡眠狀態，反應遲緩；6分：深度睡眠[8]。（3）躁動狀況。0級：無任何躁動反應；1級：患兒表現為輕度煩躁，在實施吸痰時，患兒有間斷性呻吟，肢體出現躁動；2級：無任何刺激狀態下，患兒也表現為躁動，需妥善固定上肢，患兒持續呻吟；3級：患兒喊叫、劇烈掙扎，試圖把各引流管拔除，需采用外力按壓四肢。（4）不良反應。記錄呼吸抑制、心率過低、低血壓、惡心嘔吐發生例數。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組：體重12～28 kg，平均（21.35±1.25）kg；

年齡2～8歲，平均（5.68±0.15）歲；急性闌尾炎22例、腹股溝斜疝18例；ASA分級：19例Ⅰ級、21例Ⅱ級；女18例、男22例。觀察組：體重13～

29 kg，平均（21.69±1.21）kg；年齡2～8歲，平均（5.71±0.17）歲；急性闌尾炎21例、腹股溝斜疝19例；ASA分級：18例Ⅰ級、22例Ⅱ級；女19例、男21例。兩組患兒基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組體征指標比較

觀察組T0、T1時MAP、HR與對照組相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T2、T3時MAP、HR均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組拔管時間、蘇醒時間及鎮痛、鎮靜效果比較

觀察組拔管時間、蘇醒時間均早于對照組，Ramsay鎮靜評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組FLACC疼痛評估量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組躁動發生狀況比較

觀察組躁動發生率（2.50%）低于對照組（22.50%），差異有統計學意義（字2=5.600，P=0.018），見表3。

2.5 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

近年小兒外科手術多采用腹腔鏡協助，但腹腔鏡手術需建立氣腹，此會牽拉腹壁神經，增高體內二氧化碳分壓，誘發生理紊亂，加大術后疼痛、蘇醒期躁動發生率。蘇醒期躁動為臨床小兒全麻手術后較為常見的一種并發癥，發生率達10%～80%[9]，會誘發誤吸、嘔吐、氣管痙攣等癥狀，且會加大切口裂開、創面出血的概率。報告稱，兒童全麻術后躁動發生與術后疼痛、留置導尿管、術前焦慮、年齡等因素有關，尤其是術后疼痛，此為誘發蘇醒期躁動最為重要的因素[10]。陳新偉等[11]稱疼痛為誘發術后蘇醒躁動的主要因素，郝守則等[12]則指出術后疼痛評分與全麻蘇醒期躁動發生率成正比，即每增加1分，則會加大躁動風險發生率1.32倍。同時大量研究也顯示，合理鎮痛可降低全麻蘇醒期躁動發生概率，但也會存在呼吸抑制、過度鎮靜等風險，因此，合理利用技術和藥物達到預防全麻蘇醒期躁動發生率，具有重大意義。

谷海飛等[13]認為超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合納布啡，能降低腹腔疝氣修補術患兒術后疼痛，其蘇醒期躁動發生率僅1.54%（對照組9.84%），且未增加不良反應發生率。馬良等[14]認為，羅哌卡因腹橫肌平面阻滯能降低蘇醒期Riker鎮靜-躁動評分和躁動發生率。本研究結果顯示，觀察組T2、T3時MAP、HR均低于對照組（P<0.05），且拔管時間、蘇醒時間均早于對照組，Ramsay鎮靜評分高于對照組（P<0.05），表明觀察組采用的納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛能保證機體血流動力學穩定，且具備良好的鎮靜、鎮痛效果，利于術后恢復。本研究還顯示，觀察組躁動發生率（2.50%）低于對照組（22.50%）（P<0.05），表明納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛能降低全麻蘇醒期躁動發生率。分析原因為，納布啡為阿片受體激動劑-拮抗型鎮痛藥，對κ受體有激動效果，拮抗μ受體，κ受體主要發揮鎮痛、鎮靜效果，但也存在天花板效應[15]，因此若單一使用此藥物進行麻醉存在可能因鎮痛效果不全而誘發躁動的可能。羅哌卡因對感覺-運動神經有阻滯效果，并可擴張外周血管，發揮鎮痛、麻醉效果[16-17]，但此藥物存在鎮痛時間短、用藥量較大的缺陷，而大劑量給藥會誘發尿潴留、惡心嘔吐等并發癥，不利于疾病預后[18]。本文在術后采用了腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛，腹橫筋膜阻滯為新型術后鎮痛方式，把麻醉藥物注至腹橫肌與腹內斜肌間的筋膜平面，讓腹壁前側感覺神經受到阻滯，發揮鎮痛功效[19-20]。故而，納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛可確保鎮痛效果理想，進而達到降低躁動發生率的目的。

同時，本研究中采用的多模式鎮痛是利用各藥物作用機制和不同鎮痛方式的效應靶位，發揮協同和疊加功效，有揚長避短的作用，可適當降低各鎮痛藥物劑量和不良反應。此次采用納布啡、羅哌卡因進行鎮痛，此兩種藥物的機制不同，對疼痛反射弧的作用點不同，納布啡主要是通過抑制中樞神經系統的疼痛傳遞過程來產生鎮痛效果；而羅哌卡因則是通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內，對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯。此外，此兩種藥物均有抗炎功效，聯用后可增強鎮痛功效，進而降低躁動發生概率。

綜上所述，納布啡聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯多模式鎮痛能在穩定血流動力學的基礎上，降低術后全麻蘇醒期躁動發生率，具備良好的鎮痛、鎮靜效果，且不影響拔管時間和蘇醒時間。

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（收稿日期：2023-10-18） （本文編輯：陳韻）