抗原抗體檢測聯合CT檢查對非粒缺人群IPA的診斷價值分析

摘要：目的" 探討BALF液曲霉菌半乳甘露聚糖（BALF-GM）抗原、曲霉菌IgG抗體聯合CT檢查對非粒缺人群IPA的臨床診斷價值。方法" 選取2020年1月-2023年2月在本院診治為疑似侵襲性肺曲霉病（IPA）的非粒缺患者143例。根據EORTC／MSG制定的診斷標準進行分組，其中確診組11例、臨床診斷組97例、擬診組12例、排除曲霉菌感染組23例。分析BALF-GM、曲霉菌IgG抗體、CT檢查、三種檢測手段聯合對非粒缺人群IPA診斷的靈敏度、特異度、AUC值、約登指數，同時繪制ROC曲線。比較經驗性抗真菌治療與未經驗性抗真菌治療患者BALF-GM水平。結果" BALF-GM、曲霉菌IgG抗體、CT檢查、三種檢測手段聯合對非粒缺人群IPA靈敏度為87.96%、79.63%、86.11%、83.33%，特異度為91.30%、91.30%、65.22%、100.00%，AUC值為0.896、0.855、0.757、0.918，約登指數為0.793、0.709、0.513、0.833，經驗性抗真菌治療與未經驗性抗真菌治療患者BALF-GM水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論" BALF-GM、曲霉菌IgG抗體聯合CT檢查可提高非粒缺人群IPA診斷特異性，但由于經驗性抗真菌治療患者BALF-GM檢測靈敏度較低，三種檢測手段聯合適用于未經驗性抗真菌治療的非粒缺IPA患者，對于經驗性抗真菌治療患者，需要臨床醫生全面評估檢測結果與患者臨床癥狀后做出合理診斷。

關鍵詞：抗原；抗體；CT；侵襲性肺曲霉病；聯合檢測

中圖分類號：R519" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.10.019

文章編號：1006-1959（2024）10-0096-05

Diagnostic Value of Antigen Antibody Detection Combined with CT Examination

for IPA in Non-neutropenic Population

LYU Li-juan

（Department of Laboratory Medicine，Tianshui Second People's Hospital，Tianshui 741020，Gansu，China）

Abstract：Objective" To investigate the clinical value of BALF-GM antigen， Aspergillus IgG antibody combined with CT examination in the diagnosis of IPA in non-neutropenic population.Methods" A total of 143 non-neutropenic patients with suspected invasive pulmonary aspergillosis （IPA） were selected from January 2020 to February 2023 in our hospital. According to the diagnostic criteria established by EORTC/MSG， 11 cases were diagnosed， 97 cases were clinically diagnosed， 12 cases were suspected， and 23 cases were excluded from Aspergillus infection. The sensitivity， specificity， AUC value and Youden index of BALF-GM， Aspergillus IgG antibody， CT examination and the combination of three detection methods in the diagnosis of IPA in non-neutropenic population were analyzed， and the ROC curve was drawn. The levels of BALF-GM in patients with empirical antifungal therapy and those without empirical antifungal therapy were compared.Results" The sensitivity of BALF-GM， Aspergillus IgG antibody， CT examination and the combination of the three detection methods to IPA in non-neutropenic population was 87.96%， 79.63%， 86.11% and 83.33%， respectively; the specificity was 91.30%， 91.30%， 65.22% and 100.00%， respectively; the AUC values were 0.896， 0.855， 0.757 and 0.918， respectively; the Youden index was 0.793， 0.709， 0.513 and 0.833， respectively. There was a statistically significant difference in BALF-GM levels between patients with empirical antifungal therapy and those without empirical antifungal therapy （Plt;0.05）.Conclusion" BALF-GM， Aspergillus IgG antibody combined with CT examination can improve the diagnostic specificity of IPA in non-neutropenic patients. However， due to the low sensitivity of BALF-GM detection in patients with empirical antifungal therapy， the combination of the three detection methods is suitable for non-neutropenic IPA patients without empirical antifungal therapy. For patients with empirical antifungal therapy， clinicians need to comprehensively evaluate the test results and clinical symptoms of patients to make a reasonable diagnosis.

Key words：Antigen;Antibodies;CT;Invasive pulmonary aspergillosis;Combined detection

近年來，隨著器官移植、導管插管等技術的廣泛應用，以及免疫抑制劑、糖皮質激素的普遍使用，侵襲性深部真菌感染病例也呈逐年上升的趨勢[1-3]，其中最常見的為曲霉菌感染，病死率高達50%～100%[4，5]。研究顯示，粒缺人群與非粒缺人群侵襲性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis， IPA）的診療思路是明顯不同的。與粒缺人群IPA相比，非粒缺人群罹患IPA發熱與胸痛癥狀少見[6]，且病情發展緩慢隱匿，影像學檢查缺乏侵襲性曲霉病的特征性改變[7]，容易造成臨床的漏診、誤診，延誤治療時機，造成更高的病死率。IPA的早期診斷目前存在較大難度，傳統微生物培養陽性率低下，無法區分定植或感染。真菌熒光染色陽性率低，對檢測人員鏡檢能力、經驗要求較高。病理組織切片為確診IPA的金標準，但由于檢查創傷較大、患者依從性差、取材困難等因素造成病理學依據較難獲得[8]。BALF液曲霉菌半乳甘露聚糖（BALF-GM）抗原聯合曲霉菌IgG抗體檢測實驗操作簡便，同時可以覆蓋大部分曲霉菌感染病例。但BALF-GM與曲霉菌IgG抗體檢測試驗影響因素較多，飲食、輸液治療、透析治療等操作都可能造成BALF-GM試驗假陽性。由于曲霉菌IgG抗體產生需要機體免疫細胞參與，因此粒缺患者曲霉菌IgG抗體檢測靈敏度不高。肺部CT檢查雖能顯示病變特性與病變范圍，直觀監測病變區治療效果及制定治療方案，卻有明顯的診斷滯后性，且特征性改變較少，缺乏特異性，很難進行明確性診斷。本研究擬分析BALF-GM、曲霉菌IgG抗體聯合肺部CT檢查對非粒缺人群IPA的臨床診斷價值，以及經驗性抗真菌治療與未經驗性抗真菌治療在BALF-GM水平。旨在為早期抗真菌治療提供參考，針對不同用藥史選擇合理有效的檢測手段，提高非粒缺人群IPA的早期臨床診斷效率，降低非粒缺人群IPA病死率。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月-2023年2月在天水市第二人民醫院診治為疑似侵襲性肺曲霉病的非粒缺患者143例，男82例；年齡32～89歲，平均年齡（59.12±18.44）歲，女61例；年齡40～73歲，平均年齡（49.05±7.97）歲。根據歐洲癌癥治療組織及真菌病研究組（EORTC/MSG）制定的診斷標準，其中確診11例，臨床診斷97例，擬診12例，非曲霉菌感染23例。本研究已通過醫院倫理協會批準，取得病患本人及家屬知情同意。

1.2納入標準

①體溫連續72 h超過37.5 ℃，經規范使用抗生素后體溫仍持續上升或短暫降溫后升溫；②病患有喘息、咳血、胸痛、呼吸困難等呼吸道感染癥狀；③有廣譜抗生素及糖皮質激素治療史；④伴隨基礎疾病，高血壓、糖尿病、COPD、腎病綜合征、慢性感染、長期營養不良等疾病；⑤住院期間多次查血常規顯示均無粒細胞缺乏癥；⑥微生物學傳統培養、染色、抗原抗體檢測其中一項或多項檢測呈陽性，或（且）肺部CT檢查有IP影像學改變。入院后均進行細菌培養及鑒定、BALF-GM實驗、曲霉菌IgG抗體檢測、肺部CT檢查等檢查，臨床診斷疑似IPA。

1.3排除標準

①診斷資料不全者；②中途退出研究者；③試驗前服用半合成青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦等藥物的患者；④正在進行血液透析的患者；⑤自身免疫性肝炎患者；⑥試驗前食用含有GM的牛奶、谷物等高蛋白食物者。

1.4方法

1.4.1 BALF-GM試驗

肺泡灌洗液的采集：局麻后于肺泡灌洗部位注入60～120 ml滅菌生理鹽水，吸取5～10 ml肺泡灌洗液儲存于無菌容器，貼好標識后立即送檢。BALF-GM檢測：將離心處理過的待檢BALF樣本、陰性對照品、陽性對照品加入預先包被曲霉半乳甘露聚糖抗體的酶標板中，經孵育并洗滌，再加入相應的酶標抗體孵育，洗滌，加入底物產生顯色反應，吸光度（OD值）反映酶標板上的結合的酶標抗體的量，與待檢樣本中的抗原量呈正比，經公式計算得到血清學系數I值（樣本OD值/臨界值對照OD值），根據I值與Cut-off值（0.5）的比較判斷有無曲霉菌的感染或感染程度，試驗所用檢測試劑盒為丹娜生物科技股份有限公司提供。若I＜0.5，則試驗為陰性；若I≥1，則試驗為陽性。

1.4.2曲霉菌IgG抗體檢測

血清樣本的采集：皮膚表面擦拭消毒后，采集靜脈血3～5 ml注入無菌采血管，貼好標簽后送檢至檢驗科。曲霉菌IgG抗體檢測：將離心處理后備用的患者血清樣本、室內質控品加到包被有曲霉抗原的酶標板中，血清中的曲霉IgG抗體便與抗原結合，再加入抗人IgG酶標抗體和TMB底物產生顯色反應，用酶標儀在450 nm波長下測定其吸光度。通過檢測產物的吸光度值，便可檢測曲霉IgG抗體的血清濃度。本實驗所用試劑盒為丹娜生物科技股份有限公司提供。結果判讀：如曲霉IgG抗體濃度≥120 AU/ml，則判讀為陽性；如曲霉IgG抗體濃度＜80 AU/ml，則判讀為陰性。

1.4.3 CT檢查

由兩名影像學經驗豐富的醫師對患者進行CT檢查，詳細記錄檢查結果。若出現意見不一致時，意見討論一致后發出檢查報告。出現形態不規則、邊緣毛糙的結節影、結節周圍呈模糊淡薄磨玻璃滲出楔形浸潤影、周圍暈輪征、空腔陰影、多態結節內出現空洞、部分空洞內見細網狀分隔或結節形成空氣新月征、肺部多發結節/腫塊、實變區空洞、樹芽征、小葉中心型微小結節影改變等影像學改變可作為IPA早期診斷依據[9，10]。若肺部影像出現上述征象一項或多項即為CT檢查陽性，無上述任何一項征象即為CT檢查陰性。

1.5統計學方法

利用SPSS 22.0軟件分析BALF-GM、曲霉菌IgG抗體、CT檢查及三種檢測手段聯合對IPA診斷的靈敏度、特異度、AUC值、約登指數，計數資料用（n，%）表示。利用秩和檢驗比較經驗性抗真菌治療與未經驗性抗真菌治療在BALF-GM水平上的差異，P＜0.05時差異有統計學意義。

2結果

2.1 BALF-GM、曲霉菌IgG抗體、CT檢查的診斷結果

BALF-GM、曲霉菌IgG抗體、CT檢查陽性率分別為87.96%、79.63%、86.11%，曲霉菌IgG抗體對IPA診斷靈敏度較差，見表1。

2.2各種檢測手段診斷價值分析結果

BALF-GM對IPA診斷特異度、靈敏度均較高，與曲霉菌IgG抗體、CT檢查聯合后約登指數最大，聯合檢測診斷價值最高，見表2、圖1。

2.3經驗性抗真菌治療對BALF-GM結果（I值）的影響分析

與未經驗性用藥情況相比，經驗性用藥之后BALF-GM≥1的人數明顯減少，差異有統計學意義（P=0.032），見表3。

3討論

非粒缺人群發生侵襲性曲霉病后由于感染表現不典型，多數患者同時患有肺部基礎疾病，影像學檢查缺乏真菌感染特異性改變[11，12]，容易造成誤診漏診。

GM是曲霉菌細胞壁特有的多糖成分，從薄弱的菌絲頂端釋放到血液或者體液中[13-15]，其釋放量與菌量呈正比，通過檢測GM可以有效地反應體內曲霉菌的感染程度，血清和BALF-GM檢測已被納入IPA的診斷標準中。研究表明[16]，對IPA而言，BALF-GM檢測優于血清GM檢測，但GM試驗影響因素較多，比如使用β內酰胺類抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸后[17]、免疫球蛋白等營養液治療后、血液透析等治療操作后。由于影響因素較多，GM對于IPA的早期診斷價值具有一定的局限性。GM試驗對不同人群的診斷價值也存在一定差異[18]，其對免疫抑制患者檢測靈敏度高于非免疫抑制患者。本研究中，BALF-GM檢測靈敏度為87.96%，特異度為91.30%，研究人群為非免疫抑制人群，靈敏度較低，但特異度較高，可結合其他試驗提高IPA早期診斷能力。BALF-GM試驗結果易受灌洗量、回收量、標本性狀等因素影響，標準化操作支氣管肺泡灌洗可提高該試驗的靈敏度。

免疫缺陷患者感染曲霉菌時由于免疫缺損產生的曲霉菌IgG抗體含量較低，造成抗體檢測陽性率低下，而免疫力正常的非粒缺人群感染曲霉菌后，機體產生的曲霉菌特異性抗體更有診斷價值，這是因為罹患IPA的患者多為年老體弱或長期患有基礎疾病，造成機體營養不良，在機體表現出IPA癥狀之前，曲霉菌在機體已經過感染、定植、侵襲等過程，機體早已產生曲霉菌抗體。研究表明，曲霉菌IgG抗體檢測可覆蓋多種曲霉菌感染類型[19]，包括侵襲性肺曲霉病（IPA），慢性肺曲霉病（CPA），變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）。有研究認為[20]，曲霉菌IgG抗體在IPA的治療過程中降低是預后較差的標志，表現了免疫系統難以對感染產生應答。本研究中，曲霉菌IgG抗體檢測IPA的靈敏度為79.63%，特異度為91.30%，AUC為值0.855，約登指數為0.709。由于免疫缺陷患者抗體的陽性率很低，導致曲霉菌IgG抗體對IPA檢測的靈敏度不夠理想，需要結合機體免疫狀態與臨床癥狀綜合分析。曲霉菌IgG抗體水平也可用于動態監測治療效果，治療成功的患者曲霉菌抗體會緩慢下降，抗原抗體聯合檢測可提高IPA診斷符合率。

戴超等[21]發現不同類型的肺曲霉病CT征象會有所不同，且免疫正常人群與免疫力低下人群CT表現具有一定差異，需要充分結合患者自身狀況與CT檢查做出合理判斷。隨著影像技術快速發展，CT定量檢測技術在臨床得到廣泛認可，CT檢查已成為診斷IPA的有力手段，助力臨床精準治療。CT檢查可知曉病變部位與性質，方便臨床醫生動態調整用藥方案，及時監測治療后狀況。本研究中CT檢查對IPA診斷的靈敏度為86.11%，較曲霉菌IgG抗體靈敏度高（79.63%），特異度為65.22%，特異度較低，如果單純依賴CT檢查來診斷IPA，可能會導致過度治療，AUC值為0.757，約登指數為0.513，診斷價值較低，不適用于常規的IPA診斷。

由于經驗性用藥之后GM檢測靈敏度較低，聯合檢測時靈敏度會受一定影響，但三種檢測手段聯合后特異度、AUC值、約登指數分別為100.00%、0.918、0.833，診斷價值較聯合檢測前明顯提升，說明實驗室抗原抗體檢測聯合CT檢查可提高IPA整體診斷效率。聯合檢測既可早期快速診斷，又可根據病變部位與性質合理用藥，及時了解患者治療情況。

根據本研究得知，經驗性抗真菌治療與未經驗性抗真菌治療患者BALF-GM水平比較，差異有統計學意義（P=0.032）。由于經驗性抗真菌治療后棘白菌素類通過抑制1，3-β-D-葡聚糖合成酶，擾亂真菌細胞壁的合成，唑類阻止真菌細胞膜麥角固醇合成，多烯類與真菌細胞膜上的麥角固醇結合形成細胞膜微孔，改變細胞膜通透性，這些因素會影響GM檢測靈敏度[22]。本研究中BALF-GM靈敏度為87.96%，但是由于侵襲性曲霉菌感染早期治療對挽救患者生命至關重要，經抗生素治療無效后臨床醫生一般會經驗性抗真菌治療，這種情況會對GM檢測造成一定影響。因此，針對不同用藥史，仍需要客觀全面地對IPA做出診斷。

綜上所述，BALF-GM、曲霉菌IgG抗體聯合CT檢查可提高非粒缺人群IPA診斷特異性，但由于經驗性抗真菌治療患者BALF-GM檢測靈敏度較低，三種檢測手段聯合適用于未經驗性抗真菌治療的非粒缺IPA患者，對于經驗性抗真菌治療患者，需要臨床醫生全面評估檢測結果與患者臨床癥狀后做出合理診斷。本研究尚有諸多不足之處，由于地區區域限制，病例數較少，未進行大批量樣本調研，無法得出更為準確的診斷價值分析。

參考文獻：

[1]Bulpa P，Dive A，Sibille Y.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Eur Respir J，2007，30（4）：782-800.

[2]Menzin J，Meyers JL，Friedman M.length of hospitalization， and costs associated with invasive fungal infections in high-risk patients[J].Am J Health Syst Pharm，2009，66（19）：1711-1717.

[3]Blot SI，Taccone FS，Van den Abeele AM，et al.A clinical algorithm to diagnose invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2012，186（1）：56-64.

[4]鐘南山，葉楓.深部真菌感染：新的挑戰與展望[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（5）：289-290.

[5]Morgan J，Wannemuehler KA，Marr KA.Incidence of invasive aspergillosis following hematopoietic stem cell and solid organ transplantation： interim results of a prospective multicenter surveillance program[J].Med Mycol，2005，43 Suppl 1：S49-S58.

[6]Dai Z，Zhao H，Cai S.Invasive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic patients with and without underlying disease： a single-centre retrospective analysis of 52 subjects[J].Respirology，2013，18（2）：323-331.

[7]Bassetti M，Peghin M.Challenges and Solution of Invasive Aspergillosis in Non-neutropenic Patients： A Review[J].Infect Dis Ther，2018，7（1）：17-27.

[8]Guarner J，Brandt ME.Histopathologic diagnosis of fungal infections in the 21st century[J].Clin Microbiol Rev，2011，24（2）：247-280.

[9]葉再挺，曹卓，潘炯偉，等.55例肺曲霉菌病的臨床及 CT 表現分析[J].醫學影像學雜志，2015，25（6）：998-1001.

[10]毛伍兵，李水連，陳其鋒.非中性粒細胞缺乏患者侵襲性氣管支氣管肺曲露菌病初次CT表現[J].放射學實踐，2018，33（7）：679-682.

[11]Cornillet A，Camus C，Nimubona S.Comparison of epidemiological， clinical， and biological features of invasive aspergillosis in neutropenic and nonneutropenic patients： a 6-year survey[J].Clin Infect Dis，2006，43（5）：577-584.

[12]Bassetti M，Peghin M，Vena A.Challenges and Solution of Invasive Aspergillosis in Non-neutropenic Patients： A Review[J].Infect Dis Ther，2018，7（1）：17-27.

[13]Patterson TF，Thompson GR 3rd，Denning DW.Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis： 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2016，63（4）：e1-e60.

[14]馬明銘，李芳，楊慧，等.侵襲性真菌病患者病原學特點和危險因素分析[J].疑難病雜志，2015，14（3）：239-242.

[15]張成飛，翟甜甜，張巖釗.血清半乳甘露聚糖試驗對非粒細胞缺乏患者侵襲性肺曲霉病的診斷價值評估及影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（9）：1284-1287，1295.

[16]張傳明，曹泓宇，孫繼德.血清和支氣管肺泡灌洗液GM試驗對非粒細胞缺乏患者不同類型肺曲霉病的診斷價值分析[J].中國真菌學雜志，2022，17（2）：146-151.

[17]陳理達，黃杰鳳，林其昌.β內酰胺類抗生素對血清半乳甘露聚糖檢測假陽性率的影響[J].中華老年醫學雜志，2015，34（1）：78-81.

[18]Zhou W，Li H，Zhang Y.Diagnostic Value of Galactomannan Antigen Test in Serum and Bronchoalveolar Lavage Fluid Samples from Patients with Nonneutropenic Invasive Pulmonary Aspergillosis[J].J Clin Microbiol，2017，55（7）：2153-2161.

[19]周華，姚亞克，周建英.曲霉IgG/IgM在不同類型肺曲菌病中的價值[C]//2018年中華醫學會呼吸病學年會呼吸與危重癥醫學2017-2018論文集.2018：387-391.

[20]Hope WW，Walsh TJ，Denning DW.Laboratory diagnosis of invasive aspergillosis[J].Lancet Infect Dis，2005，5（10）：609-622.

[21]戴超，孫巖.肺曲霉菌病的分型CT診斷及鑒別診斷[J].包頭醫學院學報，2016，32（3）：86-87．

[22]韓卓婷，黃妹，林小菊.1，3-β-D葡聚糖檢測與半乳甘露聚糖抗原檢測試驗診斷侵襲性真菌感染的臨床價值分析[J].黑龍江醫學，2021，45（19）：2102-2103.

收稿日期：2023-05-15；修回日期：2023-06-28

編輯/肖婷婷