二尖瓣返流治療技術(shù)研究現(xiàn)狀

摘要：瓣膜性病變的心臟功能受損是導(dǎo)致心血管病變患者死亡的重大因素之一，尤其長(zhǎng)時(shí)間退化性的二尖瓣的關(guān)閉不全導(dǎo)致的二尖瓣返流加劇了心衰。對(duì)于二尖瓣返流的治療方式以及術(shù)后反應(yīng)等情況也引起醫(yī)療界的高度關(guān)注。由于二尖瓣瓣膜疾病病理情況的復(fù)雜及危險(xiǎn)性，提高患者治愈率及術(shù)后生活質(zhì)量，需要不斷地向精細(xì)化微創(chuàng)傷化改進(jìn)手術(shù)治療的方式。本文主要對(duì)二尖瓣返流造成心力衰竭疾病的治療方法、臨床所使用的醫(yī)療器械進(jìn)行總結(jié)，分析其在人工腱索修復(fù)、緣對(duì)緣技術(shù)、瓣環(huán)成形術(shù)以及瓣膜置換技術(shù)臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：人工腱索；緣對(duì)緣技術(shù)；瓣環(huán)成形術(shù)；瓣膜置換技術(shù)

中圖分類號(hào)：R54" " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.10.040

文章編號(hào)：1006-1959（2024）10-0183-06

Research Status on Treatment Technology of Functional Mitral Regurgitation

LIU Yan-fang

（Department of Clinical Medical Engineering，the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract：Impaired cardiac function in valvular lesions is one of the major factors leading to death in patients with cardiovascular diseases. In particular， mitral regurgitation caused by long-term degenerative mitral insufficiency aggravates heart failure. The treatment of mitral regurgitation and postoperative reactions have also attracted great attention from the medical community. Due to the complexity and risk of pathological conditions of mitral valve disease， improving the cure rate and postoperative quality of life of patients requires continuous improvement of surgical treatment methods to refine micro-trauma. This article mainly summarizes the treatment methods and clinical medical devices used in the treatment of heart failure caused by mitral regurgitation， and analyzes its application in clinical trials of artificial chordae tendineae repair， edge-to-edge technology， annuloplasty and valve replacement technology.

Key words：Artificial chordae;Edge-to-edge technology;Annuloplasty;Valve replacement technique

由于人們生活方式的改變，生活水平不斷提高，患有年齡相關(guān)退行性心臟瓣膜疾病的概率明顯增加。心臟瓣膜疾病主要是風(fēng)濕性瓣膜鈣化，包括動(dòng)脈狹窄和二尖瓣返流。二尖瓣瓣下腱索病理性斷裂或者延長(zhǎng)的二尖瓣脫垂，以及瓣環(huán)下乳頭肌相對(duì)位置的改變或者二尖瓣瓣環(huán)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張后乳頭肌斷裂，二尖瓣瓣葉的增大和增厚等病理造成嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全。由于二尖瓣關(guān)閉不全造成血液從左心室回流入左心房，稱之為二尖瓣返流。研究顯示[1]，醫(yī)院每年有大量心臟病患者被診斷為瓣膜性的心臟病，其中二尖瓣返流患者中有10%的人≥75歲。導(dǎo)致二尖瓣返流的常見原因是二尖瓣脫垂，早期研究顯示[2]，僅美國(guó)就超過150萬人可能患這種病，國(guó)內(nèi)尚缺少二尖瓣返流流行病學(xué)的研究數(shù)據(jù)，但根據(jù)人口數(shù)量類比美國(guó)數(shù)據(jù)可能會(huì)有高于500萬的患者。目前臨床上對(duì)于心臟疾病的診斷治療以及科研研究相對(duì)成熟，有各式各樣的外科手術(shù)在不斷的創(chuàng)新提升。二尖瓣返流的外科手術(shù)治療技術(shù)主要為二尖瓣置換或?qū)Χ獍赀M(jìn)行修復(fù)，包括三角形或者矩形多余瓣葉的切除、瓣環(huán)成形術(shù)、對(duì)患者自身病理性腱索的縮短移位、用人工腱索置換和緣對(duì)緣手術(shù)修復(fù)。外科開胸手術(shù)是以往臨床上治療嚴(yán)重二尖瓣返流的主要手段[3]，但是開胸手術(shù)的高危因素難以滿足現(xiàn)在患者對(duì)高質(zhì)量治療的需求，治療率（0.5%）較低[4]。因此，發(fā)展微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)或者置換的安全治療手段（如介入治療）在臨床上逐漸受到關(guān)注，并具有廣泛發(fā)展前景。本文綜述并探索治療二尖瓣返流的新技術(shù)新設(shè)備，通過分析各類治療方式的臨床試驗(yàn)結(jié)果，探討不同病理的二尖瓣返流的最佳治療方式，從而提高二尖瓣返流的治愈率，以及手術(shù)的安全性和有效性。

1人工腱索修復(fù)技術(shù)

二尖瓣腱索的材料特性對(duì)理解瓣葉對(duì)合結(jié)構(gòu)形態(tài)和腱索的病理、進(jìn)行腱索替代、二尖瓣回流修復(fù)都有重要意義。開胸手術(shù)中，在瓣葉和乳頭肌之間植入聚四氟乙烯（ePTFE）人工腱索，用于修復(fù)瓣下腱索斷裂或延長(zhǎng)的二尖瓣脫垂病理，此方法已是非常成熟的技術(shù)，安全有效地降低了死亡率、并發(fā)癥。但是人工腱索過短，會(huì)在瓣葉和乳頭肌上產(chǎn)生很大的張力撕裂瓣葉，腱索過長(zhǎng)又會(huì)導(dǎo)致修復(fù)不好造成殘余二尖瓣返流。人工腱索微創(chuàng)修復(fù)二尖瓣返流技術(shù)目前還處于研究性階段，技術(shù)方法也在不斷改進(jìn)中。在心臟不停跳情況下，通過設(shè)備經(jīng)心尖植入ePTFE縫線建立在脫垂的二尖瓣瓣葉邊緣，然后錨定到左心室心尖處；修復(fù)時(shí)通過超聲觀察返流情況調(diào)整腱索的長(zhǎng)度達(dá)到瓣葉的最佳閉合、減小或消除二尖瓣的返流。

1.1 Harpoon TSD-5

在2016年，Gammie JS等[5]報(bào)道了Harpoon TSD-5人工腱索移植裝置。此裝置中人工腱索預(yù)打結(jié)好，植入設(shè)備的桿粗為3 mm，手術(shù)切開左側(cè)胸骨口，設(shè)備在經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖下從心尖穿入，裝置前端穿過二尖瓣瓣葉，裝置撤回會(huì)在心房那側(cè)留下打好的結(jié)，在心尖外側(cè)將調(diào)整好長(zhǎng)度的人工腱索固定在脫脂棉上防止心尖組織破裂，人工腱索即建立在心尖和二尖瓣之間。根據(jù)隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，27例植入Harpoon TSD-5的重度患者中，有81.5%的患者的返流程度為0或者1+，可以看出此方法修復(fù)效果良好[6]。但樣本數(shù)量較少，且根據(jù)術(shù)后跟蹤發(fā)現(xiàn)人工腱索打在二尖瓣上的結(jié)出現(xiàn)脫落現(xiàn)象造成二次返流，因此，該裝置的長(zhǎng)期修復(fù)效果的安全性和有效性還需要更多的臨床驗(yàn)證。

1.2 Neochord DS1000

在2010年，Seeburger J等[7]首次報(bào)道了人工腱索移植裝置Neochord DS1000的應(yīng)用。該裝置是一種穿刺瓣葉游離緣，進(jìn)行人工腱索移植的裝置主要包括內(nèi)置縫合針、縫合線（聚四氟乙烯）即人工腱索、前端夾鉗、醫(yī)生操作手柄和一個(gè)電子檢測(cè)裝置。手術(shù)在胸骨側(cè)切開一入口，人工腱索植入裝置經(jīng)心尖切口處進(jìn)入，前端夾鉗部分去夾瓣葉。通過電子檢測(cè)裝置判斷是否抓住瓣葉，操作手柄推出裝置中的縫合針，針穿刺瓣葉邊緣4 mm左右，勾取裝置中上夾鉗部位預(yù)先固定的人工腱索，收回裝置，人工腱索拉在心尖的外表面，調(diào)整好腱索的長(zhǎng)度后用脫脂棉安全固定。2013-2014年，Colli A等[8]分析了使用Neochord DS1000設(shè)備治療二尖瓣脫垂的患者，并追蹤術(shù)后發(fā)展情況，80%的患者隨訪返流程度降到1+。此外，還發(fā)現(xiàn)49例患者中有4例發(fā)生瓣葉撕裂現(xiàn)象，分析原因是人工腱索上力過大導(dǎo)致瓣葉撕裂；而且前葉或雙葉脫垂修復(fù)效果沒有后葉P2部位脫垂修復(fù)效果好。顧捷等[9]的研究分析了8例二尖瓣脫垂重度MR患者使用Neochord DS1000裝置植入人工腱索后30天隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有6例降為輕度返流，2例中度返流，沒有其他并發(fā)癥。從修復(fù)結(jié)果可以得出，這種微創(chuàng)經(jīng)心尖的人工腱索移植修復(fù)二尖瓣的方法是安全可行的，但是多數(shù)認(rèn)為是能夠減輕回流而不是治愈。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，人工腱索ePTFE在瓣葉上的最大張力在0.7～1.1 N；而有通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[11]，瓣葉關(guān)閉時(shí)自身邊緣腱索張力在0.15～0.34 N。在邊緣植入的人工腱索張力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于自身邊緣腱索的張力，增加了瓣葉撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，使得此裝置修復(fù)二尖瓣的長(zhǎng)期效果受影響，因此，仍有待不斷的研究完善。

1.3 Mitralstitch

在2018年，Wang S等[12]報(bào)道了杭州自主研發(fā)的經(jīng)心尖的人工腱索裝置Mitralstitch。此裝置中自帶定位系統(tǒng)，在經(jīng)食管的超聲圖中可以顯示，人工腱索植入后定位器可收回。考慮到瓣葉撕裂問題，Mitralstitch裝置在植入人工腱索時(shí)在瓣葉側(cè)加入墊片，改變瓣葉上的應(yīng)力，降低瓣葉撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，且此裝置可用于使用過緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)后效果不佳發(fā)生二次返流的病例，應(yīng)用范圍更廣泛；但是否安全有效且持久，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。腱索移植后對(duì)瓣葉上的生物力學(xué)的研究有助于在治療不同程度二尖瓣脫垂時(shí)根據(jù)二尖瓣的功能改變狀況，提供不同的方案。

1.4 ChordArt

經(jīng)心尖的人工腱索植入裝置對(duì)心臟組織，尤其心尖位置創(chuàng)傷性大。目前已有經(jīng)外周血管的經(jīng)導(dǎo)管植入人工腱索裝置正在臨床試驗(yàn)包括Transseptal Neochoard、Pipeline等。其中Sidhu RS等[13]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道了一款經(jīng)導(dǎo)管的人工腱索植入裝置 ChordArt，初步的臨床試驗(yàn)也隨后展開。此裝置是經(jīng)皮導(dǎo)管植入人工腱索固定在乳頭肌和二尖瓣瓣葉之間，可通過經(jīng)股動(dòng)脈經(jīng)房間隔進(jìn)入，從心房側(cè)針穿刺脫垂的二尖瓣瓣葉，針刺乳頭肌位置并固定人工腱索。從現(xiàn)有不多的臨床試驗(yàn)結(jié)果及術(shù)后隨訪研究看，通過該裝置植入人工腱索修復(fù)后二尖瓣返流得到有效改善，甚至短期內(nèi)已無返流，也無與器械相關(guān)的并發(fā)癥，說明此經(jīng)導(dǎo)管的人工腱索裝置安全有效，但長(zhǎng)期結(jié)果還需更多臨床研究驗(yàn)證。

2緣對(duì)緣縫合技術(shù)

2.1 MitraClip

“緣對(duì)緣”技術(shù)（edge to edge technique）[14]是用二尖瓣夾將前、后瓣葉中部邊緣直接縫合起來，迫使瓣葉關(guān)閉。此方法所用器械包括引導(dǎo)進(jìn)入的導(dǎo)管、二尖瓣夾以及輸送二尖瓣夾的系統(tǒng)。從二尖瓣夾MitraClip進(jìn)入臨床試驗(yàn)至今，已很多研究驗(yàn)證了其安全性及有有效性，例如Feldman T等[15]的研究進(jìn)行了5年的隨訪，MitraClip試驗(yàn)組及外科手術(shù)組治療方案在改善二尖瓣返流效果上沒有明顯差異，且通過股靜脈導(dǎo)管的MitraClip具有更高的安全性。目前器械相關(guān)并發(fā)癥及器械相關(guān)死亡率很低，降低了重度二尖瓣返流患者的死亡率和再住院率[16]。全球已經(jīng)開展10萬余例MitraClip手術(shù)，是現(xiàn)階段用于修復(fù)二尖瓣返流最廣泛的醫(yī)療器械。由于二尖瓣夾的安全性高，更能得到臨床的認(rèn)可，為更好的適應(yīng)病癥不斷更新產(chǎn)品。目前MitraClip已經(jīng)更新到第四代系統(tǒng)，此最新款的產(chǎn)品可以提供多種尺寸的夾子，并可以單獨(dú)捕獲二尖瓣的前后瓣葉及心房壓力監(jiān)測(cè)功能，也實(shí)現(xiàn)在臨床中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的實(shí)時(shí)檢測(cè)。在目前“緣對(duì)緣”技術(shù)中二尖瓣夾子脫落和瓣膜的撕裂有時(shí)發(fā)生，還需要更多的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其有效性和安全性。

2.2 Pascal

愛德華團(tuán)隊(duì)研發(fā)的Pascal系統(tǒng)使用了和MitraClip一樣的原理，都是從股靜脈進(jìn)入把二尖瓣用夾子夾合，但是Pascal系統(tǒng)的夾合臂長(zhǎng)又寬，比MitraClip更容易操作，穩(wěn)定性更高，且裝置中間位置自帶了墊片可以適用于更多的二尖瓣病理，瓣膜張力也得到降低，但同時(shí)因該器械的特點(diǎn)可能也會(huì)增加二尖瓣狹窄。此裝置已經(jīng)在2019年2月獲得了CE認(rèn)證，早期的CLASP IID研究結(jié)果表示[17]，試驗(yàn)者均安全的進(jìn)行了Pascal系統(tǒng)植入手術(shù)，且98%的患者的二尖瓣返流程度低于2+，并通過多例臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了Pascal系統(tǒng)的安全性和有效性。

2.3 ValveClamp

ValveClamp為世界首個(gè)經(jīng)心尖緣對(duì)緣修復(fù)（TA-TEER）器械[18]，是由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團(tuán)隊(duì)聯(lián)合滬上企業(yè)研發(fā)。該系統(tǒng)整體經(jīng)心尖進(jìn)入靠近瓣葉抓獲二尖瓣瓣葉空間大更容易捕獲瓣膜，各種尺寸型號(hào)齊全，且輸送系統(tǒng)比較小，更容易操作，操作時(shí)間大大短于目前的其他經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)器械，接受ValveClamp治療的患者術(shù)后返流情況均降到輕度以下。該團(tuán)隊(duì)在ValveClamp系統(tǒng)臨床驗(yàn)證成功的基礎(chǔ)上，又研發(fā)了經(jīng)股靜脈進(jìn)入的Valve Clasp系統(tǒng)，目也進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段。

2.4 KokaclipTM

KokaclipTM是一款新的國(guó)產(chǎn)式自鎖式的經(jīng)股靜脈導(dǎo)管進(jìn)入的二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)系統(tǒng)，導(dǎo)管輸送系統(tǒng)為三層鞘管：第一層引導(dǎo)管為22F外徑，第二層是可以調(diào)節(jié)至90°彎度的器械傳送管，與第三層夾子的操控手柄連接。此裝置具有彈性自鎖的功能，夾子正常情況下為閉合狀態(tài)，彈性可以減少瓣葉上的應(yīng)力，從而減少瓣膜撕裂的可能性。2022年，朱達(dá)等[19]報(bào)道了高風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重二尖瓣返流患者首次使用KokaclipTM系統(tǒng)的情況。該患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖確認(rèn)二尖瓣返流程度為4+，且伴隨嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，甲狀腺異常等并發(fā)癥，由于上述高危的情況存在，遂采用了KokaclipTM緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)。成功植入該系統(tǒng)后無不良情況發(fā)生，二尖瓣返流情況降為1+，隨訪1個(gè)月后的情況良好，初步驗(yàn)證了該系統(tǒng)的短期的治療效果，但該系統(tǒng)的安全性和有效性，還需更多的臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果來驗(yàn)證。

2.5淇麟TM

2021年王斌等[20]報(bào)道了一款我國(guó)自主研發(fā)的經(jīng)股靜脈入口的新一代緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)淇麟TM系統(tǒng)。該系統(tǒng)是由上海申淇醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，與KokaclipTM系統(tǒng)一樣也是三層鞘管。第一層導(dǎo)管外徑24F，第二層是可以前后、外內(nèi)多向調(diào)節(jié)彎度功能的輸送鞘管，第三層就是可以操控夾子的手柄，有4種不同長(zhǎng)寬夾臂型號(hào)的夾子可以獨(dú)立抓獲瓣葉。我國(guó)首例選擇此系統(tǒng)的患者就是由于瓣葉的后葉活動(dòng)受限制，直接用淇麟TM系統(tǒng)先抓獲單側(cè)瓣葉，調(diào)整方向位置后再捕獲另一側(cè)瓣葉，用加長(zhǎng)加寬的型號(hào)，提升了治療的安全性和有效性，返流程度從4+降到1+。接著云南阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心在2例具有高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)的患者身上也用了該二尖瓣修復(fù)器械[21]，術(shù)前MR均為4+，且有心衰心梗病史，通過手術(shù)精準(zhǔn)放入淇麟TM夾子，夾持前后瓣葉，返流明顯減輕。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)果顯示二尖瓣返流程度分別降至1+和0+，且無其他與器械相關(guān)的并發(fā)癥，初步驗(yàn)證了國(guó)產(chǎn)二尖瓣修復(fù)器械的效果良好。隨著國(guó)產(chǎn)二尖瓣修復(fù)器械的不斷問世，也代表著我國(guó)在二尖瓣修復(fù)領(lǐng)域的研究進(jìn)入新的里程碑階段。

3瓣環(huán)成形術(shù)

二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張會(huì)直接導(dǎo)致或者加劇二尖瓣返流。二尖瓣成形術(shù)中通過植入二尖瓣環(huán)來縮小擴(kuò)張的自然瓣環(huán)達(dá)到修復(fù)二尖瓣返流的效果。環(huán)縮瓣環(huán)成形術(shù)包括間接環(huán)縮和直接環(huán)縮。間接環(huán)縮是在冠狀竇口和冠狀竇遠(yuǎn)端放器械，再通過拉緊冠狀竇來縮小二尖瓣瓣環(huán)。直接環(huán)縮是在心腔內(nèi)直接放置成形的瓣環(huán)。

3.1間接環(huán)縮

間接環(huán)縮主要為Carillon系統(tǒng)，通過環(huán)縮靠近二尖瓣后瓣環(huán)的心大靜脈來縮小二尖瓣后瓣環(huán)，是目前僅有的通過CE認(rèn)證的瓣環(huán)成形裝置。迄今為止，全球已有700多例二尖瓣返流患者使用了Carillon系統(tǒng)環(huán)縮術(shù)。Siminiak T等[22]研究顯示，置入瓣環(huán)后發(fā)現(xiàn)患者的二尖瓣返流程度、生活質(zhì)量都得到很大的改善，但由于受到冠狀靜脈竇和二尖瓣瓣環(huán)位置影響，患者適應(yīng)證仍有限。MVRx ARTO系統(tǒng)是一種不完整的間接環(huán)縮裝置，由兩鐵磁構(gòu)成，一個(gè)穿過房間隔，一個(gè)穿過冠狀靜脈竇，縮小了二尖瓣瓣環(huán)大小，改善返流情況。Rogers JH等[23]應(yīng)用MVRx ARTO系統(tǒng)的臨床研究及2年的隨訪結(jié)果顯示，沒有與器械相關(guān)的并發(fā)癥死亡，二尖瓣返流程度兩年后仍低于2+，證明該環(huán)縮裝置修復(fù)效果良好。還有一種間接環(huán)縮叫Mitral Loop Cerclage系統(tǒng)，組成部分是可以保護(hù)冠狀動(dòng)脈的不銹鋼張力元件，從左鎖骨下靜脈或股靜脈進(jìn)入，目前此系統(tǒng)臨床試驗(yàn)較少，還需更多的臨床結(jié)果驗(yàn)證。

3.2直接環(huán)縮

直接環(huán)縮主要為Cardioband系統(tǒng)，是用12～16個(gè)螺旋形的鉚釘固定瓣環(huán)[24]，經(jīng)導(dǎo)管通過股靜脈房間隔置入瓣環(huán)成形環(huán)到左心房，然后轉(zhuǎn)動(dòng)終端線圈來縮小瓣環(huán)，操作難度較大，可能會(huì)引起冠狀動(dòng)脈堵塞。目前已經(jīng)有300多例二尖瓣返流患者使用了Cardioband系統(tǒng)。有臨床研究顯示，成功置入該系統(tǒng)后，有90%的患者返流程度降至2+以下。Mitralign系統(tǒng)是一種直接瓣環(huán)成形裝置，經(jīng)導(dǎo)管股動(dòng)脈在心房側(cè)錨定在二尖瓣P(guān)2/P3間，收緊線后使得二尖瓣瓣環(huán)縮小。Valcare Amend系統(tǒng)是一種半剛性的“D”性瓣環(huán)成形系統(tǒng)，有3種尺寸，根據(jù)臨床患者的瓣環(huán)大小來選擇。該系統(tǒng)與其他二尖瓣治療技術(shù)相結(jié)合，比如可以在二尖瓣瓣膜置換手術(shù)前先進(jìn)行Valcare Amend系統(tǒng)的瓣環(huán)成形術(shù)，可以使得治療效果更好。Millipede IRIS系統(tǒng)是也是半剛性，8個(gè)不銹鋼錨在二尖瓣組織上，使得二尖瓣瓣環(huán)收縮成形。Rogers JH等[25]的臨床研究對(duì)使用Millipede IRIS系統(tǒng)的患者進(jìn)行了1個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示返流程度從術(shù)前4+降至1+以下，且心室擴(kuò)張的情況得到改善。由于Millipede IRIS系統(tǒng)臨床修復(fù)效果，此系統(tǒng)也在不斷改進(jìn)更新。

4瓣膜置換技術(shù)

1959年，Braunwald NS等[26]成功植入了第一例人工二尖瓣瓣膜。機(jī)械瓣和生物瓣是目前主要的人工瓣膜，機(jī)械瓣需要考慮耐久性，要終生抗凝，且血栓的形成除了與人工瓣膜設(shè)計(jì)、材料有關(guān)，還與自體瓣膜與植入瓣膜之間的相互作用、左心室功能狀態(tài)等有關(guān)[27]。生物瓣在外觀上主要是帶支架的和無支架兩種，是用豬或者牛心包等做成的異種生物瓣膜。生物瓣無需抗凝，也不會(huì)發(fā)生血栓等情況，但耐久性較差。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，介入瓣膜成為瓣膜置換新的潮流。

4.1 Tendyne

Tendyne瓣膜是由雙層自膨脹鎳鈦合金制成圓形內(nèi)框架和D形外框架，三葉豬心包瓣膜構(gòu)成，經(jīng)心尖將瓣膜固定且可收縮，通過調(diào)整固定繩的長(zhǎng)度和張力來調(diào)節(jié)瓣膜的最佳位置從而使得返流量達(dá)到最小。Muller DWM等[28]對(duì)100例接受Tendyne 瓣膜的兩年隨訪結(jié)果顯示均未出現(xiàn)明顯殘留二尖瓣返流。該系統(tǒng)的外形框架更實(shí)用于危險(xiǎn)且復(fù)雜的結(jié)構(gòu)性二尖瓣病變，更多的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

4.2 Intrepid

Intrepid瓣膜是由雙層自膨脹鎳合金支架和三葉牛心包瓣膜組成，外部支架結(jié)構(gòu)比較硬可以保護(hù)內(nèi)部瓣膜結(jié)構(gòu)，可根據(jù)自身瓣環(huán)大小變化而變化。Zahr F等[29]報(bào)道了對(duì)15例二尖瓣返流患者進(jìn)行了Intrepid瓣膜介入手術(shù)，成功置入14例，根據(jù)術(shù)后1個(gè)月的隨訪結(jié)果，無死亡，無明顯二尖瓣返流或者瓣周漏的情況發(fā)生；但是此系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上并未考慮到經(jīng)心尖位置創(chuàng)傷口關(guān)閉的問題，可能會(huì)造成術(shù)后出血等情況，所以此裝置的安全性和有效性還需更多的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

4.3 Alta Valve

Alta Valve瓣膜經(jīng)心尖或房間隔進(jìn)入的雙層結(jié)構(gòu)，外層是自膨脹鎳鈦合金支架，內(nèi)層是27 mm牛心包瓣膜組成。置入的瓣膜結(jié)構(gòu)是固定在左心房的，保留了自身的二尖瓣組織及心室結(jié)構(gòu)，可以降低心室流出道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)。此系統(tǒng)適用于多種病理患者，如瓣環(huán)擴(kuò)張及鈣化等[30]，2例臨床試用者術(shù)后沒有不良事件發(fā)生，且心臟功能狀態(tài)良好。

目前約33種經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣膜TMVR器械在研發(fā)中。除以上介紹的介入瓣膜系統(tǒng)，還有Cardiovalve、Evoque、HighLife等介入瓣膜已經(jīng)開展臨床試驗(yàn)，并逐漸成為治療二尖瓣返流的新方法。但是介入瓣膜仍然面臨巨大挑戰(zhàn)，包括由于瓣環(huán)及瓣下復(fù)雜結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的瓣周漏，介入瓣膜植入后改變了血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致跨瓣壓差高，左心室收縮時(shí)空間改變產(chǎn)生阻力將二尖瓣前葉拉動(dòng)造成左室流道梗阻，自身瓣膜與介入瓣膜相互作用、產(chǎn)生房顫、高凝狀態(tài)等原因的造成血栓從而要術(shù)后抗凝，以及介入瓣膜的自身壽命等問題，有待于在今后的研發(fā)創(chuàng)新中解決。

5總結(jié)

腱索上張力的變化直接影響瓣葉的形態(tài)結(jié)構(gòu)，功能特性。在治療二尖瓣脫垂時(shí)，對(duì)腱索的力學(xué)分析尤為重要。人工腱索植入技術(shù)Neochord、Harppon安全性高，但適應(yīng)證相對(duì)局限，腱索植入后安全、有效性以及長(zhǎng)期效果需要數(shù)據(jù)支持。“緣對(duì)緣”修復(fù)技術(shù)歷史悠久，研究數(shù)據(jù)多，證據(jù)充分，對(duì)各種原因引起的MR均有治療效果，目前其治療效果及長(zhǎng)期耐受性都得到證實(shí)，且具有很高的安全性。瓣環(huán)成形術(shù)往往要結(jié)合其他的二尖瓣治療方法才能發(fā)揮最大的功效，僅靠單一的瓣環(huán)成形術(shù)更難達(dá)到理想的治療效果。經(jīng)導(dǎo)管的介入瓣膜仍是一個(gè)挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，諸多瓣膜處于研發(fā)中，技術(shù)難度大，出現(xiàn)問題相對(duì)多，長(zhǎng)期面臨著瓣膜衰敗，以及影響心功能的風(fēng)險(xiǎn)。由于二尖瓣返流病理的異質(zhì)性與二尖瓣裝置的復(fù)雜性，單一的縮小瓣環(huán)，修復(fù)腱索，或者瓣葉修復(fù)可能無法達(dá)到滿意的效果。在未來，需不斷完善新器械新設(shè)備以及更多的臨床安全性和有效性的評(píng)估數(shù)據(jù)，找到二尖瓣返流治療標(biāo)準(zhǔn)。

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收稿日期：2023-03-17；修回日期：2023-05-12

編輯/肖婷婷