間歇性外斜視兒童術后視力恢復的危險因素及防范對策

[摘要]目的：分析影響間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）兒童術后視力恢復的危險因素并制定防范措施。方法：回顧性分析2020年5月-2022年5月在筆者醫院進行手術治療的IXT患兒145例，根據中華眼科分會全國弱視與斜視防治學組制定的斜視療效評價標準評估患者手術療效，過矯：≥+15PD；欠矯：≤-15PD；正位：第一眼位±15PD以內。以欠矯、過矯記為無效組（60例），以正位患者記為有效組（85例）。收集患者資料，采用單因素及多因素Logistic回歸分析影響IXT兒童術后視力恢復的影響因素，繪制ROC曲線評估各影響因素的準確度。結果：兩組手術年齡、術前視近斜度、斜視類型及每天觀看電子設備時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步多因素Logistic回歸分析顯示，手術年齡、術前視近斜度、集合不足型IXT為影響IXT患兒術后視力恢復的因素（P＜0.05）；繪制ROC曲線評估各因素對IXT患兒術后視力恢復的影響準確度，術前視近斜度、斜視類型、手術年齡ROC曲線下AUC均在0.75以上，具有中等水平的準確度。結論：術前視近斜度、斜視類型、手術年齡為影響IXT患兒術后視力恢復的因素，應針對患兒情況實施針對性措施，進而改善患兒術后視力恢復。

[關鍵詞]視力恢復；間歇性外斜視；眼位；危險因素；防范對策

[中圖分類號]R779.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0004-04

Risk Factors and Preventive Measures of Postoperative Visual Recovery in Children with Intermittent Exotropia

LIU Li1， QIN Dong2， ZHANG Hongyan1

（ 1.Department of Ophthalmology， Chengdu Gaoxin Mingyi Youlai Ophthalmology Clinic， Chengdu 610000， Sichuan， China; 2.Department of Ophthalmology， Chengdu Third People's Hospital， Chengdu 610014， Sichuan， China ）

Abstract： Objective To analyze the risk factors of postoperative visual acuity recovery in children with Intermittent exotropia （IXT） and develop preventive measures. Methods A retrospective analysis was performed on 145 patients with IXT who underwent surgical treatment in the author's hospital from May 2020 to May 2022， According to the evaluation criteria of strabismus efficacy formulated by the National Amblyopia and Strabismus Prevention and Treatment Group of Chinese Ophthalmology Branch， the surgical efficacy was evaluated. Overcorrection was ≥+15PD， undercorrection was ≤-15PD， and the positive position was within 15pd of the first eye position. Under-correction and over-correction were taken as invalid group （60 cases）， and patients with positive position were taken as effective group （85 cases）. The data of patients were collected， and the influencing factors of postoperative visual recovery of IXT children were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression， and the ROC curve was drawn to evaluate the accuracy of each influencing factor. Results There were significant differences in the age of operation， preoperative visual near inclination， strabismus type and time of watching electronic equipment every day between the two groups （P＜0.05）. Further multivariate Logistic regression analysis showed that surgical age， preoperative visual acuity inclination， and lack of aggregation IXT were the factors affecting postoperative visual recovery of IXT children （P＜0.05）. The ROC curve was drawn to evaluate the accuracy of the influence of various factors on the postoperative visual recovery of IXT children. The AUC under the ROC curve was above 0.75， with a moderate accuracy. Conclusion The preoperative visual acuity inclination， strabismus type and operation age are the factors that affect the postoperative visual recovery of IXT children， and targeted measures should be taken according to the situation of children， so as to improve the postoperative visual recovery of children.

Key words： vision recovery; intermittent exotropia; eye position; risk factors; preventive countermeasures

間歇性外斜視（IXT）為臨床常見的一種兒童斜視，約占兒童斜視的一半。IXT主要為眼睛間歇性外偏斜，僅可通過融合機制間歇性控制眼位正位[1-2]。目前，臨床主要采用手術治療IXT，手術矯正能夠使雙眼對齊，促進視覺功能重建和恢復[3-4]。但是隨著時間的延長，部分患兒眼位會出現向外漂移趨勢，進而導致IXT復發。斜視的復發可增加患兒喪失立體視、復視、弱視及單眼注視綜合征的發生風險，且長期斜視亦會損害患兒社交能力、降低其生活質量[5-6]。因此，IXT術后視力恢復的影響因素為目前臨床探究的熱點，但目前尚無統一結論。本研究通過收集IXT兒童相關資料并分析影響其術后視力恢復的危險因素，根據分析結果制定相應的防范對策，以期為臨床提高術后視功能恢復提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年5月-2022年5月在筆者醫院進行手術治療的145例IXT患兒進行回顧性分析，男67例，女78例；手術年齡（6.85±0.71）歲；病程（2.78±0.31）年。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《新版美國眼科臨床指南（PPP）對間歇性外斜視診治的指導及解讀》[7]中IXT診斷標準；②既往無內眼手術史或斜視手術史；③患兒及其家屬同意手術方案并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①伴有明顯眼球震顫、分離性垂直斜視（Dissociated vertical deviation，DVD）、垂直斜視等；②合并重度弱視；③合并全身系統性疾病、眼部器質性病變。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集：采用一般資料收集量表收集患兒資料，包括年齡、性別、病程、手術年齡、術前是否合并近立體視、外傷史、母親屈光不正、父親屈光不正、父母親文化程度、每天睡眠時間、每天運動時間、每天觀看電子設備時間等資料。

1.3.2 視力相關資料收集：術前所有患兒均進行斜視度、雙眼視功能、視力、眼底及眼部裂隙燈等檢查，其中斜視度在單眼遮蓋1 h后使用三棱鏡測量患者注視33 cm和6 m調節性視標的斜視度。按照Burian HM等[8]方法對IXT進行分型。①集合不足型：看近斜視度數大于看遠（≥15△）；②分開過強型：看遠斜視度數大于看近（≥15△），看遠斜視度數在遮蓋單眼30～60 min后大于看近；③類似分開過強型：視遠度數大于視近，遮蓋單眼30～60 min后視近度數更大，接近或超過視遠度數；④基本型：視遠、視近斜視度數相近。

1.3.3 手術方法：根據術前斜視度數及斜視分型采取內直肌縮短術+單眼外直肌后徙術、雙眼內直肌縮短術、雙眼外直肌后徙術。所有患兒手術均由同一醫生完成，且均采取全身麻醉。

1.3.3.1 外直肌后徙手術：全麻下做球結膜Parks弧形切口，外直肌用斜視鉤勾取，分離節制韌帶及肌腱膜，用6-0可吸收線于肌止端后1.5 mm做雙套環縫合，于近肌肉附著點用剪刀離斷肌肉。再自原附著點向后，測量所需后退距離（在鞏膜表面），將外直肌止端重新縫合并固定在淺層鞏膜上，連續或間斷縫合切口。

1.3.3.2 內直肌縮短手術：全麻下做球結膜Parks弧形切口，內直肌用斜視鉤勾取，分離節制韌帶及肌腱膜，所需縮短距離自內直肌止端向后測量，再進行雙套環縫合（使用6-0可吸收線縫合），縫線前面肌肉用剪刀截除。于肌肉原附著點處縫合肌肉縫合線，拉緊肌肉使斷端結合，結扎縫線。連續或間斷縫合切口，術畢用紅霉素眼膏（0.5%）涂抹局部并包扎。

1.4 觀察指標：對患者進行為期1年的隨訪，按照中華眼科分會全國弱視與斜視防治學組制定的斜視療效評價標準（1996年）[9]、以末次隨訪視遠斜視度評估療效。①過矯：≥+15PD；欠矯：≥-15PD；正位：第一眼位±15PD以內。欠矯及過矯均視為無效（≥±15PD）。

1.5 統計學分析：本研究數據使用SPSS 20.0軟件統計分析，計量資料采用均數±標準差（xˉ±s）描述，行t檢驗；計數資料采用n（%）描述，行χ2檢驗。行多因素Logistic回歸分析影響IXT患兒術后視力恢復的因素，繪制ROC曲線評估各因素對IXT患兒術后視力恢復影響的準確度，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析影響IXT患兒術后視力恢復的因素：隨訪1年，按照療效將患者分為兩組，以欠矯、過矯記為無效組（60例），以正位患者記為有效組（85例）。單因素分析結果顯示，兩組間手術年齡、術前視近斜度、斜視類型及每天觀看電子設備時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），性別、病程、術前視遠斜度、術前合并近立體視、手術方式、外傷史、父母親屈光不正、文化程度、每天睡眠時間及運動時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析影響IXT患兒術后視力恢復的危險因素：將手術年齡、術前視近斜度斜視類型及每天觀看電子設備時間等單因素分析具有差異的項目納入行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，手術年齡、術前近視度斜視度、集合不足型IXT為影響IXT患兒術后視力恢復的因素（P＜0.05）。見表2～3。

2.3 評估各因素影響IXT患兒術后視力恢復的準確度：繪制ROC曲線評估各因素影響IXT患兒術后視力恢復的準確度顯示，術前視近斜度、斜視類型、手術年齡ROC曲線下AUC均在0.75以上，具有中等水平的診斷價值。見表4、圖1。

3 討論

IXT為介于顯斜視與隱斜視之間的過渡型斜視，部分IXT患兒病情好轉或保持不變，而部分患兒則可逐漸進展為恒定性斜視[10-11]。目前，尚不清楚IXT分發病機制，可能與大腦融合功能、神經支配因素等有關。曾俊等[12]研究顯示，IXT與正常人相比，其雙側頂葉上下小葉激活強度增加。郝瑞等[13]認為IXT患者可因本身代謝機制導致眼內、外直肌體積改變；亦有研究顯示，IXT與內直肌中骨形態發生蛋白（BMP-4）、組織金屬蛋白酶抑制劑-1（Tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1，TIMP-1）、TIMP-2、基質金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、MMP-9含量相關[14]。手術為目前臨床矯正IXT眼位的有效方式，能夠緩解視疲勞、改善外觀及恢復雙眼視功能。但是不易獲得滿意效果，術后復發率較高。Park H等[15]研究對IXT患者進行7年隨訪發現術后1年50%以上患者可發生外斜視漂移，但是目前影響患者術后視力恢復的因素尚無統一定論。

由于尚不清楚IXT具體病理機制，目前手術時機的選擇還存在一定爭議。IXT一般在2歲左右發病，眼位在斜位與正位間變化，眼視在破壞與建立的交替下形成，可降低眼位控制能力，因此會存在不同程度的視功能損害[16]。IXT患者若不及時矯正可使雙眼喪失融合功能，進而進展為恒定性外斜視，最終喪失雙眼視功能，因此建議早期手術以利于視功能恢復，進而達到功能性治愈的效果。田曉丹等[17]研究顯示，3～5歲患兒術后視覺恢復明顯高于9～12歲、6～8歲患兒，該研究認為患兒年齡越小，術后視覺功能恢復越好。但是亦有學者不建議行早期手術，IXT本身就存在自愈、穩定及進展三個發展趨勢，且術后易復發，手術年齡較小者視覺功能未發育完善，易使其多次手術風險增加。同時，若患兒視覺發育不成熟，術后矯正過度，則可能增加弱視及單眼注視綜合征的風險。本研究分析顯示，手術年齡為影響IXT患兒術后視力恢復的危險因素，與韓惠芳等[18]研究結果一致。推測年齡較小患兒術后恢復效果較差可能與雙眼視發育不成熟、斜視度測量配合度不足及外斜視角度控制更差或角度更大有關。但是目前對于手術年齡與IXT患兒術后恢復的關系還需進行大樣本量、多中心研究證實。

此外，本研究收集病例為分開過強型9例，基本型47例，集合不足型89例，無類似分開過強型病例。其中集合不足型患兒術后視功能恢復有效占比更高，這一結果與以往研究不同，韓慧芳等[18]研究顯示集合不足型患者術后正位率較低。這可能是與患者所處地域差異及本研究樣本量較小有關。術前斜視度數為影響IXT手術效果的一項重要因素。Jin KW等[19]研究對患者進行為期6個月的隨訪顯示，大角度兒童（≥40 PD）術后欠矯率明顯高于中角度（20～30 PD）患兒。本研究結果顯示術前視近斜度為影響IXT患兒術后恢復的危險因素，與蝴蝶文杰等[20]研究中斜視度數較大為影響IXT患兒再手術的危險因素結果一致。可能是因為斜視度數較大患兒在筋膜及眼肌中存在解剖結構差異。ROC曲線下AUC0.5～0.7表示準確度較低，0.71～0.9為中等準確度，超過0.9為準確度較高。本研究通過繪制ROC曲線評估各因素對IXT患兒術后視力恢復影響的準確度顯示，術前視近斜度、斜視類型、手術年齡ROC曲線下AUC均在0.75以上，具有中等水平的準確度。

臨床應根據患兒情況采取針對性防范措施，如下：①年齡較小患兒、斜視度數小、檢查欠配合及控制力良好患兒可采用非手術治療方式或定期隨訪觀察。美國兒童眼病研究小組對未進行治療的IXT患兒進行3年隨訪發現，12～35月患兒進展為恒定性外斜視比例為10%，3～10歲患兒為1%[10-21]。提示多數IXT患兒明確診斷后即便未進行治療仍進展為恒定性斜視的概率不高。因此，臨床對癥狀不明顯、斜視度數穩定及眼位控制良好的患兒進行隨訪觀察亦可作為合理可行的方案。②對患兒進行眼球運動、調節訓練等，提高集合功能和融合范圍、誘發復視、消除抑制，進而改善眼位。③集合不足型斜視符合手術指征者術后恢復較好，推薦手術治療。其他類型者根據患兒情況選擇治療方式。

綜上，術前視近斜度、斜視類型、手術年齡為影響IXT患兒術后視力恢復的因素，應針對患兒情況實施針對性措施，進而改善患兒術后視力恢復。但是本研究為回顧性分析，且僅收集患兒術后1年的視功能恢復情況，術后眼位可能會隨著術后時間延長回退，進而降低手術成功率，因此還需延長隨訪時間進一步探究。

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[收稿日期]2023-07-04

本文引用格式：劉莉，覃冬，張宏艷.間歇性外斜視兒童術后視力恢復的危險因素及防范對策[J].中國美容醫學，2024，33（8）：4-8.