不同阿片類藥物對老年患者無痛腸鏡檢查延遲性惡心嘔吐的影響

摘要：目的" 觀察不同阿片類藥物復(fù)合依托咪酯-丙泊酚（EP）混合液對老年患者無痛腸鏡檢查延遲性惡心嘔吐的影響。方法" 選取2022年6月-2023年6月我院行無痛腸鏡檢查的患者150例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組（D組），瑞芬太尼組（R組），羥考酮組（O組）3組，每組50例。分別靜注地佐辛0.04 mg/kg；瑞芬太尼0.4 μｇ/kg；羥考酮0.04 mg/kg，再緩慢靜注EP混合液0.15～0.2 ml/kg后行腸鏡檢查。比較三組患者誘導(dǎo)前（T0），誘導(dǎo)后1 min（T1），腸鏡過結(jié)腸肝區(qū)時（T2），腸鏡退出體外時（T3），蘇醒后（T4）的MAP、HR、SpO2。腸鏡檢查時間、蘇醒時間及EP混合液總用量，術(shù)中、復(fù)蘇室時不良反應(yīng)的發(fā)生情況。并于術(shù)后1、3天回訪患者是否出現(xiàn)延遲性惡心嘔吐。結(jié)果" T1時三組MAP、HR、SpO2低于T0時，且R組SpO2下降幅度大于D組和O組（P＜0.05）；R組術(shù)后蘇醒時間短于D組和O組，呼吸抑制發(fā)生率高于D組和O組（P＜0.05）；三組腸鏡檢查時間、使用EP混合液總量、術(shù)中體動、肌震顫、頭暈、低血壓和心動過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；D組和O組術(shù)后1天回訪惡心嘔吐發(fā)生率高于在復(fù)蘇室時，R組在復(fù)蘇室時和術(shù)后1、3天回訪惡心嘔吐的發(fā)生率低于D組和O組（P＜0.05）。結(jié)論" 相較于地佐辛與羥考酮，瑞芬太尼復(fù)合EP混合液用于老年患者無痛腸鏡檢查可以使患者蘇醒更快，術(shù)后更少發(fā)生延遲性惡心嘔吐，但是可能會引起一過性的呼吸抑制。

關(guān)鍵詞：地佐辛；瑞芬太尼；羥考酮；腸鏡；老年；惡心嘔吐

中圖分類號：R614" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.10.025

文章編號：1006-1959（2024）10-0121-05

Effects of Different Opioids on Delayed Nausea and Vomiting in Elderly Patients Undergoing Painless Enteroscopy

ZHANG Ming-yue，XIA Xiao-qiong，YU Yong-bo，MA Gui-fen，XU Xiao-mei，YANG Ming

（Department of Anesthesiology，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Chaohu 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective" To observe the effects of different opioids combined with etomidate-propofol （EP） mixture on delayed nausea and vomiting in elderly patients undergoing painless colonoscopy.Methods" A total of 150 patients who underwent painless colonoscopy in our hospital from June 2022 to June 2023 were selected. They were randomly divided into dezocine group （group D）， remifentanil group （group R） and oxycodone group （group O）， with 50 patients in each group. Group D was intravenously injected with dezocine 0.04 mg/kg， group R was intravenously injected with remifentanil 0.4 μg/kg， group O was intravenously injected with oxycodone 0.04 mg/kg， and then slowly intravenous injection of EP mixture 0.15-0.2 ml/kg before colonoscopy. The MAP， HR and SpO2 were compared among the three groups before induction （T0）， 1 min after induction （T1）， when the colonoscope passed through the colon liver area （T2）， when the colonoscope withdrew from the body （T3）， and after recovery （T4）. The colonoscopy time， recovery time and total amount of EP mixture， and the occurrence of adverse reactions during operation and resuscitation room were observed. The patients were followed up for 1 and 3 days after surgery to see whether there was delayed nausea and vomiting.Results" At T1， MAP， HR and SpO2 in the three groups were lower than those at T0， and the decrease of SpO2 in group R was greater than that in group D and group O （Plt;0.05）. The postoperative recovery time of group R was shorter than that of group D and group O， and the incidence of respiratory depression was higher than that of group D and group O （Plt;0.05）. There was no significant difference in the time of colonoscopy， the total amount of EP mixture， the incidence of intraoperative body movement， muscle tremor， dizziness， hypotension and bradycardia among the three groups （Pgt;0.05）. The incidence of nausea and vomiting in group D and group O was higher than that in resuscitation room at 1 day after operation， and the incidence of nausea and vomiting in group R was lower than that in group D and group O at resuscitation room and 1 and 3 days after operation （Plt;0.05）.Conclusion" Compared with dezocine and oxycodone， remifentanil combined with EP mixture for painless colonoscopy in elderly patients can make patients wake up faster， with less delayed nausea and vomiting after operation， but may cause transient respiratory depression.

Key words：Dezocine;Remifentanil;Oxycodone;Colonoscopy;Elderly;Nausea and vomiting

腸鏡檢查是一種診斷腸道疾病的手段，無痛腸鏡相比于普通腸鏡更加安全舒適[1]。隨著人口老齡化與舒適化診療技術(shù)的發(fā)展，選擇無痛腸鏡的老年患者也在迅速增加。由于老年患者特殊的生理特點(diǎn)，加之機(jī)體對麻醉藥物要求較高，導(dǎo)致其極易受到不合理的麻醉方式影響，而產(chǎn)生多種術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是其中一種常見并較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可影響患者進(jìn)食，延遲出院時間，甚至降低整體診療效果[2]。部分老年患者術(shù)后不良反應(yīng)在出院后仍持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者術(shù)后體驗和康復(fù)質(zhì)量。為進(jìn)一步實現(xiàn)舒適化診療下的風(fēng)險改善，本研究觀察了不同阿片類藥物復(fù)合依托咪酯-丙泊酚（EP）混合液對老年患者腸鏡檢查術(shù)后延遲性惡心嘔吐的影響，旨在為臨床工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年6月-2023年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院行無痛腸鏡檢查患者150例，其中男71例，女79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡65～79歲；BMI 18～27 kg/m2；ASAⅠ～Ⅲ級，認(rèn)知及交流正常；術(shù)前均采用Apfel PONV風(fēng)險評估表[3]對患者行Apfel評分，Apfel PONV風(fēng)險評估表根據(jù)女性、PONV和（或）暈動癥史、不吸煙狀態(tài)和術(shù)后使用阿片類藥物4個危險因素對患者進(jìn)行0～4分的評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：對丙泊酚或脂肪乳過敏；重要臟器失代償；長期使用鎮(zhèn)痛藥或服用精神類藥物；接受腸鏡治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組（n=50）：地佐辛組（D組），瑞芬太尼組（R組），羥考酮（O組）。三組性別、年齡、體重、ASA分級和Apfel評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署手術(shù)及靜脈全麻知情同意書。

1.2方法

所有患者常規(guī)術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，常規(guī)術(shù)前麻醉評估并開放外周靜脈通路。入室后左側(cè)臥位于檢查床，血壓計袖帶綁于左上臂，面罩吸氧（3 L/min），監(jiān)測BP、HR、SpO2。準(zhǔn)備就緒后，D組先緩慢靜注0.04 mg/kg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）；R組先緩慢靜注0.4 μｇ/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）；O組先緩慢靜注0.04 mg/kg羥考酮（RAFA LABORATORIES LIMITED，國藥準(zhǔn)字J20180003規(guī)格：2 ml∶20 mg），后緩慢靜注0.15～0.2 ml/kg EP混合液[4]，即依托咪酯20 mg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）配比1%丙泊酚200 mg（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040479，規(guī)格 10 ml∶0.1 g），待患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后開始進(jìn)腸鏡。術(shù)中如有體動、嗆咳追加EP混合液0.15 mg/kg，腸鏡退鏡則停止加藥。所有麻醉由同一位麻醉科醫(yī)師完成，腸鏡檢查由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師操作。術(shù)中如果出現(xiàn)低血壓（SBP低于90 mmHg或者下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%），靜脈注射50 μg去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格１ml∶10 mg）；出現(xiàn)心動過緩（HR＜50次/min），給予0.5 mg阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020384，規(guī)格：1 ml∶5 mg）；出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2＜95%，時間長于30 s），則托下頜輔助患者呼吸。術(shù)后1、3天回訪患者是否出現(xiàn)延遲性惡心嘔吐，指導(dǎo)出現(xiàn)惡心嘔吐患者通過按壓內(nèi)關(guān)穴緩解癥狀[5]，癥狀嚴(yán)重者入院給予藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較患者誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后1 min（T1）、腸鏡過結(jié)腸肝區(qū)時（T2）、腸鏡退出體外時（T3）、蘇醒后（T4）的MAP、HR、SpO2，腸鏡檢查時間，術(shù)后蘇醒時間，EP混合液總用量，術(shù)中體動、肌震顫、呼吸抑制、頭暈、低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，術(shù)后1、3天出現(xiàn)延遲性惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)中各時點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較" T1時，三組MAP、HR、SpO2低于T0時，且R組SpO2下降幅度大于D組和O組（P＜0.05），見表2。

2.2三組患者腸鏡檢查時間、術(shù)后蘇醒時間及EP混合液總用量比較

R組術(shù)后蘇醒時間短于D組和O組（P＜0.05）；三組腸鏡檢查時間、使用EP混合液總量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3三組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較

R組呼吸抑制發(fā)生率高于D組和O組（P＜0.05）；三組術(shù)中體動、肌震顫、頭暈、低血壓和心動過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4復(fù)蘇室時，術(shù)后1、3天發(fā)生惡心嘔吐情況比較

D組和O組術(shù)后1天回訪惡心嘔吐發(fā)生率高于在復(fù)蘇室時，R組在復(fù)蘇室時和術(shù)后1、3天回訪惡心嘔吐的發(fā)生率低于D組，O組（P＜0.05），見表5。

3討論

目前，無痛腸鏡檢查通常聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥來達(dá)到良好的麻醉效果[6]。老年患者作為術(shù)后不良事件高發(fā)的特殊人群，合理選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，降低麻醉風(fēng)險和改善預(yù)后成為當(dāng)前麻醉管理的新重點(diǎn)[7]。經(jīng)研究證實，EP混合液相比于傳統(tǒng)方案更加適用于老年患者[8]，阿片類藥物的聯(lián)合應(yīng)用不僅可減少腸鏡刺激所致的疼痛，還具有一定鎮(zhèn)靜效應(yīng)[9]。阿片類藥物可刺激位于內(nèi)臟、前庭迷路和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的μ受體而引發(fā)惡心嘔吐[10]，而老年患者對阿片類藥物的耐受降低，此類人群發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險更高。國內(nèi)已有研究報道痛腸鏡術(shù)后惡心嘔吐的現(xiàn)象，但是觀察時間大都在術(shù)后30 min以內(nèi)，很少涉及出院以后[11]?，F(xiàn)有臨床回訪發(fā)現(xiàn)，部分老年患者無痛腸鏡術(shù)后惡心嘔吐的現(xiàn)象持續(xù)，且出院后仍然存在。Apfel CC等[12]將出院后發(fā)生的惡心嘔吐定義為延遲性惡心嘔吐（PDNV），并認(rèn)為PDNV是門診患者常見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其發(fā)生與阿片類藥物有關(guān)。

為進(jìn)一步觀察不同阿片類藥物復(fù)合EP混合液對老年患者無痛腸鏡術(shù)后PDNV的影響，本研究選擇了三種阿片類藥物，依據(jù)消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理專家共識，結(jié)合預(yù)試驗選擇瑞芬太尼0.4 μｇ/kg、地佐辛0.04 mg/kg、羥考酮0.04 mg/kg用于無痛腸鏡檢查。結(jié)果顯示，地佐辛組與羥考酮組術(shù)后1天惡心嘔吐的發(fā)生率高于在復(fù)蘇室時，這表明老年患者無痛腸鏡術(shù)后延遲性惡心嘔吐的情況的確存在。結(jié)合藥效動力學(xué)分析，考慮由以下兩個原因引起：①羥考酮與地佐辛主要通過肝臟代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄[13，14]，老年患者機(jī)體生理功能下降，伴隨著肝、腎功能等改變，其對阿片類藥物的代謝減慢，阿片類藥物的蓄積加重了PDNY的發(fā)生風(fēng)險。而瑞芬太尼的突出特點(diǎn)在于可被組織及血液中的非特異性酯酶迅速降解，其代謝不受肝、腎功能衰竭及年齡、體重、性別的影響[15]，且其代謝產(chǎn)物也不具備蓄積作用[16]，故個體差異身體狀況影響不大。②丙泊酚的止吐作用。研究表明[17]，丙泊酚聯(lián)合吸氧有相加作用，可將早期PONV風(fēng)險降低約25%。隨著時間的推移，丙泊酚在老年患者體內(nèi)消除，而阿片類藥物依舊殘留導(dǎo)致了延遲性惡心嘔吐的發(fā)生。Apfel CC等[12]也認(rèn)為，在PACU中出現(xiàn)惡心的患者發(fā)生PDNV的風(fēng)險增加了3倍。此外，本研究顯示，瑞芬太尼組在復(fù)蘇室時和術(shù)后1、3天回訪中惡心嘔吐的發(fā)生率均低于其余兩組。從受體類型角度分析，盡管瑞芬太尼是μ受體激動藥，與阿片類藥物引起惡心嘔吐主要受體有關(guān)[18]，但其清除效率也快。Watanabe T等[19]研究同樣指出，瑞芬太尼幾乎不會對PONV發(fā)生率產(chǎn)生影響，本研究結(jié)果與之相符。

雖然本研究中各組術(shù)中不良反應(yīng)，如體動、肌震顫、頭暈、低血壓和心動過緩等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但瑞芬太尼組呼吸抑制發(fā)生率較其余兩組多；盡管及時抬下頜輔助呼吸可以使SpO2恢復(fù)正常，但這可能預(yù)示其呼吸抑制風(fēng)險不可忽視。結(jié)合瑞芬太尼的藥理作用，分析原因在于瑞芬太尼雖為短效阿片類藥物，但其存在劑量依賴性的呼吸抑制，在心肺能力儲備差的老年患者中將表現(xiàn)的尤為顯著。而三組腸鏡檢查時間、EP混合液總用量無明顯差異，瑞芬太尼組蘇醒時間較快，這表明盡管瑞芬太尼較其他阿片類藥物更易引起呼吸抑制，但其藥效清除快的優(yōu)勢同樣尤為明顯，故蘇醒也較快。且既往研究顯示[14]，瑞芬太尼的呼吸抑制屬輕度，可以在停藥后3 min內(nèi)完全恢復(fù)，而其術(shù)后延遲性惡心嘔吐風(fēng)險可明顯降低，表明在實際全程監(jiān)護(hù)下的無痛腸鏡檢查中，瑞芬太尼合并EP混合液可能是一種更適用于老年患者的麻醉方案。

由于術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制尚不明確，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生可能與患者情況、麻醉方式以及手術(shù)類型等因素有關(guān)[20]。本研究并不能排除出院后其他因素對延遲性惡心嘔吐的影響，且回訪發(fā)現(xiàn)部分老年患者還出現(xiàn)了延遲性認(rèn)知功能下降和性格改變，因此關(guān)于老年患者術(shù)后延遲性不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，相比較于地佐辛與羥考酮，瑞芬太尼復(fù)合EP混合液用于老年患者無痛腸鏡檢查可以使患者蘇醒更快，術(shù)后更少發(fā)生延遲性惡心嘔吐，但需要注意其可能引起一過性呼吸抑制。

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收稿日期：2023-07-19；修回日期：2023-08-21

編輯/肖婷婷