三聯預康復策略在宮頸癌新輔助化療病人中的應用

劉玲 陶欣慧 吳彩娟 陳雪清

Application of triple pre-rehabilitation strategy in patients with neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer

LIU Ling，TAO Xinhui，WU Caijuan，CHEN XueqingSchool of Clinical Oncology，Fujian Medical University（Fujian Cancer Hospital），Fujian 350014 ChinaCorresponding Author LIU Ling，E-mail：951526504@qq.com

Keywords cervical cancer;perioperative;pre-rehabilitation;neoadjuvant chemotherapy;nursing

摘要 目的：研究三聯預康復策略在宮頸癌病人新輔助化療期間的應用效果。方法：選取2021年1月—2022年12月在某三級甲等腫瘤專科醫院行新輔助化療的120例宮頸癌病人作為研究對象。根據入院時間先后順序選取120例病人入組對照組和觀察組。兩組病人均實施宮頸癌一般常規護理，觀察組在病人新輔助化療期間采用三聯預康復策略進行護理干預。比較病人術前及術后心肺功能、營養情況、心理狀況、新輔助化療反應、術后并發癥發生率等。結果：觀察組病人6 min步行距離、體質指數均高于對照組;觀察組病人營養風險評分2002（NRS 2002）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分均低于對照組;觀察組術后感染、腹脹、下肢深靜脈血栓及肺栓塞發生率均低于對照組，各項指標差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：將三聯預康復策略應用于宮頸癌病人新輔助化療期間，不僅可改善病人術前心肺功能、營養狀況及心理狀況，也可有效預防術后并發癥發生。

關鍵詞 宮頸癌;圍術期;預康復;新輔助化療;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.018

宮頸癌是我國第二大女性惡性腫瘤［1］。手術治療輔以放化療是宮頸癌病人的主要治療方法。術前新輔助化療是一種新型的治療方法，即在實施手術前先對病人進行2個或3個療程的化療，以縮小腫瘤體積和范圍，降低癌細胞活力，提高手術成功率［2］。傳統宮頸癌病人手術的康復管理實施主要集中在術后，從而忽視了術前干預，導致病人術前就存在的生理心理問題無法得到很好的解決。預康復理念是一種術前管理新策略［3］，是指在術前通過干預優化病人器官功能，以適應手術，提升病人在術后康復中的積極角色，促進術后恢復。一般包括心肺功能、營養、心理3個方面，又稱三聯預康復［4-6］。這一理念已在胃腸外科、心胸外科、骨科等逐步開展應用，但在婦科宮頸癌病人中的運用仍處于探索階段，應用于新輔助化療的宮頸癌病人更

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年12月在某三級甲等腫瘤專科醫院行新輔助化療的120例宮頸癌病人作為研究對象。根據入院時間先后順序，選取2021年1月—12月收治的病人60例為對照組，選取2022年1月—12月收治的病人60例為觀察組。納入標準：1）診斷為宮頸癌并擬行新輔助化療的病人;2）年齡18～60歲;3）初中及以上文化水平;4）知情同意自愿參加本研究者;5）病人本人或其主要照顧者會使用智能手機。排除標準：1）認知、溝通障礙或既往有精神疾病史;2）合并其他惡性腫瘤者或腫瘤遠處轉移者;3）合并心、肝、腎等臟器功能衰竭者;4）既往接受過其他抗腫瘤治療;5）各種原因自行退出者。兩組病人年齡、文化程度、家庭人均月收入、宗教信仰、婚姻狀況、家族史一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 研究方法

對照組采用宮頸癌一般護理常規，包括入院指導、化療護理、術前護理、術后護理、出院指導等。針對各個治療階段相對應的給予健康指導。觀察組在對照組常規護理基礎上，在病人新輔助化療期間采用三聯預康復策略進行護理干預，為期4周。具體如下。

1.2.1 成立預康復小組

成員共7名，包括副主任醫師1人，副主任護師1人，主管護師1人，護師4人。其中1名護士考取國家營養師資格證，1名護士考取國家心理咨詢師資格證。對小組成員進行三聯預康復策略理論知識和技巧的相關培訓，保證成員對科研內容熟知。系統性告知病人預康復方案的相關內容，提升病人配合度和依從性。

1.2.2 三聯預康復策略的應用

1.2.2.1 心肺功能預康復

1）心肺功能訓練。a）有效咳嗽及深呼吸訓練：通過手機觀看有效咳嗽及深呼吸教學視頻，并予現場指導1次，先腹式呼吸3～5次，然后深吸一口氣之后屏氣3～5 s，身體前傾，從腹腔進行短促有力的咳嗽，每天練習5～10次。b）吹氣球訓練：囑病人先深吸一口氣，然后緩慢吹入氣球，持續5 s以上，每天3次，每次3 min。c）有氧訓練：可選擇平地慢步行走20 min 或者床上腳踏車運動10 min，2 d 1次;心率應控制在合適的范圍，即每分鐘200次減年齡，乘以60%～80%，注意循序漸進，量力而行。2）下肢深靜脈血栓預防操訓練。通過手機觀看下肢深靜脈血栓防治操教學視頻，并予現場指導1次，包括踝泵運動、抓趾背伸、架腿搖踝、直腿搖滾、屈膝拍床、雙腿拍擊、膝腓按摩、“4”字掰腿、舉腿屈伸9個動作，每個動作10～20遍，2 d 1次。3）盆底肌功能訓練。通過手機觀看凱格爾訓練教學視頻，并予現場指導1次。具體為：囑病人取平臥位、雙腿屈膝，收縮臀部肌肉并向上提肛，保持5 s后漸漸放松，每天做100次。

1.2.2.2 營養預康復

在病人入組時根據病人營養風險評分2002（NRS 2002）［7］給予營養干預。總分＜3分提示病人營養狀態尚可，指導病人多進食如雞蛋、肉類、奶制品、水果及蔬菜等高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，以增強體質，維持機體營養。總分≥3分提示病人有營養不良的風險，應對病人飲食進行調整，需要醫師根據實驗室檢測指標指導病人適當補充鉀、鈉、鈣、鐵等營養要素，獲得營養師資格證的護士對病人飲食進行營養搭配，指導病人改善飲食結構。陰道出血病人，食用鴨血、黑木耳、豬肝、花生衣、五紅湯等可止血、補血類食物;白帶過多、白帶黏稠的病人，食用薏苡仁、甲魚、赤小豆等滋補、祛濕的食物。新輔助化療間歇期通過微信或者電話進行隨訪，并每周進行營養風險評估，及時了解病人飲食方面需求，指導病人保持合理健康飲食。

1.2.2.3 心理預康復

1）通過手機觀看全身松弛療法教學視頻，并予現場指導1次。選擇一個氣溫適宜、光線柔且安靜的場所，坐在沙發上或者躺在床上，微閉雙眼，使整個身體保持舒適、自然的姿勢。可伴隨輕松、緩慢、柔和的音樂，從頭到腳逐步放松每塊肌肉及每個器官。做完全過程后可重復1遍，如發現仍有緊張的部位可反復練習2～5次。2）引導病人適當進行情緒宣泄，如運動、看風景、大哭一場，告知病人不必隱藏自己的情緒;并教導病人利用自我暗示、移情法等轉移對疾病本身或者疾病治療帶來的不適感。3）新輔助化療間歇期通過微信或者電話進行隨訪，及時了解病人心理狀況并予指導。

1.3 觀察指標

比較兩組病人干預前及干預4周后心肺功能、營養情況、心理狀況。觀察病人新輔助化療不良反應及術后并發癥發生率的情況。

1.3.1 心肺功能

測試病人6 min步行距離（6MWD）：6MWD是測試者6 min內以能承受的最快速度行走的平地距離，是客觀評價病人心肺功能及運動功能的重要指標［8］。測試在護士監督但不干擾的情況下完成。

1.3.2 營養情況

用體質指數（BMI）及NRS 2002［7］評價病人營養情況。BMI指數即為體重（kg）除以身高（m）的平方，是一個中立而可靠的評價營養、健康狀況的指標。BMI為18.5～23.9 kg/m 2提示營養情況正常，＜18.5 kg/m 2提示偏瘦，需要加強營養，＞24 kg/m 2提示偏重，需要調整飲食結構。NRS 2002由營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分三方面組成，當總評分≥3分時為有營養風險，即有營養干預的指征。

1.3.3 心理狀況

采用焦慮自評量表（SAS）［9］和抑郁自評量表（SDS）［9］評價病人心理狀況。SAS包含20個條目，采用4級評分法，其中15個為正向評分，5個為反向評分。分界值為50分，總分越高焦慮、抑郁程度越高，得分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。此量表Cronbach′s α系數為0.931［10］。SDS量表包含20個條目，采用4級評分法，其中10個為正向評分，10個為反向評分。把20個項目中的各項分數相加，即得總粗分，然后將粗分乘以1.25以后取整數部分，就得標準分。按照中國常模結果，SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。此量表Cronbach′s α系數為0.453［10］。

1.3.4 新輔助化療不良反應發生率

比較兩組病人化療期間胃腸道反應、過敏反應、全身酸痛、骨髓抑制情況發生率。

1.3.5 術后并發癥發生率

比較兩組病人術后感染、腹脹、下肢深靜脈血栓及肺栓塞發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數據統計學分析，定性資料以例數、百分比（%）表示，進行χ 2檢驗。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，滿足正態分布和方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組6MWD、BMI及NRS 2002評分比較（見表2）

3 討論

宮頸癌早期首選手術治療，中晚期病人通常輔以放化療。術前新輔助化療是一種新型的治療方法，主要作用是縮小腫瘤體積、消滅微轉移灶和提高局部腫瘤控制率等［2，11］。大部分中晚期宮頸癌病人需要實施術前新輔助化療。傳統圍手術期康復活動主要干預點主要在術后，隨著加速康復外科理念逐漸得到認識和推廣，認為術前有效的準備可以改善病人的預后［12］。Carli等［13］對1例88歲子宮內膜癌病人實施為期3周的術前運動及飲食干預，術后4周和8周病人的營養狀況及運動耐量均得到改善。Miralpeix等［14］對14例晚期卵巢癌病人在術前4周實施包含運動、營養及心理的多模式干預，結果顯示干預組術前和術后的總蛋白水平均較高，且術中輸血需求較低。新輔助化療一般2個或3個療程，需1～2個月，可以成為實施預康復的良好時期。

大多數惡性腫瘤病人因病人角色強化，在疾病確診后往往會減少自身身體活動。研究證實，基線運動能力較低的病人，其術后并發癥的發生率和病死率均有所增加［15］。術前通過有效的訓練可以改善病人手術時的心肺功能，減少術后并發癥。本研究結果顯示，干預后觀察組病人6MWD高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明三聯預康復策略可以有效改善宮頸癌病人心肺功能。本研究設定的針對肺功能的有效咳嗽、吹氣球訓練以及有氧操訓練，簡單易學，有助于增強病人心肺功能，提高身體耐力。另外，下肢深靜脈血栓防治操及凱格爾訓練，又對術后常見并發癥進行了針對性訓練，有效改善預后，提高術后生活質量。

癌癥病人是營養不良的高發人群，40%～80%的癌癥病人存在營養不良［16］。臨床實踐發現，早期給予針對性護理措施可有效改善宮頸癌病人營養狀況［17-18］。對于新輔助化療的病人，營養狀況不僅會直接影響到化療療效，還會導致手術延期等后果。而術前營養狀況改善能增加機體抵抗力和對手術耐受力。本研究結果顯示，干預后觀察組BMI高于對照組，NRS 2002 評分低于對照組，兩組干預后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明三聯預康復策略可以有效改善宮頸癌病人營養狀況。在本研究中，在病人進行新輔助化療時就根據病人NRS 2002評分，不僅可以篩選術前存在營養不良風險的病人，還便于醫生、護士和專業營養師給予個體化營養干預，使病人營養最優化。

中國抗癌協會腫瘤心理學專業委員會指出，惡性腫瘤病人首次就診時應接受心理評估并獲得有效的心理支持［19］。本研究結果顯示，干預后觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，且差異均有統計學意義（P<0.05），說明三聯預康復策略可以有效改善宮頸癌病人心理狀況。在本研究中，在病人入院時即給予心理狀況干預，通過學習全身松弛療法和引導病人宣泄不良情緒，幫助病人改善負性情緒，雖不能杜絕負性情緒的產生，但在持續練習的過程中通過逐漸增強的正向意識和能力來改變認知思維方式，從而減少消極情緒，緩解病人心理痛苦。

本研究結果還發現，觀察組病人術后感染、腹脹、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明三聯預康復策略可以有效預防術后并發癥發生。究其原因，三聯預康復是從多角度，在運動、營養及心理上構建聯合康復策略，可有效增加免疫力，幫助術后病人提升康復進程，優化治療效果。但兩組病人新輔助化療期間，胃腸道反應、過敏反應、全身酸痛及骨髓抑制等化療不良反應差異比較無統計學意義（P＞0.05），本研究尚不能證明三聯預康復策略能減輕宮頸癌病人新輔助化療期間的不良反應，可能與本研究策略的制定是以促進術后快速康復為目的，而非減輕化療副反應有關。預康復目前應用并不太寬泛，針對化療病人是否有益需要進一步研究，為預康復策略在臨床中的廣泛實施提供更高質量的循證醫學支持。

4 小結

本研究將三聯預康復策略應用于宮頸癌病人新輔助化療期間，改善了病人心肺功能、營養狀況及心理狀況，有效預防術后并發癥發生。但無法證明此次研究策略可以減輕病人新輔助化療期間的不良反應。后期將進一步驗證和完善本方案。

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（本文編輯孫玉梅）

作者簡介 劉玲，護師，本科，E-mail：951526504@qq.com

引用信息 劉玲，陶欣慧，吳彩娟，等.三聯預康復策略在宮頸癌新輔助化療病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（12）：2181-2185.

是鮮見。本研究將三聯預康復策略應用于宮頸癌病人新輔助化療期間，取得良好效果。現報道如下。