中醫外治法在肛瘺手術治療中的應用進展

蔣青峰 何濤 李時超 李五生

【摘要】? 肛瘺是肛腸疾病中常見的復雜疾病，中醫藥在肛瘺的治療中具有獨特的優勢，尤以中醫外治法為顯著。將肛瘺的中醫外治法歸納為手術切開法、掛線及拖線法、中藥熏洗法、中藥外敷法、針灸5類，總結5種中醫外治法在肛瘺術后疼痛、創面愈合、減輕瘢痕中的應用，并系統探討中醫外治法在肛瘺術后炎性滲出期、肉芽組織生長期、上皮生長期中的應用，以期為臨床工作者在肛瘺手術過程治療中合理運用中醫外治法提供參考。

【關鍵詞】? 中醫；外治法；肛瘺

中圖分類號? R657.16;R244? ?文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）13--05

肛瘺是肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道。以20～40歲的男性多見，在我國其發病率約占肛管直腸疾病的1.67%～3.60%，在國外為8%～25%[1]，是常見的肛門直腸疾病。肛瘺根據開口及瘺管數量可分為單純性肛瘺、復雜性肛瘺；根據瘺管是否穿過外括約肌深層可分為低位肛瘺、高位肛瘺。臨床表現主要以局部反復腫脹、疼痛、流膿以及病情多變、不能自行愈合為特點，嚴重危害人民群眾的生命健康。肛瘺是中醫藥的優勢治療疾病，尤以中醫外治法為特色。中醫外治法是指以中醫基礎理論為指導，將藥物應用相應的治療方式施用于皮膚、孔竅、經絡、俞穴等部位，以發揮其疏通經絡、調節氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治療方法[2]。將肛瘺的中醫外治法歸納為手術切除法、掛線及拖線法、中藥熏洗法、中藥外敷法、針灸5類。闡述5種中醫外治法、總結中醫外治法在肛瘺術后并發癥中的應用、探討中醫外治法在肛瘺術后不同時期中的應用，以期為臨床工作者運用中醫外治法治療肛瘺提供參考。

1? 肛瘺的中醫外治法

1.1? 切開法

切開法是把患處切開，使瘡瘍毒隨膿泄，腫消痛止，逐漸向愈的一種手術方法，切開法源于《內經》之鈹針“治腐腫者刺腐上，視癰大小深淺刺”，此法其后一直沿用至今。目前切開法是低位單純性、低位復雜性肛瘺的主要治療方法。對于高位肛瘺，需配合掛線療法，該法療效可靠，不損傷肛門括約肌深部，不會造成肛門失禁，但術后疼痛明顯、創面肉芽生長時間較長[3]。此外，切開法還可運用于肛周膿腫的單純切開手術、肛周皮下膿腫的切開引流手術、肛裂手術。目前也有對該法的創新術式如視頻輔助下肛瘺切除術，該術式具有對瘺管可視、不損傷肛門括約肌、不影響外觀、術后恢復快、一期治愈率高等優點[4-6]。李淑菊[7]采用肛瘺鏡行VAAFT術治療98例復雜性肛瘺患者，結果顯示該術式可縮短住院時間，減輕術后第3、5、7天的疼痛，對術后的肛門功能影響更小。

1.2? 掛線及拖線法

祖國醫學掛線療法歷史悠久，古代掛線療法是依靠重力將藥線持續不斷地收緊，以線代刀將瘺道緩緩切開，同時切斷組織也隨之生長，藥線并起引流作用，該法主要運用于肛瘺疾病，具有慢性勒割、異物刺激、引流和標志的作用[8]。掛線療法發展到今天，其掛線方式以及掛線材料已經有了極大的創新，目前掛線深度可分為高位頂點掛線、中位掛線、低位掛線；掛線方式主要分為掛實線、虛掛線。拖線法[9]是在中醫學“腐脫新生”的瘡面修復理論基礎上，將傳統藥捻療法、掛線療法與現代微創理念有機結合的一種療法，是一種保留括約肌的中醫外科肛瘺治療技術。

1.2.1? 掛實線? 掛實線又稱緊線法，即通過橡皮筋的持續彈力慢性切割所緊的肛直環，而切割處隨切隨長，肛直環不致銳性切斷而失禁；根據掛線次數可分為一期緊線與分期緊線；其方法主要包括分期掛線緊線、雙股線掛線、微力舒適掛線、多股線掛線、掛線黏膜瓣推移及黏膜下掛線[10]。該法利用慢性切割作用剖開瘺管內口，主要適用于高位肛瘺的慢性炎癥階段[11]，但由于掛實線法隨著治療過程進展必須不斷調節緊線力度，并且該法時間較長以及會導致較高的肛門失禁率，故可采用切開法與掛實線聯合的治療方式，既利用了掛實線的切割作用，又減少了掛線時間、保護了肛門功能。陳偉等[12]發現掛實線術聯合瘺管部分切開術治療，能有效降低患者術后的疼痛，縮短傷口愈合時間與住院時間。

1.2.2? 虛掛線? 虛掛線，又稱松弛掛線、保留括約肌掛線術、非勒割性掛線術，即在術中掛線，不緊線，僅起引流作用，待創面新鮮組織充填后抽線，方法主要包括持續掛線、瘺管漸進式外移。該法主要應用于肛瘺、肛周膿腫的感染成膿期[11]，具有引流瘺道感染壞死組織及腸道分泌物作用，為肉芽組織的增生、創面愈合提供環境條件，同時線的刺激作用使局部纖維化，對一些復雜性的肛瘺或伴發其他疾病的肛瘺，在不適合采用其他治療方法的情況下，松弛掛線可作為長期引流，提供緩解癥狀的目的[13]。但單用虛掛法的治愈率并不高[14]，對于高位肛瘺、復雜性肛瘺，仍需配合切開法治療。目前有文獻報道，經肛括約肌間切開松弛掛線引流術[13]借鑒LIFT的括約肌間入路方法，聯合松弛掛線引流出括約肌間、括約肌上或括約肌外感染壞死組織，更能保護患者肛門功能、提高生活質量、減少并發癥。此外，也可采用虛實結合掛線的方法，將虛掛線的引流功能與實掛線的切割功能相結合，其具有以下優點[15]：①掛線但不緊線，不僅減輕患者疼痛，亦可避免因緊線勒斷肛直環影響肛門括約肌功能；②掛線是一種異物源，可刺激局部組織產生炎癥反應，有助于括約肌與周圍組織粘連固定，縮小括約肌斷端分離后的距離，保護括約肌功能。③僅需對部分肛管直腸環勒割，不完全勒斷肛直環，組織損傷小，術后疤痕小。王洪保[15]采用虛實結合掛線法治療高位復雜性肛瘺效果顯著，能減輕患者術后疼痛，減少瘢痕面積，促進創面愈合，保護肛門功能。

1.2.3? 拖線法? 拖線是將祛腐生肌藥物摻于貫穿瘺管的絲線上，通過每日來回拖拉摩擦，達到祛腐生肌、促進肉芽生長的一種中醫特色方法，適用于各種類型需引流的肛瘺，也可用于馬蹄形肛周膿腫、克羅恩病肛瘺、尾骶部藏毛竇、肛周急性壞死性筋膜炎等[16]。其優點是無須切開皮膚、管道或過多切除肛門周圍肌肉組織，可保護瘺管周圍的正常組織，保護肛周肌肉的形態及生理功能，減少瘢痕攣縮畸形[9]。拖線法通常與墊棉法配合應用，幫助肛門周邊被坐壓的皮膚更好地與肌肉融為一體，使創面能夠貼合地更為緊密，減少滲液，避免創腔中大量積聚分泌物，加速組織粘連閉合，以達到快速愈合的目的。彭軍良等[17]采用拖線（置管）墊棉療法治療復雜性肛瘺臨床效果較好，并發癥較少，治愈率高，復發率低，創面愈合更快，肛門內外括約肌損傷更少，術后肛門功能恢復更快更好。

由于肛瘺類型較多，故治療方法也多樣化，每種方法都有各自的適應證，要根據“因人而異”“因瘺而異”制定個性化的掛線及拖線方法。

1.3? 中藥熏洗坐浴法

中藥熏洗坐浴是利用中藥煎煮后的藥液對患部進行洗滌和熏蒸，坐浴時能使熱力和藥力直接作用于患部，使藥液中的有效成分透過創面組織以及皮膚附屬器官進行吸收，從而達到最佳治療效果[18]。《內經》中就有“其有邪者，漬形以為汗”“寒者熱之，熱者寒之……摩之浴之”等記載，其中“漬形”“浴之”即代表熏洗。熏洗能很好地解決血液循環和局部炎癥問題，其作用機制可能有[19]：①藥物的溫熱作用：溫熱刺激可使創面周圍的血液循環加快，使血液的回流改善，從而促進局部炎癥的消退；②藥物的局部治療作用：藥液熏洗坐浴，可使藥物的有效成分直接作用于創面，達到抑制肛瘺術后創面細菌繁殖、減輕創面炎性反應及滲出的作用；③局部清潔作用：液體洗劑外用能保持創面清潔，有利于創面肉芽組織的生長和上皮的形成，從而促進創面愈合和減輕創面癥狀作用。

中醫認為溫熱的藥液蒸汽和藥液的直接浸泡可使肛周皮膚氣血經絡溫通，外邪疏散，毒氣得解，腐肉得脫，具有活血止痛、收斂消腫的作用，可以改善肛周淋巴循環和血液循環，緩解肛門括約肌痙攣，從而緩解術后并發癥[20]。筆者根據肛瘺的特點，總結了肛瘺的中藥分期熏洗經驗，在肛瘺的急性發作期，治法以清熱利濕、清熱燥濕、清熱解毒、清熱涼血為主，代表中藥有黃柏、苦參、金銀花、蒲公英、地榆、五倍子、三七等[21]，可明顯緩解腫痛癥狀。陳富軍等[22]發現消腫止痛湯能減輕術后疼痛及肛緣水腫，促進肉芽組織生長，縮短創面愈合時間。在肛瘺的術后恢復期，濕熱挾瘀為肛瘺術后并發癥發生的主要病機，故以清熱燥濕、消腫止痛、活血化瘀、斂瘡生肌為用藥基本原則[23]，常用代表中藥有黃柏、苦參、芒硝、蒲公英、大黃、五倍子、白礬、蒼術、金銀花、地榆等。唐國偉等[24]研究表明中藥熏洗方可促進組織代謝、血液循環，消除出血水腫，減輕癥狀。有研究發現苦柏液熏洗可促進肛瘺患者創面愈合，減小創面面積，促進肉芽組織生殖，減輕創面水腫及疼痛感，進一步抑制創面細菌生長。

1.4? 中藥外敷法

中藥外敷法是將一味或數味中藥制成的散劑、膏劑等敷于患者的病灶之處或周圍，并予相應敷料及醫用膠布固定的方法，起到解毒消腫、行氣活血進而促進傷口愈合的作用，主要以活血化瘀、解毒鎮痛、消腫散結、斂瘡生肌等作用的中藥為主，如乳香、沒藥、血竭、紫草、當歸、白芷等藥物[25]。其中油膏以消腫止痛、生肌為主要作用，常用有黃連膏、濕潤燒傷膏、九華膏、生肌玉紅膏、消炎生肌膏等；散劑按功效可分為清熱解毒（如意金黃散、錫類散）、提膿化腐（九一丹、紅升丹）、生肌收口（生肌散、八寶丹、白竭散）[26]。因中藥外敷以辨證論治為基礎，直接作用于創面，并且操作簡單，易于普及，故在臨床創面愈合過程中有很好的推廣價值。司中華[27]將生肌散外敷治療107例肛瘺患者，結果顯示患者創面愈合時間明顯縮短，并在術后7天、14天、21天創面滲液較對照組明顯減少。唐劍[28]采用生肌玉紅膏聯合LIFT治療復發肛瘺患者，研究指出該法有效率更高、創面愈合更快、術后并發癥更低。

1.5? 針灸療法

針灸療法是中醫最常用的一種外治法，包括針法、灸法、穴位敷帖、耳針、埋線等，《針灸甲乙經》所言：“痔痛，攢竹主之……痔篡痛，飛揚、委中及承扶主之。”對肛腸手術后患者實施針灸治療可起到調和陰陽、疏經通絡及解痙止痛的作用，常用的穴位有承山穴、大腸俞穴、長強穴、次髎穴，也可選擇百會穴、足三里穴和太沖穴。該法主要用于肛瘺術后止痛、促進創面愈合、改善術后尿潴留等，其機制與提高疼痛閾值、增加疼痛耐受力，降低疼痛敏感性有關[29]。有研究表明艾灸具有增加局部血流灌注量，改善微循環之功[30]，也可保護創面，抑制多種病毒、細菌、真菌繁殖[31]。李鵬等[32]發現溫和灸可以改善創面血流、促進肉芽組織增生；張靖等[33]發現艾灸能治療肛瘺術后尿潴留，增強膀胱逼尿肌的收縮能力，促進排尿。

2? 中醫外治法在肛瘺術后并發癥中的應用

2.1? 中醫外治法減輕肛瘺術后疼痛

中醫學認為術后疼痛是由金刃創傷損害皮肉、血脈和臟腑，導致營衛不和、氣血凝滯、經絡阻滯不通而痛，因此肛腸疾病術后疼痛的病機多為氣滯血瘀或血虛而致經絡阻滯不通而痛；西醫學認為術后疼痛的病理基礎首先是手術切割切口時組織和神經的損傷，組織損傷后即產生炎癥遞質，即致痛因子，而致痛因子引起的疼痛是術后疼痛的主要病理基礎。針灸止痛在臨床上應用較廣，針灸能調和氣血、疏通經絡、行氣活血化瘀，通則不痛，達到術后鎮痛目的，其中針埋聯合治療鎮痛效果尤為明顯[34]。中藥熏洗、外敷也同樣具有止痛作用，熏洗使藥力和熱力直接作用于患處，痙攣的括約肌得以松弛，局部的血液循環及淋巴循環得以改善，而使經絡通暢，水腫消散，疼痛緩解，從而達到消腫止痛的作用[35]。緩解術后疼痛中醫治法主要為清熱祛濕、排膿解毒、活血止痛為主，常用高頻中藥有清熱祛濕類：黃柏、苦參、黃連、黃芩、蒼術、大黃、防風；清熱解毒類：冰片、馬齒莧、野菊花、連翹、金銀花、紫花地丁、蒲公英；托毒排膿類：皂角刺、黃芪、甘草；活血止痛類：當歸、赤芍、沒藥、乳香；利濕消腫類：白芷、枯礬、芒硝；收斂止血類：五倍子、白及；燥濕止癢類：蛇床子[36]。以上藥物根據患者病情，審證求因、隨證加減共奏止痛之效。黃斌等[37]發現肛洗一號熏洗方能夠緩解術后疼痛、減少創面愈合時間、降低術后并發癥。沈菲菲等[38]發現自制散瘀消痛散可促進肛瘺術后患者創面愈合，減輕疼痛，提高生活質量。

2.2? 中醫外治法促進肛瘺術后創面愈合

創面愈合是指發生組織缺失后，局部組織經過再生、修復和重構等一系列活動進行修補的病理生理過程[39]。但由于肛門部位功能的特殊性，影響傷口愈合的原因較多，如每日排便會污染傷口、術口處的細小毛細血管瘀滯阻塞導致血液和淋巴液回流不暢從而術后水腫、術后創面壞死組織液化物的排出等均會導致患者創面愈合緩慢、遷延、疼痛加重，延長住院時間，影響正常的生活和工作[40]。臨床上促進肛瘺術后創面愈合主要采用熏洗法和外敷法，其中常用中藥的作用機制主要表現在控制炎癥反應、促進生長因子分泌、促進肉芽形成、抑制細胞凋亡等方面[41]。王鳳飛等[42]收集了治療肛瘺術后常用熏洗藥使用頻次較高的10種中藥有黃柏、苦參、芒硝、蒲公英、金銀花、蒼術、五倍子、大黃冰片和赤芍，多為有清熱解毒、燥濕功效的中藥；王松等[25]總結發現用于肛瘺術后創面愈合的外敷中藥中，使用頻次較高的中藥依次為冰片、血竭、紫草、當歸、白芷和爐甘石等，用藥以收斂止血、消腫生肌類中藥為主。孫鳳偉等[43]研究發現中藥熏洗可顯著提高臨床療效，縮短創面愈合時間，改善肛門功能，降低術后復發率，減少創口部位的炎性分泌物量與出血量，改善創面疼痛及水腫癥狀，加速創口愈合。楊元紅等[44]用祛腐生肌坐浴聯合艾灸可有效減輕肛瘺術后疼痛，促進創面愈合。彭軍亮等[45]研究發現斂瘺膏可加速肉芽生長，減輕術后肛門疼痛，促進創面愈合。

2.3? 中醫外治法減輕術后瘢痕形成

病理性瘢痕分為瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，持續性炎癥反應是導致病理性瘢痕發生的主要原因。中醫認為肛門手術術后多淤，手術亦屬致病因素中的金刃傷，手術時不可避免造成流血，氣隨血脫，氣虛則血行無力而成淤。目前中藥已被廣泛應用到肛瘺術后瘢痕的防治[46]，大多數中藥是通過抑制創面炎癥、調控膠原的合成來發揮作用從而實現減少瘢痕形成，提高愈合質量，其中已發現白及、血竭[47]、白僵蠶[48]等中藥療效顯著。有研究[49-50]發現紫黃生肌膏可促進肛瘺創面愈合、減少瘢痕形成。宋磊等[51]報道花草祛瘢湯具有清熱解毒、活血止痛的作用， 可有效抑制肛瘺術后病理性瘢痕的出現。

3? 中醫外治法在肛瘺術后不同時期中的應用

中藥外治法基于中醫“辨證論治”理論，故不同時期的肛瘺所用方法、藥物也不盡相同。肛瘺術后以肉芽的生長為期，可分為炎癥期、肉芽組織生長期、上皮生長期[52]，炎癥期以清熱祛濕、解毒消腫為主，肛腸術后的創面由于傷口感染、炎性滲出物、糞便的污染，屬中醫的熱毒證，常表現為傷口膿性分泌物及滲出液較多，味臭難聞，紅腫熱痛明顯，此時選用以清熱解毒為主的中藥方劑，可有效減輕炎癥反應，減少滲液，提高生長因子表達水平，促進創面愈合，代表熏洗方有銀花黃湯[53]、苦參湯[54]，代表外敷藥物有如意金黃散[55]、錫類散[56]；肉芽生長期推薦用藥以祛腐生肌為主，祛腐生肌是中醫治療創面的經典理論，用去腐生肌方劑外敷能夠有效促進創面愈合、防止感染[57]，代表熏洗方有硝礬洗劑[58]，代表外敷藥物有生肌玉紅膏、硝硼散[59]；上皮生長期推薦用藥以活血化瘀為主，肛腸術后創面常表現為氣滯血瘀，瘀血阻滯經絡，氣血運行不暢，加之新血未能及時產生，創面缺乏氣血滋養，肉芽組織不能迅速生長，此時使用以活血化瘀為主的中藥方劑外用或口服，遵從了中醫化瘀利于生肌的理念，代表熏洗方有桃紅四物湯[60]，外敷藥物有白竭散[61]。

4? 小結

肛瘺手術是一個較長時間的污染型手術，術后可能出現疼痛、出血、水腫、便秘、尿潴留、瘢痕等各種并發癥，增加患者術后痛苦，影響生活質量。系統性總結了肛瘺的中醫外治法分類，并總結了中醫外治法在肛瘺術后并發癥以及肛瘺術后不同時期中的應用，發現中醫外治法的最大特色在于中醫理論的指導下，根據個體差異，在不同時期選擇適合的藥物與方法進行對癥治療，進行辯證治療是其療效顯著的關鍵所在。但目前存在的不足為所述方藥大多為自擬方，差異較大，無法比較；且多數文獻是對臨床療效的評估，缺乏相關機制研究，不利于中醫外治法的推廣，未來仍需進一步研究。

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[2023-12-18收稿]