DIP付費背景下醫院成本管理的策略探討

何習習

［DOI］10.3969/j.issn.1672-0407.2024.11.025

［摘 要］受國家宏觀政策調控影響，公立醫院內部成本管理工作發生了較大的變革，尤其是在DIP/DGR支付方式推出后，原本不太關注成本管理的公立醫院逐漸開始重視病種成本、醫療項目成本等。醫院在提供醫療服務的過程中涉及的醫療服務項目較復雜，病種種類較多，所以相應的醫療服務成本費用管理也復雜，病種成本核算難度加大，以至于阻礙了醫院成本管理的發展。基于此，本文主要基于DIP付費背景探討醫院內部成本管理的相關事宜，分析DIP支付改革對醫院運營產生的影響，匯總醫院成本管理路徑變遷，著重強調了醫院內部成本管理的難點和痛點，如病種成本核算受限、醫療服務項目成本核算復雜、科室人員參與度低、信息化孤島問題嚴重、數據質量低、成本核算結果落地等，最后文章提出合理的加強醫院內部成本管理的改進建議。希望在本文的研究啟發下，更多醫院能夠靈活開展成本管理工作，加強數據信息化管控，對成本管理結果進行合理應用，促進醫院更好地提供臨床醫療服務。

［關鍵詞］成本管理；DIP付費；醫院

［中圖分類號］F20文獻標志碼：A

醫保支付方式變革符合現實發展需求，也是當前時代發展背景下的必然產物。隨著社會經濟持續發展，醫療新技術、新藥品的創新及廣泛應用，以及個性化醫療服務需求增加，使得廣大人民群眾對醫療服務的需求呈現指數型增長態勢，各類醫療費用也在持續上升，由此醫保基金管理和參保人群都存在著一定的負擔，其中“看病貴”的問題尤為突出，甚至隱隱有“看病更貴”的不良發展趨勢，由此醫保支付改革成為當前醫改的首要任務。面對醫保支付改革力度加大、政策引導、后疫情時代收入緩慢等局勢，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局組織制定了《公立醫院成本核算規范》，著重強調醫院內部成本核算的重要性。本文以此為核心展開相關研究。

1 DIP支付改革對醫院產生的影響

DIP支付改革改變了醫院往常依據項目進行費用結算的方式，對醫院整體經營管理、信息系統建設、患者診療成本、患者診療滿意度、收支架構等都產生了一定的影響。其主要影響有兩點。其一，助力醫院費用結構優化。分析其支付原理，醫保會預先制定每個病種的支付標準，超出該標準后，醫保無法全額支付醫院。因此，醫護人員為患者提供診療服務時，需要嚴格依據臨床路徑，合理預估其醫療資源消耗情況，倒逼醫院優化診療方案，調整診療費用架構，嚴格控制零加成耗材和藥品支出，減少損失。但是這些改變都要遵循一個大前提，即保障診療服務質量和安全。其二，助力醫院信息化系統快速建設。原有人工成本管理、核算方式已然無法滿足DIP付費改革需求，醫院亟須從信息廣度和深度上進行系統建設。廣度上要求醫院實現業財一體化，使現有病患病案系統、檢查系統、HIS收費系統、財務管理系統、資產管理系統、HRP系統等都能夠實現互聯互通和信息共享；深度上要求醫院遵循科室、病種、項目、資源消耗等的順序深入挖掘與成本相關的數據，并分析其成本產生動因，精準找到成本控制點［1］。

2 醫院成本管理路徑變遷

從2011年財政部發布《醫院會計制度》《醫院財務制度》開始，我國公立醫院重視成本管理，后續逐步構建完善的成本管理、成本核算體系，其過程基本可劃分為三個主要階段。

第一階段的核心依據是，《醫院財務制度》首次提出醫療服務成本、科室成本、診次成本、床位日成本、病種成本等理念，但是該階段只有科室成本費用有歸集和分攤方式，醫療服務項目、病種等都沒有詳細的核算細則和精準的核算方式。各醫院此時基本處于初步探索、摸索階段，這期間醫保支付是依據項目付費，還有藥品耗材加成紅利的誘惑，使得部分醫院一度出現了粗放式管理，關注整體營收、醫保結余，而忽略了成本管控。第二階段的核心依據是2015年出臺的《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），醫改的深入以及藥品加成和耗材加成相繼取消，都是醫院成本管理進入2.0時代的重要標志。其中，《指導意見》的出臺背景是北京三級公立醫院基本形成了操作性較強的成本核算模式；后續醫改、加成取消等政策的出臺使得醫護人員被動參與醫院成本管控，但是實際的醫療服務方式并沒有出現本質上的變化。第三階段的核心依據是國家醫保局發布了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，標志著醫院成本管理進入3.0時代。這些宏觀政策的出臺，給醫院經濟運行帶來了較大的沖擊，倒逼醫院在強化成本管控的同時改變醫護人員思維，為主動進行成本管控提出了正確方向。

3 醫院成本管理的痛點和難點

3.1 痛點

病種成本核算受限。多數醫院進行病種成本核算都會選擇項目疊加法，所以各醫療服務項目成本的核算結果會直接影響其病種成本核算結果。多數醫院在計算出科室核算成本后基本會停止醫療服務項目，并不會進一步細化至病種成本。由于醫療服務項目成本核算復雜，以往醫院會選擇時間驅動作業成本法進行成本核算，但是這種方式整體實施周期長，對核算人員綜合技能要求高，且受作業成本原理的限制。醫療服務項目的服務對象千差萬別，醫療技術更新換代速率快，各種設施設備升級更新迅猛，所以與之關聯的成本核算需求變動較大，核算難度較大。

3.2 難點

一是科室人員參與度低。病種成本模型的建立、醫療服務作業的開展都需要結合多個學科的內容，一般醫院成本核算工作都由財務人員負責，并沒有引導其他科室人員積極參與核算工作，也沒有設置單獨的成本核算管理辦公室，而部分財務人員因為個人能力存在局限，在核算方面并沒有足夠的專業知識，以至于其出具的核算結果很難得到廣大科室人員認可，由此阻礙了醫院成本核算的科學化、信息化、系統化建設［2］。二是信息孤島現象嚴重。醫院在實際發展過程中成本管理系統并未與其他各科室系統進行對接，各系統間無法實現互聯互通，相關的成本管理數據也無法實現共享，從而出現了系統間成本數據不匹配、誤差較大等問題，影響了成本管理質量。三是數據質量低。從實際調研結果來看，各醫院內部成本數據超過80%要重新加工、多次處理才能被應用，這期間很容易出現數據失真、缺失等問題。四是成本核算結果無法落地。從內部來看，醫院面臨的難題有成本核算結果在績效方案中難以融合、成本績效指標不明確、成本分析不到位、醫保虧損、醫保支付標準與成本底線關系不平衡等。從外部看，由于不同區域醫院成本核算水平差異大，部分醫療服務價格調整滯后，導致成本核算結果很難在服務定價上得到體現；各區域醫保結余間的差異也會影響醫院成本核算結果在支付標準中的深入應用。

4 DIP付費背景下醫院成本管理的策略

4.1 建設完善的成本核算體系

醫院成本管理工作的核心是對醫院現有資源進行科學合理的分配、使用，所以為了實現可持續發展目標，醫院就要努力在成本、效率、質量三者中找到平衡點，強化對運營中各類設施設備、人力、物力等的管控，建設完善的成本核算體系，要求所有環節人員都能夠規范落實成本管理職責。

醫院需要持續研究診療技術、診療方案，不斷提升醫療服務水平，在為患者提供合理診療服務時還要考慮各種資源結余的合理性。醫院成本核算體系建設涉及患者病歷填寫、臨床業務流程、績效考核評價、信息系統操作等內容，這就要求醫院有與之相匹配的專業人員團隊，才能實現科室成本核算精細化管控，也能夠為DIP付費提供真實依據，助力醫院實現精細化成本控制目標。

成本核算的對象是醫院所有醫療服務活動的費用，方法是依據既定規則對各類費用進行歸集或分配，從而精準進行各環節成本核算。醫院有關崗位人員能夠借此機會找到本醫院診療服務的特點、自身發展規律，與行業對比發現其差異，從而制定更加可行的成本管控目標，不斷調整成本結構，力爭實現成本費用管控，也促進醫院增強市場競爭力。

健全的成本核算管理體系落地需要借助醫院信息化系統平臺，在系統中構建包含所有臨床業務流程的功能板塊，要求系統能夠自動采集、整合、梳理、核算相關基礎數據，并實時把相應分析結果反饋給有關崗位人員。一般情況下，醫院成本管理系統需要與患者病案信息、醫保結算信息、醫院HIS、人力資源、資產管理等系統相連接［3］。

4.2 強化績效管理

在DIP付費背景下，醫院不僅要格外關注臨床管理路徑和成本核算相關內容，還要時刻關注醫療服務質量和水平，需要對DIP病種的實際風險等級進行合理績效評估，并依據現有學科體系、病種結構等提出可靠參照依據。調整績效評價工作的核心有兩個方面。其一，增強成本管理效果與績效考核評價間的關聯，考察患者診療成本和標準DIP付費間的差異。其間，對于診療費用控制較好的科室及醫護人員，可給予適當獎勵；反之，表現較差的科室或人員則要受到相應懲罰，從而引導醫院其他科室人員逐漸重視成本管理相關工作。各科室醫護人員積極參與成本管控，能夠有效改善醫院現有經營管理方式，強化對各類耗材和藥品的管控，優化患者檢測流程，減少不必要的、重復性質的項目檢查，改變原來重創收輕成本的方式，逐漸向重管控方向轉變。其二，把可能影響DIP付費監管的所有指標（醫療服務質量、病案質量、患者滿意度、患者去向等）融入績效考核體系，以此引導醫院內部相關科室人員更好地發揮個人職能，優化醫療服務流程，降低醫療事故、醫患糾紛、推諉責任等情形的發生概率，最大化地降低成本風險。

4.3 增強臨床路徑管控

在DIP付費背景下，每個單獨病種的收費都有著固定標準，部分醫院會為了獲得更高盈利額盲目控制成本費用支出，如此會導致醫療服務質量的降低，影響病患診療效果和滿意度。為了改變這種狀況，醫院需要按照臨床管理路徑實現標準化的診療，所有檢查、藥材消耗、治療、化驗、護理等都要按照標準執行，實現規范化診療，以此保障病患診療服務質量和安全性。醫院也可以強化住院流程管控，對各種檢查項目的合理性、藥材消耗的合理性進行判斷，提高病床周轉率和醫院運行效率，在確保病患得到安全診療的基礎上實現對診療費用的控制，由此實現對住院費用的合理管控［4］。

4.4 強化數據治理工作

醫院相關人員在執行成本核算管理體系和工作流程時，需要保證各業務、財務流程的數據質量符合標準規定，對此只有強化基礎數據治理工作，才能保證其數據質量符合標準化要求。一方面，全面梳理當前信息流、數據流；另一方面，實現各業務流程間的串聯，實現所有環節成本類數據信息的共享，可設計一個融合多職能部門的聯動機制，為核算及數據質量奠定基礎。

4.5 選用組合型核算方式

鑒于診療服務的多樣性、復雜性以及核算方式的局限性，單純地依靠一種方式已然無法滿足所有醫療服務項目成本核算的要求，需要采用多種方式組合進行業務核算。常見成本核算方式有費用成本轉化法、成本比例系數法、作業成本法、資源消耗分類法等，醫院要依據實際科室業務量、業務特點、資源消耗情況等靈活選擇核算方式。同時，進行病種成本和項目成本管控。《公立醫院成本核算規范》強調了DRG成本，也加入了成本收入比法和自上而下法。前者對患者診療費用按照服務單元進行劃分，精準計算各服務單元涉及的成本收入比值，把收入再轉變為成本；后者對衛生材料費、藥品費等的單獨計算，對于患者診療涉及的其他成本核算費用，可依據診療時間、占用病床數等進行分攤，最終累積得到病種總成本。與自下而上項目累積方式相比，這兩種方式在醫院科室進行病種項目成本核算更加靈活，操作更加便捷、高效［5］。

4.6 以醫囑為立足點展開核算

現階段醫療服務項目的核算主要依靠設施設備、物資消耗、人工工時消耗等成本動因開展，并沒有充分考慮技術難度、醫療服務風險等因素，為此醫院后續可結合實際診療方案、診療技術水平，把標準化醫囑當作項目核心依托，適當加入技術強度、操作風險難度等指標權重，以便更加精準地反映醫療服務全過程成本核算費用。

4.7 加大核算結果應用力度

首先，制定綜合成本分析體系，與學科體系、醫保支付相融合，不能過分局限于對財務管理、核算結果的分析，可以對比各病種成本結果，選擇波士頓矩陣分析法，找到最佳診療方案和缺陷診療方案。其次，實現診療服務全過程追蹤管控，對所有涉及核算虧損的項目進行單獨深入分析，對存在虧損的原因和相應環節進行分析，還要對相關責任人進行追責，并在權威專業人員的配合下合理進行業務流程、項目價格、成本管理方式等的調整。最后，借助核算績效考核機制，把核算結果更加深入地應用到醫院各科室管理中，通過分析核算考核結果發現問題并解決問題，從而增強醫院各科室醫護人員對成本管理、成本核算工作的重視程度［6］。

5 結語

總而言之，DIP付費政策體系的出臺及應用，為醫院加強內部成本管理提供了強有力的政策引導，也是促進醫院改革的根本動力。本文分析了DIP付費背景下醫院成本管理理論知識及現狀，并針對其不足提出了可行的改進建議，如建設完善的成本核算體系、強化績效管理、增強數據治理、選用組合型核算方式、以醫囑為立足點展開核算、加大核算結果應用力度等。

參考文獻

［1］吳玉書. DRG/DIP支付方式下醫院成本管理的探討［J］. 中國總會計師，2022（12）：150-153.

［2］劉宏偉. DRG/DIP模式下的醫院成本管理體系構建［J］. 中國醫院院長，2022，18（24）：48-51.

［3］魯九玲. DRG/DIP付費背景下的醫院成本管理［J］. 財經界，2022（14）：56-58.

［4］鄭晨. DRG/DIP付費下的醫院成本管理［J］. 衛生經濟研究，2022，39（3）：88-90.

［5］鄭水容. DRGs付費方式下公立醫院醫療成本管理分析［J］. 納稅，2021，15（35）：10-13.

［6］周晶晶. DRGs付費方式下公立醫院醫療成本管理問題研究［J］. 中國市場，2021（36）：156-157.