保留比值受損肺功能人群胸部CT特征的研究進(jìn)展

黃錦海 李允 高怡

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2018YFC1311900）；廣州國(guó)家實(shí)驗(yàn)室科研任務(wù)項(xiàng)目支持（SRPG22-018）；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金（C2021073）

引用本文：黃錦海，李允，高怡. 保留比值受損肺功能人群胸部CT特征的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（29）：3679-3684. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0370.［www.chinagp.net］

HUANG J H，LI Y，GAO Y. Research progress on chest CT features of the preserved ratio impaired spirometry population［J］. Chinese General Practice，2024，27（29）：3679-3684.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 保留比值受損肺功能（PRISm）是一種常見(jiàn)的肺功能障礙，其被認(rèn)為是慢性阻塞性肺疾病前期階段，近年來(lái)頗受學(xué)術(shù)界的關(guān)注。盡管目前已有研究者對(duì)PRISm群體病因、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素等方面進(jìn)行了綜述，但是有關(guān)胸部CT影像學(xué)的檢查尚缺乏較為全面的綜述。為了更加深入且全面地了解這一人群，本文對(duì)PRISm人群胸部CT影像學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)，評(píng)估方法包括視覺(jué)評(píng)估及定量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括氣道、肺實(shí)質(zhì)及血管的特征變化。本文表明PRISm人群?jiǎn)渭兏鶕?jù)胸部CT視覺(jué)評(píng)估得到的CT影像學(xué)特征的參考價(jià)值有限，胸部CT的定量評(píng)估及其聯(lián)合肺功能檢查指標(biāo)有利于深入了解PRISm人群的肺部結(jié)構(gòu)特征，并建議在未來(lái)開(kāi)展更多的系統(tǒng)性研究，如前瞻性、大樣本、多中心隊(duì)列研究，以闡述PRISm人群的胸部影像學(xué)特征。

【關(guān)鍵詞】 保留比值受損肺功能；慢性阻塞性肺疾病；胸部CT；肺功能檢查；綜述

【中圖分類號(hào)】 R 563.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0370

Research Progress on Chest CT Features of the Preserved Ratio Impaired Spirometry Population

HUANG Jinhai，LI Yun，GAO Yi*

The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University/National Clinical Research Center of Respiratory Disease/National Respiratory Medical Center，State Key Laboratory of Respiratory Disease/Guangzhou Institute of Respiratory Health，Guangzhou 510010，China

*Corresponding author：GAO Yi，Professor；E-mail：misstall2@163.com

【Abstract】 Preserved ratio impaired spirometry （PRISm） is a common pulmonary functional impairment，considered a pre-chronic obstructive pulmonary disease stage and has received increased attention from the academic community in recent years. Despite a comprehensive review of the etiology，epidemiology，and risk factors of the PRISm population，there is a lack of systematic review for chest CT imaging. To gain a more comprehensive understanding of this population，this article summarizes the chest CT imaging features of the PRISm population using both visual and quantitative assessment methods，including the characteristic changes of airways，lung parenchyma，and vessels. The article indicates that the reference value of visual assessment of chest CT results for the PRISm population is limited，while quantitative assessment of chest CT，combined with pulmonary function testing，is advantageous in gaining a deeper understanding of the lung structural features of the PRISm population. Future studies are expected to employ a more systematic approach through prospective，large-sample，multi-center cohort studies to elucidate the characteristics of the PRISm population in chest imaging.

【Key words】 Preserved ratio impaired spirometry；Chronic obstructive pulmonary disease；Chest CT；Pulmonary function test；Review

2021年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society）和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society）聯(lián)合發(fā)布了更新版的常規(guī)肺功能檢查解釋策略技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，將用力肺活量（FVC）和/或第1秒用力呼氣末容積（FEV1）降低、FEV1/FVC和肺總量（TLC）正常定義為“非特異性肺功能障礙”；而在TLC無(wú)法測(cè)量的吸煙人群中“非特異性肺功能障礙”又被定義為保留比值受損肺功能（preserved ratio impaired spirometry，PRISm）［1］。雖然PRISm人群并未滿足慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）診斷慢性阻塞性肺疾病（COPD）的標(biāo)準(zhǔn)，但既往研究發(fā)現(xiàn)該人群的發(fā)病率、全因死亡率較正常肺功能者顯著增高［2-5］。因此，該群體也引起了學(xué)術(shù)界的普遍關(guān)注。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)PRISm人群特征進(jìn)行了較為詳細(xì)的闡述［6-7］，包括流行病學(xué)、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等方面［2-3，8-10］，也有學(xué)者對(duì)PRISm的臨床特征與COPD的相關(guān)性進(jìn)行了探討［11］，PRISm群體隨著時(shí)間推移，部分患者進(jìn)展為COPD，因此有學(xué)者認(rèn)為其是COPD的前期階段。眾所周知，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）能為COPD患者提供更多的肺結(jié)構(gòu)功能異常的相關(guān)信息［12］。然而，目前已有的研究尚未對(duì)PRISm人群胸部CT檢查等影像學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)。

因此，本文通過(guò)檢索近年來(lái)關(guān)于PRISm的研究，重點(diǎn)總結(jié)PRISm人群的影像學(xué)特征（主要為胸部CT檢查），為深入了解PRISm人群的臨床特征提供參考價(jià)值。

1 本文文獻(xiàn)檢索策略

本文通過(guò)在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，使用中文檢索詞“保留比值受損肺功能”以及英文檢索詞“Preserved ratio impaired spirometry”“PRISm”“CT”進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間設(shè)定為建庫(kù)至2023年5月。共獲取原始文獻(xiàn)數(shù)量353篇，閱讀題目及摘要后，初步排除不相關(guān)文獻(xiàn)257篇，詳細(xì)閱讀96篇涉及PRISm人群相關(guān)研究和綜述文獻(xiàn)，特別是在胸部CT檢查方面的研究。在排除與本文主題無(wú)關(guān)以及質(zhì)量較差的文獻(xiàn)后，最終納入40篇文獻(xiàn)，具體篩選流程見(jiàn)圖1。

2 針對(duì)PRISm人群的研究現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)PRISm人群的大型隊(duì)列研究較少，國(guó)外影響力較高的大型相關(guān)研究結(jié)果顯示PRISm的發(fā)生率為6.74%～12.50%，具體見(jiàn)表1。在目前已發(fā)表的研究中，PRISm人群的危險(xiǎn)因素主要包括吸煙、心力衰竭、高血壓、肥胖、缺血性心肌病、癡呆、2型糖尿病、肺癌、慢性腎臟病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺疾病、高免疫球蛋白A血癥和高免疫球蛋白G血癥等［7，13-18］。通過(guò)對(duì)PRISm的臨床指標(biāo)進(jìn)行主成分分析和非監(jiān)督聚類分析發(fā)現(xiàn)，PRISm人群可分為類似COPD（FEV1升高，并且出現(xiàn)類似COPD的肺紋理改變）、限制性（肺氣腫和氣體陷閉程度和肺總量同時(shí)降低）、高代謝性（合并糖尿病和其他疾病的比例更高）3種臨床亞型，隨著時(shí)間推移，PRISm人群的肺功能可轉(zhuǎn)變?yōu)檎！⒈Ａ艋蛘邭饬魇芟逘顟B(tài)［10，19］。由于PRISm可能存在不同亞組，單純應(yīng)用肺功能檢查評(píng)估PRISm人群可能無(wú)法滿足該人群的深入研究需求，而胸部CT影像學(xué)檢查更有助于識(shí)別這一人群肺部組織結(jié)構(gòu)的改變。因此，綜合胸部CT影像學(xué)檢查可為PRISm人群肺部健康情況的量化評(píng)估提供更多信息。

3 胸部CT評(píng)估方法

相當(dāng)一部分有呼吸道癥狀和影像學(xué)異常的吸煙者沒(méi)有表現(xiàn)出正常人群定義的氣流受限，由于這些個(gè)體具有顯著的死亡和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者建議通過(guò)綜合環(huán)境暴露、臨床癥狀、CT成像和肺活量測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)綜合進(jìn)行COPD診斷［20］。PRISm可能是COPD亞臨床或者前期階段，目前對(duì)于PRISm人群胸部影像學(xué)表現(xiàn)的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。LYNCH等［21］提出并闡述的分類系統(tǒng)為COPD的視覺(jué)和定量評(píng)估提供了一種結(jié)構(gòu)化方法，對(duì)PRISm人群胸部影像學(xué)特征評(píng)估有一定的參考價(jià)值。該方法視覺(jué)評(píng)估內(nèi)容包括肺氣腫、氣道壁增厚、炎性小氣道疾病、氣管異常、肺間質(zhì)異常、肺動(dòng)脈擴(kuò)張和支氣管擴(kuò)張等。定量評(píng)估主要包括以下參數(shù)：（1）肺實(shí)質(zhì)主要參數(shù)，主要包括肺氣腫指數(shù)（EI）、空氣潴留指數(shù)（ATI）、吸氣平均肺密度（MLD）、參數(shù)響應(yīng)映射（PRM）、PRM中小氣道功能障礙的百分比（PRMfSAD）等；（2）氣道參數(shù)主要包括壁厚、壁面積、管腔面積等；（3）血管參數(shù)主要包括血管總?cè)莘e、血管數(shù)、血管平均直徑、血管面積、表面低衰減面積等。視覺(jué)評(píng)估主要靠醫(yī)生視覺(jué)判斷顯得更加主觀而定量評(píng)估，靠各項(xiàng)指標(biāo)與參考值做比較會(huì)顯得更加量化。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程

Figure 1 Flow chat of literature screening

4 PRISm人群胸部CT視覺(jué)評(píng)估特征

目前針對(duì)PRISm人群胸部CT表現(xiàn)的研究結(jié)果表明，該人群存在一定的氣道管壁增厚、肺氣腫表現(xiàn)［22］，特別是在吸煙人群。但PRISm人群CT結(jié)果與GOLD 0級(jí)的人群的總體CT正常率大致相當(dāng)（52.7%與 51%）［2］。

另有研究表明PRISm人群中的吸煙者的間隔旁型肺氣腫（PSE）和小葉中心型肺氣腫（CLE）患病率（44.6%和46.7%）高于PRISm人群中的非吸煙者，但與肺功能正常的吸煙者相當(dāng)，證明吸煙是PRISm人群的危險(xiǎn)因素。相比于存在氣流受限的吸煙者，PRISm人群的PSE和CLE患病率明顯降低。針對(duì)兩種不同類型肺氣腫的多變量分析結(jié)果顯示，在PRISm人群的吸煙者中，合并CLE與FVC/TLCCT的降低（提示空氣潴留）呈獨(dú)立相關(guān)，而PSE與FVC/TLCCT無(wú)關(guān)，表明CLE比PSE更能反映PRISm人群中吸煙者的空氣潴留狀態(tài)［23］。

針對(duì)單純氣道病變組（APD）、單純肺氣腫病變組（EPD）和APD-EPD聯(lián)合組三組不同CT視覺(jué)評(píng)估結(jié)果的比較顯示，APD組年齡更低，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）更低［24］，推測(cè)其原因可能為小氣道病變先于肺氣腫的發(fā)生［25］。小氣道的炎癥逐漸進(jìn)展，將導(dǎo)致氣道收縮和狹窄。隨著時(shí)間的推移，小氣道的炎癥和氣道收縮繼續(xù)加重，最終導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。單純APD組死亡率為26%，單純EPD組死亡率為21%，APD-EPD聯(lián)合組死亡率為54%。顯然，小氣道病變與肺氣腫共同存在時(shí)PRISm人群的危險(xiǎn)程度最高。另有研究表明，與GOLD 0～4級(jí)相比，一開(kāi)始就有肺氣腫的PRISm群體中更有可能存在肺氣腫繼續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（OR=5.73；P<0.01）［26］。

此外，AMAZA等［27］比較了胸部CT的醫(yī)師視覺(jué)評(píng)估與定量評(píng)估兩種方式肺氣腫診斷準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示兩種方法只有61%的一致性（Kappa=0.22）。相比于定量評(píng)估，CT影像學(xué)結(jié)果的視覺(jué)評(píng)估對(duì)影像學(xué)結(jié)果的判讀精準(zhǔn)度更差，造成這種差異的主要原因可能是視覺(jué)評(píng)估主要依靠醫(yī)生的視覺(jué)判斷，而視覺(jué)本身就是主觀判斷，同時(shí)可能受到不同醫(yī)師閱片經(jīng)驗(yàn)的影響。

總結(jié)以上研究，胸部CT視覺(jué)評(píng)估對(duì)PRISm人群胸部影像學(xué)結(jié)果的判定有一定的輔助作用，但單純視覺(jué)評(píng)估結(jié)果的參考價(jià)值有限。

5 PRISm人群胸部CT定量評(píng)估特征

5.1 氣道特征

PRISm可能代表了COPD發(fā)展的早期階段，在肺實(shí)質(zhì)未被破壞或者破壞不明顯之前，小氣道可能已經(jīng)存在改變［25］。VASILESCU等［28］認(rèn)為基于PRMfSAD可以識(shí)別肺終末細(xì)支氣管的損傷、狹窄和梗阻的區(qū)域。與健康對(duì)照者相比，PRISm患者小氣道功能障礙（SAD）更加嚴(yán)重，TLCCT更低［29］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，PRISm組患者左肺上葉第五級(jí)支氣管壁面積百分比增加［30］。正常組與PRISm組氣道參數(shù)有顯著差異，提示管腔面積也可作為區(qū)分正常人和PRISm患者的依據(jù)，而PRISm組與輕至中度COPD組氣道參數(shù)無(wú)顯著差異［31］。最后該團(tuán)隊(duì)建立了一個(gè)二元Logistic模型用于預(yù)測(cè)COPD患者的病情，模型中包含了吸煙、MLD、PRMfSAD和管腔面積等因素，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證具有較好的擬合優(yōu)度和受試者工作特征曲線下面積（AUC）值，模型AUC值為0.786（靈敏度為82.35%，特異度為65.96%）。以上研究均表明PRISm組氣道參數(shù)如PRMfSAD、管壁面積、管腔面積與輕至中度COPD組氣道參數(shù)十分接近，與正常人群差異較大，因此胸部CT氣道參數(shù)更有可能作為識(shí)別PRISm組與正常人群的參考依據(jù)。在后續(xù)的研究中，模型需通過(guò)增加樣本量和添加外部驗(yàn)證數(shù)據(jù)以進(jìn)一步完善，提高模型的可靠性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

5.2 肺實(shí)質(zhì)特征

目前對(duì)于肺實(shí)質(zhì)的影像學(xué)特征研究多于小氣道及肺血管的相關(guān)研究。即使在吸煙指數(shù)≥10包年的PRISm人群中，也僅有1/3合并有肺活量異常，而超過(guò)2/3合并有肺氣腫或小氣道疾病的胸部影像學(xué)異常［32］，由此可推斷胸部影像學(xué)比肺功能檢查更能直觀地反映肺結(jié)構(gòu)異常。

5.2.1 通過(guò)調(diào)整后肺密度（ALD）評(píng)估PRISm組肺實(shí)質(zhì)變化：有學(xué)者對(duì)COPDGene?分析吸氣相定量CT測(cè)量結(jié)果的5年變化情況進(jìn)行分析［33］，結(jié)果提示，PRISm組、GOLD0組和GOLD1-4組的調(diào)整后ALD平均值在5年內(nèi)均有變化（PRISm組、GOLD0組和GOLD1-4組分別為-2.26、-1.67 g/L和-5.26 g/L），表明PRISm人群5年ALD下降量較正常人群略高，提示ALD可在一定程度上反映PRISm組肺實(shí)質(zhì)的改變情況。

5.2.2 CT定量指標(biāo)相比于肺量計(jì)結(jié)果指標(biāo)更加精準(zhǔn)：多數(shù)肺部定量CT參數(shù)與肺功能參數(shù)有輕度至中度相關(guān)性［31］。使用肺活量測(cè)定法或癥狀對(duì)吸煙引起的肺部疾病的診斷不足，而CT掃描在敏感性和特異性方面有顯著改善［34］。SPIROMICS隊(duì)列研究表明，在所有的PRISm受試者中，即便FEV1/FVC正常，CT測(cè)量的殘余容積（RVCT）與TLCCT的比率（RVCT/TLCCT）有很大的差異，為21%～59%，隨訪（2.5±0.7）年后，較高RVCT/TLCCT相比于較低的受試者每年下降速度快0.66%（95%CI：0.06%～1.27%），RVCT/TLCCT較高者相比于較低者更有可能發(fā)展為肺功能測(cè)量的COPD（OR=5.7，95%CI=2.4～13.2）［35］，由此可以推斷RVCT/TLCCT比值較FEV1/FVC比值更精準(zhǔn)。

5.2.3 肺總?cè)萘空{(diào)整肺密度（TLC-PD15）與FEV1相關(guān)較強(qiáng)：在吸煙者中，肺實(shí)質(zhì)以炎癥和肺氣腫為特征，這些過(guò)程可導(dǎo)致局部肺組織的減少。CT測(cè)量肺密度可以反映肺組織的變化。有研究采用多變量混合模型評(píng)估PRISm人群TLC-PD15與FEV1的縱向關(guān)系，結(jié)果顯示不同GOLD分期患者的肺密度與肺功能的關(guān)系不同。在患有PRISm的吸煙者中，TLC-PD15每降低1 g/L，F(xiàn)EV1增加2.8 mL （P=0.02）。相反，在GOLD Ⅲ期至Ⅳ期的吸煙者中，TLC-PD15每降低1 g/L，F(xiàn)EV1降低

4.1 mL（P=0.002）［36］。因此TLC-PD15未來(lái)可能可作為肺功能下降的替代終點(diǎn)。

5.2.4 胸部CT定量評(píng)估與肺計(jì)量檢查兩種聯(lián)合指標(biāo)對(duì)PRISm人群進(jìn)行評(píng)估：由于在COPD同時(shí)存在限制性通氣不足的患者中，F(xiàn)VC相對(duì)于TLC可能出現(xiàn)不相稱的下降，因此有研究用FVC/TLCCT來(lái)評(píng)估肺部空氣潴留的情況，F(xiàn)VC為舒張后的值，而TLCCT則通過(guò)吸入性胸部CT掃描的容積測(cè)量［37］。按照FVC/TLCCT從小到大將PRISm人群分為極低、低、高、極高四組。其中，極低FVC/TLCCT四分位數(shù)（比值<0.53）與平均3.31%的高放射學(xué)氣體潴留相關(guān)。在5年隨訪時(shí)肺活量測(cè)定有效的參與者中，極低、低、高、極高四組PRISm人群發(fā)展為COPD的概率分別為35.9%、23%、22%、17%，由此可見(jiàn)在PRISm人群中，F(xiàn)VC/TLCCT降低與COPD進(jìn)展相關(guān)。四組患者中分別有26%、18%、16%和20%至少發(fā)生過(guò)一次嚴(yán)重呼吸加重，四組加重情況存在著趨向顯著性的趨勢(shì)（Cochran-Armitage P=0.095）［37］。也有研究表明，四組人群的死亡率分別為12.9%、11%、11.3%、5.9%［23］。以上數(shù)據(jù)證實(shí)極低FVC/TLCCT四分位組（比值<0.53）更需要引起關(guān)注，但該隊(duì)列僅包括吸煙者，因此該研究結(jié)果無(wú)法推廣到非吸煙人群，未來(lái)需要在獨(dú)立隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果。

5.3 血管特征

目前對(duì)于應(yīng)用胸部CT定量評(píng)估COPD患者肺部血管的研究較多，如卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNNs）能為準(zhǔn)確測(cè)量胸部CT圖像上的血管提供幫助，并具備生理相關(guān)性的優(yōu)點(diǎn)；血管橫截面積≤0.61，肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈（PA/A）橫截徑之比≥0.87的患者發(fā)生重度COPD的風(fēng)險(xiǎn)可能更高［38-40］，有助于COPD臨床特征的綜合評(píng)估。但對(duì)于PRISm人群胸部定量評(píng)估血管的研究則較少。LU等［31］采用自動(dòng)分割軟件評(píng)估肺功能正常患者、PRISm患者和輕中度COPD患者三組人群在定量高分辨率CT參數(shù)與肺功能參數(shù)方面的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)血管參數(shù)存在顯著差異，總血管容積無(wú)顯著差異。這可能是因?yàn)樵缙诓∽冎饕l(fā)生在小血管，對(duì)整體血管影響不大。總體而言，PRISm人群的CT特征主要表現(xiàn)為小血管病變，可以看出與正常人之間存在差別，多數(shù)血管指標(biāo)顯示更加靠近輕中度COPD組。未來(lái)仍需要針對(duì)PRISm人群胸部CT血管特征開(kāi)展進(jìn)一步研究。

6 總結(jié)與展望

本文介紹了PRISm人群胸部CT影像特征，重點(diǎn)介紹胸部CT視覺(jué)評(píng)估及定量評(píng)估的研究進(jìn)展。胸部CT視覺(jué)評(píng)估對(duì)PRISm人群的胸部CT特點(diǎn)評(píng)價(jià)有一定的輔助作用，但單靠視覺(jué)評(píng)估結(jié)果的參考價(jià)值有限。CT定量評(píng)估顯示PRISm組氣道參數(shù)與輕至中度COPD組氣道參數(shù)十分接近，與正常人群差異較大，因此胸部CT氣道參數(shù)更有可能作為識(shí)別PRISm組與正常人群的依據(jù)。肺實(shí)質(zhì)指標(biāo)RVCT/TLCCT比值較FEV1/FVC比值更精準(zhǔn)。極低FVC/TLCCT四分位數(shù)與PRISm人群進(jìn)展為COPD高危人群后的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。此外，PRISm人群胸部CT的特征主要表現(xiàn)為小血管病變，多數(shù)指標(biāo)與輕中度COPD患者相似。

雖然目前國(guó)際上已有針對(duì)PRISm人群的大型隊(duì)列研究，但大多數(shù)研究沒(méi)有納入胸部CT結(jié)果，特別是對(duì)CT結(jié)果的定量評(píng)估。其次，可能需要綜合肺功能檢查（彌散功能檢查、脈沖強(qiáng)迫振蕩肺功能測(cè)定技術(shù)等）、胸部CT、臨床表現(xiàn)、伴隨疾病、炎癥指標(biāo)等構(gòu)建PRISm人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，才能提高模型的靈敏度及特異度，更加精準(zhǔn)地評(píng)估PRISm人群。

作者貢獻(xiàn)：黃錦海負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究資料的收集與整理、表格編輯及論文撰寫(xiě)；李允與高怡負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校及監(jiān)督管理；李允與高怡對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-06-29；修回日期：2023-08-02）

（本文編輯：曹新陽(yáng)）