結直腸癌錯配修復缺陷的影響因素分析

[摘要]"目的"探討結直腸癌（colorectal"cancer，CRC）錯配修復（mismatch"repair，MMR）缺陷的影響因素。方法"選取2019年10月至2023年3月湖州市第一人民醫院和2020年7月至2022年9月湖州市中心醫院治療的808例CRC患者為研究對象。根據CRC患者的診斷年齡，將lt;50歲患者作為早發性CRC組（57例），≥50歲患者作為晚發性CRC組（751例）。通過免疫組化染色檢測結直腸組織中MMR蛋白的表達情況，分析MMR蛋白表達缺失的影響因素。結果"MMR蛋白表達缺失率為6.8%。單因素分析顯示，與MMR完整患者比較，MMR缺陷患者的年齡顯著降低，右半結腸病灶占比、Ki67陽性細胞率均顯著升高，腫瘤長徑顯著增長，分化顯著變差，淋巴結轉移顯著減少，TNM分期顯著變早（Plt;0.05）。Logistic回歸多因素分析顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑和Ki67陽性細胞率是結直腸癌患者MMR蛋白表達缺失的獨立影響因素（Plt;0.05）。早發性CRC組患者的MMR缺陷占比顯著高于晚發性CRC組（Plt;0.05）。結論"MMR蛋白表達缺失的CRC患者以發病年齡低、右半結腸多、腫瘤長徑長和Ki67陽性細胞率高為特點。

[關鍵詞]"結直腸癌；錯配修復；病理特征；影響因素

[中圖分類號]"R735.3""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.010

Analysis"of"influencing"factors"of"deficient"mismatch"repair"in"colorectal"cancer

MAO"Liqi1，"WEI"Qiang2，"YU"Dongdong3，"DAI"Dongji4

1.Department"of"Gastroenterology，"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"General"Surgery，"Huzhou"Centralnbsp;Hospital，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"3.Department"of"Urology，"Huzhou"Central"Hospital，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China;"4.Department"of"Pathology，"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"influencing"factors"of"deficient"mismatch"repair"（MMR）"in"colorectal"cancer"（CRC）."Methods"A"total"of"808"patients"with"CRC"treated"in"the"First"People’s"Hospital"of"Huzhou"from"October"2019"to"March"2023"and"Huzhou"Central"Hospital"from"July"2020"to"September"2022"were"selected"as"the"research"objects."According"to"the"diagnosis"age"of"CRC"patients，"under"50"years"old"patients"as"early"onset"CRC"group"（57"patients），"and"over"50"years"old"patients"as"late"onset"CRC"group"（751"patients）."Expression"of"MMR"protein"in"colorectal"tissue"was"detected"through"immunohistochemical"staining."Influencing"factor"of"MMR"protein"expression"deficiency"was"analyzed."Results"Rate"of"MMR"protein"deficiency"was"6.8%."Univariate"analysis"showed"that"compared"with"proficient"MMR"patients，"deficient"MMR"patients"had"significantly"lower"age，"significantly"higher"proportion"of"lesions"in"the"right"colon，"significantly"higher"Ki67"positive"cell"rate，"significantly"longer"tumor"length，"significantly"worse"differentiation，"significantly"fewer"lymph"node"metastases，"and"significantly"earlier"TNM"stage"（Plt;0.05）."Logistic"regression"multivariate"analysis"showed"that"age，"tumor"location，"tumor"length，"and"Ki67"positive"cell"rate"were"independent"influencing"factors"for"the"loss"of"MMR"protein"expression"in"colorectal"cancer"patients"（Plt;0.05）."Proportion"of"MMR"defects"in"early"onset"CRC"group"was"significantly"higher"than"that"in"late"onset"CRC"group"（Plt;0.05）."Conclusion"CRC"patients"with"MMR"protein"expression"deficiency"are"characterized"by"younger"onset"age，"more"right"colon，"longer"tumor"length"and"higher"Ki67"positive"cell"rate.

[Key"words]"Colorectal"cancer;"Mismatch"repair;"Pathological"characteristics;"Influencing"factor

結直腸癌（colorectal"cancer，CRC）是全球第三大惡性腫瘤，在中國，CRC發生率居所有惡性腫瘤的第2位，死亡率居第4位[1]。錯配修復（mismatch"repair，MMR）系統是維持基因組完整性的重要途徑，通過糾正DNA錯配，防止短期突變和腫瘤發展。錯配修復缺陷（deficient"mismatch"repair，dMMR）指MMR系統功能喪失或失活。錯配修復完整（proficient"mismatch"repair，pMMR）指MMR系統功能正常。與CRC相關的MMR包括4個蛋白：MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。缺失任意一個MMR蛋白功能時可造成dMMR，使細胞無法修復DNA復制過程中的堿基錯配累積，導致微衛星不穩定（microsatellite"instability，MSI）。評估CRC患者的MMR狀態在臨床上具有重要意義，包括篩查林奇綜合征、預測PD-1抑制劑的療效及判斷預后[2]。本研究通過回顧CRC患者的臨床病理資料，分析MMR蛋白表達缺失的病理因素。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2019年10月至2023年3月湖州市第一人民醫院和2020年7月至2022年9月湖州市中心醫院治療的808例CRC患者為研究對象。根據CRC患者的診斷年齡，將lt;50歲患者作為早發性CRC組（57例），≥50歲患者作為晚發性CRC組（751例）。納入標準：①外科手術或內鏡下治療的CRC；②病理學檢查的各項資料完整；③CRC定位明確。排除標準：①多原發灶CRC；②其他器官惡性腫瘤侵襲或轉移至結直腸；③結直腸良性腫瘤，原位癌，神經內分泌腫瘤，神經內分泌癌，鱗狀細胞癌和闌尾腺癌。所有患者的臨床病理資料均在病理登記系統中證實，包括診斷時年齡、性別、腫瘤部位、活檢及手術標本的病理學檢查。病灶位于盲腸、升結腸、肝曲和橫結腸定義為右半結腸癌，病灶位于脾曲、降結腸和乙狀結腸定義為左半結腸癌。本研究經湖州市第一人民醫院和湖州市中心醫院倫理委員會批準（倫理審批號：20223KYLL032、202302020-01）。

1.2""方法

采用免疫組化染色，所有CRC患者送檢的腫瘤標本常規經4%甲醛固定，石蠟包埋，制成3μm切片，蘇木精-伊紅染色后光鏡觀察。鼠抗人MMR及Ki67單克隆抗體購于福州邁新生物技術開發有限公司，按照試劑盒說明操作，對所選切片分別染色。細胞核見棕黃色著色，判定為MMR蛋白陽性。

1.3""統計學方法

采用SPSS"25.0統計學軟件進行數據處理。正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。將單因素分析中Plt;0.05的因素作為自變量，納入Logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""人口統計學特征

808例CRC患者診斷時年齡18～93歲，中位年齡68.0歲；男469例（58.0%），女339例（42.0%）；右半結腸癌202例（25.0%），左半結腸癌276例（34.2%），直腸癌330例（40.8%）；淋巴結轉移364例（45.0%），無淋巴結轉移444例（55.0%）；pMMR"753例（93.2%），dMMR"55例（6.8%），其中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表達缺失者分別為32例（4.0%）、5例（0.6%）、5例（0.6%）、50例（6.2%）。PMS2缺失19例（2.4%），MLH1和PMS2共同缺失31例（3.8%），MSH2和MSH6共同缺失4例（0.5%），MSH2、MSH6和PMS2共同缺失1例（0.1%）。

2.2""影響結直腸癌患者MMR蛋白表達缺失的單因素分析

與pMMR患者比較，dMMR患者的年齡顯著降低，右半結腸病灶占比、Ki67陽性細胞率均顯著升高，腫瘤長徑顯著增長，分化顯著變差，淋巴結轉移顯著減少，TNM分期顯著變早（Plt;0.05），見表1。

2.3""影響結直腸癌患者MMR蛋白表達缺失的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑和Ki67陽性細胞率是結直腸癌患者MMR蛋白表達缺失的獨立影響因素（Plt;0.05），見表2。

2.4""不同發病年齡患者的結直腸癌MMR蛋白表達缺失比較

早發性CRC組患者的dMMR占比顯著高于晚發性CRC組（Plt;0.05），見表3。

3""討論

在CRC中，dMMR/微衛星高度不穩定（microsatellite"instability-high，MSI-H）型是一個獨特的亞組。dMMR/MSI-H狀態發生在10%～20%的非轉移性CRC和3%～5%的轉移性CRC中[3]。相對于pMMR/微衛星穩定（microsatellite"stable，MSS）型腫瘤，dMMR/MSI-H型腫瘤與腫瘤突變高負荷、更多的免疫細胞浸潤和腫瘤新抗原負荷相關[4]。因此，MSI-H/dMMR結直腸癌患者是免疫治療的絕對優勢人群，預后可能更好。對轉移性CRC，目前國內外指南推薦可根據病情使用PD-1抗體或PD-1抗體聯合CTLA-4抗體作為dMMR/MSI-H型直腸癌或T4b結腸癌的術前治療方案[5-6]。其中，聯合應用PD-1抗體和CTLA-4抗體對dMMR/MSI-H患者的獲益更大[7-8]。對非轉移性CRC的薈萃分析顯示，新輔助免疫治療后，dMMR/MSI-H組和pMMR/MSS組的病理完全緩解率分別為63.9%和32.7%[9]。同新輔助放化療方案相比，非轉移性CRC新輔助免疫治療的病理完全緩解率明顯更高，尤其是dMMR/MSI-H組[9-10]。淋巴細胞活化基因-3、T細胞免疫球蛋白黏蛋白-3和吲哚胺-2，3-雙加氧酶1等其他免疫檢查點可為MSI人群的精準治療提供更多機會[11]。此外，嵌合抗原受體T細胞免疫療法、免疫治療聯合化療及免疫治療聯合抗血管治療，可通過增強免疫識別進一步改善CRC預后[12]。

免疫組化、聚合酶鏈反應和高通量測序是目前檢測dMMR/MSI的主要方法。其中，免疫組化具有成本低、敏感度和特異性高及結果易于解讀的優勢，是目前臨床應用最廣泛的dMMR檢測方法[2]。本研究顯示，MMR蛋白缺失率為6.8%，與胡曉儒等[13]報道的結果相似。不同CRC人群研究中的MMR蛋白缺失率差異較大，國內部分地區＞20%[14-15]。造成上述差異的原因可能是選擇偏倚，也可能來自環境和遺傳等因素。本研究還顯示，湖州地區CRC患者的MMR蛋白表達缺失以MLH1和PMS2為主。

基于中國CRC人群的研究顯示，dMMR的病理特征表現為年齡更小、右半結腸癌好發、腫瘤長徑更長、TNM分期較早和淋巴結轉移率不高[16-17]。上述結論與本研究一致，提示dMMR在CRC中可能起保護作用。但本研究中dMMR的分化更差，Ki67陽性細胞率更高，顯示侵襲性的組織學特征。CRC患者的dMMR狀態同時存在免疫細胞的高浸潤水平，可能是該人群對免疫治療敏感的原因[18]。在早期CRC中，dMMR患者的抗腫瘤免疫反應增強，因此預后明顯好于pMMR患者[19-20]。進一步分析顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑、Ki67陽性細胞率是MMR蛋白缺失的獨立影響因素。dMMR在年齡lt;50歲的CRC患者中更多見，對臨床上常見的具有CRC家族史的人群進行林奇綜合征的篩查具有一定指導價值。對經初篩確定的dMMR/MSI-H人群，再考慮林奇綜合征相關基因的胚系突變檢測，以明確診斷[21]。目前CRC術前的結腸鏡檢查已常規開展，活檢樣本的MMR蛋白檢測逐漸得到重視。在早發性CRC的首部國際指南中，建議最好在治療前的活檢樣本中評估CRC的MMR表型[22]。結合本研究，結腸鏡檢查時應特別關注右半結腸原發，腫瘤長徑長，但相對年輕的CRC患者，臨床上應重視內鏡下CRC活檢樣本的取材數量和質量，便于后續進行MMR蛋白檢測。

綜上所述，本研究發現年齡、腫瘤部位、腫瘤長徑、Ki67陽性細胞率是CRC腫瘤組織MMR蛋白表達缺失的獨立影響因素，為患者的術前診斷及預后判斷提供一定的參考價值。此外，本研究還發現早發性CRC的dMMR比例高于晚發性CRC，值得臨床醫師關注。本研究尚存在樣本量不足的局限性，未來有待基于人群的大樣本隊列提供更多證據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–21）

（修回日期：2023–09–25）