利益相關者視角下公立醫院采購業務內部控制優化研究

［摘 要］公立醫院采購活動具有數量大、類型多、頻率高、涉及多個利益群體等特點，也是形成運營風險和廉政風險的重災區。文章從利益相關者視角，梳理公立醫院采購業務內部控制的利益相關者構成，分析內部、外部利益相關者與采購業務內部控制的內在關系。針對目前采購業務內部控制建設存在的問題，提出構建縱向、橫向相協調的采購管理組織架構，健全采購業務內部管理制度，完善采購業務風險評估體系和優化采購業務信息化建設的具體優化路徑，為公立醫院優化內部控制體系提供借鑒與參考。

［關鍵詞］利益相關者；采購；內部控制；公立醫院

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.07.008

［中圖分類號］F233；R197.3 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）07-0026-04

0" " "引 言

隨著社會經濟和新興技術的發展，科學合理的資源配置是公立醫院滿足患者就診需求，促進醫療、教學、科研和管理水平邁上新臺階的基礎。采購是資源配置的關鍵環節，公立醫院的采購業務區別于其他行政事業單位，具有數量大、類型多、頻率高、涉及多個利益群體的特點，因此是形成運營風險和廉政風險的重災區。將利益相關者理論應用于醫療衛生領域，可平衡患者、供應商、醫務人員、醫院管理層等多個利益相關者的利益需求，實現整體利益最大化。以公立醫院采購業務內部控制建設現狀和存在的缺陷為切入點，從利益相關者視角提出優化路徑，能夠有效規范采購行為，提升采購質量，減輕醫院運營壓力及降低采購風險。

1" " "公立醫院采購業務內部控制建設的政策要求

公立醫院采購的內容覆蓋醫院各項經濟活動和業務活動，主要有藥品、衛生耗材、科研試劑、醫療設備、信息軟件和硬件、基本建設、物業服務等貨物、服務和工程等。醫院、醫生、供應商之間形成固定利益鏈條，采購環節暗箱操作、收受回扣、行賄受賄等違法違紀現象屢禁不止，患者利益受到嚴重損害。在此背景下，近年來國家印發多份采購相關政策文件，要求醫院針對采購業務開展事前、事中、事后的內部控制建設，進而達到防止舞弊、提高采購質量和效益的目標。同時衛健、財政部門積極組織相關專項活動和檢查，“公立醫療機構經濟管理年”“規范和加強政府采購管理三年專項行動”以及清廉醫院建設、黨委巡察、基本建設項目專項審計等都將采購業務列為檢查重點，采購業務內部控制建設成為公立醫院不可忽視的重要任務。

2" " "采購業務內部控制建設存在的問題

2.1" "采購管理組織架構不完善

完善的組織架構體系，可以形成嚴格的風險防范體系，能有效防范和管控各種舞弊風險。公立醫院實行黨委領導下的院長負責制，院長多數為臨床專業，對內部控制建設的認識不到位，對內部控制建設的要求和方法理解不透徹，也未能意識到采購業務的關鍵崗位是醫院經濟活動中最易發生舞弊和腐敗的職位。對于采購業務關鍵崗位的監督不完善，采購管理部門、執行部門和監督部門未能相互分離，職務舞弊和腐敗風險顯著提高。

2.2" "內部采購管理制度不健全

從采購內容來看，貨物、服務和工程等采購內容均需建立對應的采購管理制度；從采購流程來看，采購管理制度應涵蓋采購預算、需求申請與審批、采購過程管理及驗收入庫等方面；從采購方式來看，應涵蓋公開招標、邀請中標、競爭性談判、單一來源采購和詢價等類型；從采購審批權限來看，采購管理制度應與“三重一大”議事決策制度、經費使用審批管理制度相互銜接。由于采購管理制度涉及部門多、業務雜，公立醫院采購業務多采取歸口管理方式，各歸口管理部門負責制定本部門采購制度，缺乏專門的部門和人員統籌制度之間交叉、銜接的內容，出現制度不統一等問題，直接影響采購效率、成本和質量。

2.3" "缺乏有效的風險評估體系

公立醫院管理層想要將采購業務風險降至可接受的低水平，能夠及時、準確地識別采購活動全流程的潛在風險，需要設立具備獨立性的醫院內審部門或委托第三方機構全面、系統、客觀地開展采購業務風險評估。受管理層風險管理意識、醫院運營情況、組織管理架構的影響，在實踐過程中公立醫院開展風險評估多由內部審計部門負責。內部審計人員的獨立性和專業性與采購業務復雜程度不匹配，直接導致風險評估存在缺漏項、風險評估尚未形成體系，無法有效預判采購風險并防控應對風險，容易使工作陷入被動局面。

2.4" "采購信息系統未形成閉環

采購業務活動涉及的信息系統有醫院內部系統和外部系統兩個層面，在醫院內部主要包括預算管理、資產管理、物資管理、物流管理、合同管理等系統，在醫院外部主要包括供應商管理、預算管理一體化、政府采購云平臺等系統。系統中存在信息孤島、數據不一致，且未能形成完整閉環，造成部分工作重復、部分工作缺失，不同利益主體無法通過信息系統實時監督采購進度和執行情況。

3" " "采購業務內部控制利益相關者的界定及分析

3.1" "采購業務內部控制利益相關者的界定

利益相關者是指在企業的生產活動中進行一定的專用性投資，并承擔一定風險的個體和群體，其活動能夠影響或者改變企業的目標，或者實現其目標過程受到企業的影響［1］。本文立足利益相關者的理論，梳理采購業務各個環節的利益相關者，界定醫院內部利益相關者為醫務人員，采購歸口部門人員，醫院決策層人員，內部審計人員和紀檢、監察人員；醫院外部利益相關者為患者、供應商、政府部門、債權人和競爭醫院（見圖1）。

3.2" "利益相關者與采購業務內部控制的內在關系分析

3.2.1" "利益相關者是采購業務內部控制的實施主體和控制對象

利益相關者在公立醫院內部控制的組織架構中的職責分工和權利義務各不相同。利益相關者如醫院的醫務人員、設備科、藥劑科、總務科、信息科、國資辦等預算歸口管理部門人員，是采購業務內部控制建設的實施主體，主要負責制定采購領域內部控制制度，對采購各項業務和流程進行梳理，確定采購領域的主要風險、關鍵環節和關鍵控制點，并制定相應控制措施防范和應對風險；同時也是采購決策環節、監督環節的利益相關者監督和控制對象。內部審計、紀檢、監察人員等監督環節的醫院內部利益相關者，是風險評估、內部控制建設評價、廉政風險防控的實施主體，負責制定風險評估、內部控制評價制度和廉政風險防控機制、評估重點人員、重點崗位和關鍵環節風險發生概率和等級等。

3.2.2" "采購業務內部控制保障利益相關者的利益需求

對于采購業務內部控制的內、外部利益相關者來說，利益需求集中在采購內容質量、采購過程規范性、采購資金支付和采購結果執行等方面。患者的利益需求是采購內容質優價廉，提升診療技術水平、效率和就診體驗；供應商的利益需求是采購過程公平、公正、公開，采購效率高、資金支付及時；政府部門的利益需求是采購活動合法合規、有效落實醫改政策、節約資金；債權人的利益需求是采購資金安排有序，采購活動能夠促進運營效益的提升。采購業務內部控制是通過制定制度、明確流程、設定組織架構、設定控制措施等一系列工作，實現決策、執行和監督相互分離，進而保障采購工作符合各個利益相關者的需求。

3.2.3" "利益相關者拓寬采購業務內部控制建設范圍

隨著市場經濟、制度政策、績效分配方式等環境的變化，采購業務內部控制利益相關者的利益需求也在不斷變化，利益需求的改變也將指導采購執行部門拓寬內部控制建設范圍。例如取消藥品、衛生耗材加成，藥品帶量采購、衛生耗材陽光采購等多項醫改政策落地，切斷以藥、耗養醫的利益鏈，因此患者、醫務人員的主要利益需求發生改變。醫院采購執行部門需要結合臨床、教學和科研需求，充分掌握采購政策和市場信息，對供應商及供應渠道進行分析、評價并組織采購活動，內部控制建設范圍拓展至事前、事中、事后整個流程。

4" " "利益相關者視角下公立醫院采購業務內部控制的優化路徑

內部控制的內涵和外延不斷擴大，公立醫院最初開展內部控制建設是以保障經濟活動合法合規、防范并管控經濟活動產生的風險為目標，現在是為實現戰略及價值提供保障，從過程控制向戰略保障轉變［2］。基于利益相關者視角開展采購業務內部控制建設，可以提高內部控制對戰略目標實現和履行社會責任的促進作用。

4.1" "構建縱向、橫向相協調的采購管理組織架構

一個科學、分工制衡的組織架構，能有效識別和分析運營風險，通過積極的控制措施，提升內部控制的深度和效能［3］。按照醫院采購決策、執行和監督相互分離的原則，明確采購業務管理部門、采購執行部門和采購監督部門，并理清部門職責權限。從縱向管理來看，組織架構應將醫院內部利益相關者納入管理范疇，一是建立由醫院院長、黨委書記牽頭的內部控制建設領導小組，負責統籌、明確內部控制工作目標和計劃；二是在領導小組下設財務牽頭的內部控制建設辦公室，負責上傳下達領導小組的決策、牽頭各業務內部控制小組完成工作；三是按照業務分工，建立由歸口管理部門牽頭的內部控制工作小組，采購業務內部控制工作小組主要由資產、信息、設備、藥劑、后勤、基建、財務、院辦等部門組成。從橫向管理來看，組織架構的設置應充分發揮審計、紀檢、監察、供應商等內、外部利益相關者的監督作用，以跨部門、跨專業的協調聯動形式，與預算管理委員會、藥事管理委員會、醫學裝備管理委員會等組織打通溝通渠道，提升溝通協調效率。通過縱向、橫向相互協調的內部控制組織架構，有效保障采購業務規范開展、營造良好的內部控制環境。

4.2" "健全采購業務內部管理制度

制定內部管理制度是高質、高效、規范開展采購活動的前提條件，制度的質量直接影響內部控制建設的質量［4］。將制度修訂和完善作為一項常態化工作，內部控制領導小組及采購業務管理部門工作人員，應緊跟國家政策和行業規范，通過對制度的調整適應外部環境的變化以及防范潛在的風險。采購業務內部管理制度的修訂，需要涵蓋不同采購內容、不同采購形式、不同采購流程下的管理制度，明確醫院內部、外部的利益相關者在采購活動中，所處的崗位、具備的職責權限、參與的業務流程，將分權與制衡落實到具體業務、具體環節和具體人員。同時公立醫院可以設定固定牽頭部門負責制度整合，確保內部管理制度內容統一、相互銜接，確保管理制度能夠執行與落地。

4.3" "完善采購業務風險評估體系

利益相關者視角下，醫院風險評估由審計部門負責牽頭，對于內部審計部門人員配置、專業性和獨立性不夠的單位，可委托第三方中介機構進行風險評估和識別。在開展風險評估過程中，應將評估重點放在利益相關者特別關注的方面。醫院內部利益相關者，關注的風險點是采購計劃編制是否合理、采購申請是否經過授權、負責采購的人員組成是否合理、供應商是否符合采購要求、是否及時簽訂和執行合同、驗收手續是否及時辦理；外部利益相關者關注的風險點是采購程序是否規范、采購是否具有排他性、是否及時簽訂合同、合同是否按期履行等。識別風險、確認風險等級后，應及時設置風險控制矩陣、制定風險控制措施，運用PDCA循環管理工具，將風險管控滲透到醫院全過程管理中［5］。

4.4" "優化采購業務的信息化建設

公立醫院已進入智慧醫院建設階段，信息技術手段是提升患者就診體驗、醫護人員診療效率、醫院運營效率和管理水平的重要載體，醫院內部控制建設也需要信息化手段才能更好落地。內部控制信息化建設不是推倒重建、重新開始，而是在原有信息系統的基礎上，打破信息孤島、共享信息資源、統一信息來源，并在系統中固化業務流程、嵌入內部控制要點。采購業務是醫院內部控制信息化建設的薄弱環節，在保障與預算、支出、資產、合同、建設等管理系統互通的基礎上，逐步實現與HIS系統、物流系統、電子病歷系統等業務系統形成強關聯，做到實物流、信息流數據一致。通過優化采購業務內部控制信息化建設，能夠有效防止藥品、衛生耗材、醫療設備等貨不對板、治療與收費不一致的情況發生，也能更好滿足利益相關者的利益需求。

公立醫院內部控制建設是一項高規格的、長期的、持續改進的、需要全院全員參與的提升管理效能工程。結合利益相關者的利益需求優化采購業務內部控制建設，可以在采購業務活動中兼顧合規性、效率性和經濟性，更好地服務于醫院戰略目標和發展規劃，穩步推動醫院高質量發展。

主要參考文獻

［1］孫曉.利益相關者理論綜述［J］.經濟研究導刊，2009（2）：10-11.

［2］何燕，李芳.利益相關者視角下醫療耗材內部控制探討［J］.會計之友，2022（10）：113-118.

［3］翁莉.基于風險管控的公立醫院資產內部控制體系建設［J］.會計之友，2022（10）：105-112.

［4］王愛青，賈尚楠.公立醫院全面實施內部控制管理研究［J］.中國醫院，2021，25（5）：62-63.

［5］李彤冰，劉昕雅.公立醫院內部控制體系建設探析［J］.財務與會計，2022（18）：68-69.