依諾肝素預防重型顱腦損傷患者術后下肢深靜脈血栓形成的效果

[摘" "要]" "目的：分析依諾肝素預防重型顱腦損傷患者術后下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的效果。方法：重型顱腦損傷患者60例，均予以雙下肢足底靜脈泵機械治療預防深靜脈血栓，根據是否給予抗凝藥物治療分為抗凝組49例與非抗凝組11例。抗凝組患者于入院72 h予以依諾肝素抗凝治療，其中無靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每日1次，有靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每日2次。比較術后0～24 h、～72 h、～14 d兩組患者下肢DVT發生率、發生部位以及活動性出血的發生情況。結果：抗凝組機械治療0～24 h發生血栓4例（8.16%），～72 h發生血栓16例（32.65%），～14 d在物理+藥物預防治療干預下，新發血栓18例（36.73%），14 d內共發生血栓38例，發生率77.55%。非抗凝組0～24 h發生血栓2例（18.18%），～72 h發生血栓2例（18.18%），～14 d發生血栓7例（63.64%），14 d內共發生血栓11例，發生率100%。兩組0～24 h、～72 h DVT發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）;抗凝組～14 d DVT發生率以及DVT總發生率低于非抗凝組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。抗凝組肌間靜脈、股深靜脈血栓發生率低于非抗凝組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組大出血、小出血、出血總發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）;抗凝組臨床相關性非大出血發生率為8.16%，低于非抗凝組的18.18%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：與單純足底靜脈泵比較，重型顱腦損傷患者術后應用依諾肝素抗凝可明顯降低下肢深靜脈血栓發生率，且不增加出血風險。需要評估患者出血風險和藥物副作用，制定個體化抗凝方案，確保治療的有效性和安全性。

[關鍵詞]" "重型顱腦損傷;下肢深靜脈血栓;依諾肝素;抗凝治療

[中圖分類號]" "R651.1+5 [文獻標志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.02.006

[文章編號]1006-2440（2024）02-0135-03

重型顱腦損傷是指頭部受到嚴重外力而導致顱骨骨折、顱內出血及腦組織損傷，可由交通事故、跌倒、運動事故或其他暴力事件引起。重型顱腦損傷患者因長期臥床及血液高凝狀態，易并發靜脈血栓形成[1]。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是顱腦損傷患者常見并發癥，可引起肺動脈栓塞，危及患者生命[2]。臨床研究建議早期給予抗凝藥物預防下肢DVT形成，但開始時間、藥物劑量等尚無定論[3]。本文選擇2019年10月—2022年9月本院重癥醫學科收治的重型顱腦損傷患者60例，對重型顱腦損傷患者術后DVT發生情況及依諾肝素預防DVT形成的效果進行研究，報告如下。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "重型顱腦損傷患者60例中男性35例，女性25例;年齡45～76歲，平均56.86±2.13歲。納入標準：（1）具有明確外傷史的急性顱腦損傷患者;（2）格拉斯哥昏迷量表評分≤8分。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫系統疾病;（2）合并胸腹部臟器嚴重損傷出血者;（3）下肢骨折、軟組織、血管損傷后無法行血管彩超檢查者;（4）術前凝血功能異常;（5）哺乳期、妊娠期婦女;（6）家屬依從性較差。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2" "治療方法" "所有患者接受開顱血腫清除+去骨板減壓術治療，術后控制顱內壓，保障腦灌注，呼吸、循環支持，糾正凝血功能障礙，并采用雙下肢足底靜脈泵機械治療預防深靜脈血栓。術后第1、3、5、7、10、14 d，床邊B超行雙下肢深靜脈血栓篩查。入院72 h內完成頭、胸、腹部CT，凝血功能，血小板計數及腎功能等檢查至少2次，以排查有無活動性出血、嚴重凝血功能障礙、血小板計數lt;30×109/L、嚴重腎功能不全等抗凝禁忌證。60例重型顱腦損傷患者中49例無抗凝禁忌證并愿意接受抗凝治療，納入抗凝組，其余11例為拒絕采用抗凝藥物或存在抗凝禁忌證，納入非抗凝組。抗凝組患者于入院72 h給予依諾肝素（國藥準字H20056850，深圳市天道醫藥有限公司）抗凝治療，其中無靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每日1次;有靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每12小時1次。

1.3" "觀察指標" "（1）深靜脈血栓發生率及發生部位：比較術后0～24 h、～72 h、～14 d深靜脈血栓發生率及發生部位，血栓發生部位包括肌間靜脈、腘靜脈/脛后靜脈、股深靜脈。（2）活動性出血發生情況：活動性出血分為大出血、臨床相關性非大出血和小出血。①大出血： 致死性出血; 某些重要部位或器官出血，如顱內、脊柱內、腹膜后、關節內、心包出血等，以及出血引起的骨筋膜室綜合征;出血導致血流動力學不穩定，24～48 h內血紅蛋白下降gt;20 g/L，或至少需要輸2個單位全血或紅細胞;手術部位出血需要再次切開，或關節鏡、血管內介入止血等，或關節腔內出血致使患者活動或傷口恢復推遲，住院時間延長或傷口加深。②臨床相關性非大出血：自發性皮膚出血面積gt;25 cm2;自發性鼻出血時間gt;5 min;持續24 h肉眼血尿;便血（廁紙可見出血點）;牙齦出血時間gt;5 min;因出血住院治療;出血需要輸血但少于2個單位全血或紅細胞。③小出血：其他類型的少量出血。

1.4" "統計學處理" "應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "下肢深靜脈血栓發生率及發生部位比較" "兩組術后0～24 h、～72 h DVT發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）;抗凝組術后～14 d DVT發生率及14 d內DVT總發生率低于非抗凝組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。抗凝組肌間靜脈、股深靜脈血栓發生率低于非抗凝組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" "出血情況比較" "抗凝組發生出血26例，發生率53.06%。其中大出血11例（22.45%），分別為顱腦出血5例，多發傷合并肝臟挫裂傷2例，多發傷合并多發性骨折2例，消化道大出血2例。臨床相關性非大出血4例（8.16%），均為消化道出血。小出血11例（22.45%），包括氣管切開創口滲血、血尿、自發性皮膚出血等。非抗凝組發生出血8例，發生率72.73%。其中大出血4例（36.36%），分別為顱腦出血2例，消化道大出血2例。臨床相關性非大出血2例（18.18%），小出血2例（18.18%）。兩組大出血、小出血、出血總發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），抗凝組臨床相關性非大出血發生率低于非抗凝組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

3" "討" " " 論

重型顱腦損傷患者在圍手術期常伴隨繼發性損傷和各種并發癥，導致病情惡化，嚴重時甚至危及生命。肢體固定、下肢深靜脈穿刺、脫水和凝血功能紊亂是導致重癥顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的高危因素[4]。

預防DVT的藥物種類較多，包括口服抗凝藥物、低分子肝素、肝素等，其中低分子肝素在臨床上廣泛應用。本研究在患者顱腦損傷后72小時內排查各種抗凝禁忌證后，抗凝組給予依諾肝素，預防劑量為4 000單位，每日1次皮下注射，治療劑量為4 000單位，每12小時1次。抗凝組術后～14 d下肢DVT發生率及14 d內總發生率低于非抗凝組，肌間靜脈、股深靜脈血栓發生率低于非抗凝組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。說明抗凝治療可有效阻止血栓形成和擴大，從而減少下肢深靜脈血栓的發生[5]。重癥顱腦損傷患者常需要長時間臥床休息，下肢血液循環速度較慢，易形成血栓，抗凝治療可增加血液流動性，防止血液在下肢淤積，減少了血栓形成[6]。重癥顱腦損傷患者體內存在炎癥反應，導致凝血因子活性增加，血栓形成風險增大[7-8]。抗凝治療可以減輕患者炎癥反應和組織損傷，從而降低下肢DVT發生的風險。

重型顱腦損傷、多發傷患者合并遲發性臟器出血、凝血功能障礙、血小板功能異常等風險較高[9]，雖然多種指南、專家共識認為藥物抗凝治療不增加藥物相關性出血風險[10-11]，但疾病本身出血與抗凝相關出血易混淆，存在醫患糾紛風險。本研究抗凝組患者在保守治療72 h、經不少于2次的CT評估，臟器出血相對穩定后才開始抗凝治療。結果顯示，抗凝組大出血發生率22.45%，總出血發生率53.06%，兩組大出血、小出血、出血總發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），抗凝組臨床相關性非大出血發生率低于非抗凝組，差異有統計學意義（Plt;0.05），提示依諾肝素抗凝治療不增加藥物相關性出血風險，根據顱腦損傷患者病情嚴重程度及病情變化采取抗凝治療，并不會增加患者出血發生率[12]。

綜上所述，與單純足底靜脈泵比較，重型顱腦損傷患者術后應用依諾肝素抗凝可明顯降低下肢深靜脈血栓發生率，且不增加出血風險。需要動態評估患者出血風險和抗凝藥物副作用，制定個體化抗凝方案，確保治療的有效性和安全性。

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（本文編輯" "趙喜）

* [基金項目] 南通市科技計劃指導性項目（MSZ20143）。

** [通信作者] 陳瑢，E-mail：1449082673@qq.com

[引文格式]劉春峰，施紅偉，馬騰飛，等. 依諾肝素預防重型顱腦損傷患者術后下肢深靜脈血栓形成的效果[J]. 交通醫學，2024，38（2）：135-137.