激光治療文身的新進展

[摘要]調(diào)Q激光是文身治療的主流方法和金標(biāo)準(zhǔn)。但其治療周期長，并發(fā)癥發(fā)生率高，療效不穩(wěn)定等因素不容忽視。為進一步提高調(diào)Q激光去除文身的療效并降低其并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者進行了許多有益的嘗試，如：皮秒激光、激光聯(lián)合藥物（咪喹莫特）、激光重復(fù)治療技術(shù)（R20、R0）等。其中，以調(diào)Q激光與點陣激光聯(lián)合為代表的聯(lián)合激光治療具有明顯的優(yōu)勢，值得進一步推廣應(yīng)用。本文在概述激光治療文身進展的基礎(chǔ)上，重點闡述聯(lián)合激光在文身治療中的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]文身；激光治療；調(diào)Q激光；點陣激光；并發(fā)癥

[中圖分類號]R616.4 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0183-05

New Trends in Laser Tattoo Removal

LU Xiuyi1，2， SHANG Mingwei2， SHE Qiuyun2， LIU Zhongrong2

（ 1.Department of Dermatology， the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 511300， Guangdong， China; 2.Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510120， Guangdong， China ）

Abstract： Q-switched lasers are widely used for tattoo removal， with standardized treatment protocols. However， long treatment period， high risk of complications， as well as the instable efficacy of this technique cannot be ignored. To overcome the limitations of Q-switched laser in tattoo removal， some new treatment strategies had emerged recently， including picosecond laser， Q-switched lasers combined with drugs or other lasers， repeated treatment of Q-switched lasers （R20 and R0）. Among them， Q-switched lasers combined with other lasers， especially the fractional carbon dioxide laser， outperformed other treatment options and had a brighter future of further clinical application. Therefore， new advance in laser tattoo removal were summarized and the combination of Q-switched laser and fractional carbon dioxide laser in tattoo removal was detailed in this paper.

Key words： tattoo; laser treatment; Q-switched lasers; fractional carbon dioxide laser; complication

文身由外源性色素植入真皮所致，包括：專業(yè)文身、業(yè)余文身、美容文身、醫(yī)源性文身和外傷性文身[1]。因其具有體現(xiàn)文化信仰、彰顯個性和寄托情感等多種功能，目前己在全世界范圍內(nèi)廣泛流行。據(jù)統(tǒng)計，全球文身率為10%～20%[2]；而在澳大利亞和美國人群中，文身率高達25%，人均文身數(shù)量多達2.76處，甚至不少人有10處以上的文身[3-5]。然而，與文身流行相對應(yīng)的是，臨床上要求去除文身的人數(shù)也在逐年增長。據(jù)統(tǒng)計，約17%的人后悔文身，其中50%的人打算去除文身[4，6]。因此，如何安全、有效、快速地去除文身已成為臨床關(guān)注的熱點問題。

1 調(diào)Q激光治療文身的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)去除皮膚文身的方法包括燒灼、冷凍、磨皮和植皮等。但這些方法存在瘢痕增生和文身去除不完全等缺點，無法滿足臨床需要[7]。1963年，Goldman L[8]首次將紅寶石激光用于治療文身，開創(chuàng)了激光治療文身的先河。自此，激光被廣泛用于去除文身。調(diào)Q激光是目前最常用于去除文身的激光技術(shù)，它可將普通輸出的連續(xù)激光能量壓縮為寬度極窄的脈沖，大大提高峰值功率以達到去除文身的目的。由于調(diào)Q激光具有組織損傷小、操作簡便、安全性高等優(yōu)點，目前已成為治療文身的主流方法和金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.1 作用機制：調(diào)Q激光治療文身基于選擇性光熱作用原理。它產(chǎn)生的納秒級短脈沖波被文身色素顆粒選擇性吸收后，可急劇升高顆粒內(nèi)溫度并產(chǎn)生超過顆粒自身拉伸強度的巨大壓力波，使顆粒爆破形成更加細(xì)小的顆粒經(jīng)表皮排出或被體內(nèi)巨噬細(xì)胞清除，達到去除文身的目的[10-11]。此外，如果通過調(diào)Q技術(shù)將激光脈寬持續(xù)時間限制在色素的熱弛豫時間（Thermal relaxation time，TRT）內(nèi)，激光的能量也將被限制在色素靶點內(nèi)，不會對周圍組織造成附帶損傷[12-13]。例如：表皮的TRT為1～10 ms，文身墨水顆粒的TRT為0.1～10 ns，醫(yī)者只需利用調(diào)Q技術(shù)將激光脈寬持續(xù)時間設(shè)定為10 ns～1 ms，即可在去除文身的同時減少周圍組織損傷[1，14]。沈蕾等[15]通過構(gòu)建白兔文身模型發(fā)現(xiàn)，755 nm YAG調(diào)Q激光照射后細(xì)胞內(nèi)色素明顯減少而細(xì)胞輪廓仍完整并呈空泡狀，周圍可見明顯增多的巨噬細(xì)胞，但細(xì)胞周圍組織未見明顯損傷。郭家興等[16]通過動物實驗證實，使用1 064 nm和532 nm兩種波長的調(diào)Q激光去除文身可降低瘢痕增生的風(fēng)險。El-Domyati M等[17]臨床研究進一步表明，調(diào)Q激光不僅可直接清除文身患者皮膚中的色素顆粒，還可激活巨噬細(xì)胞進一步吞噬并清除殘留的色素顆粒，對周圍組織損傷很小。

1.2 臨床應(yīng)用：臨床常用的調(diào)Q激光器包括以下三種。①調(diào)Q紅寶石激光器：激光波長694 nm，脈寬28～40 ns；②調(diào)Q翠綠寶石激光器：激光波長755 nm，脈寬50～100 ns，光斑直徑2～4 mm，重復(fù)頻率10 Hz；③Q開關(guān)Nd：YAG激光器：激光波長1 064 nm或532 nm，脈寬5～10 ns，光斑直徑 1.5～8 mm，重復(fù)頻率10 Hz。由于皮膚中的靶色基（如：水、黑色素、氧合血紅蛋白或其他色素）具有明顯的光選擇性，會優(yōu)先吸收特定波長的激光，因此應(yīng)根據(jù)文身色素的類型選擇相應(yīng)的調(diào)Q激光[18]。研究表明，去除黑色、藍色、綠色和紫色的文身宜選用Q開關(guān)694 nm紅寶石激光和Q開關(guān)755 nm紫翠寶石激光；去除紅色、黃色、橙色的文身宜選用Q開關(guān)532 nm Nd∶YAG激光[14，19]。此外，黑色和藍色的文身還可選用Q開關(guān)1 064 nm Nd∶YAG激光去除[20]。而對于深膚色患者而言，為降低色素減退的風(fēng)險，應(yīng)盡量選用低能量或波長較長的激光[10]。

1.3 治療不足：盡管調(diào)Q激光已成為文身治療的主流方法，但其治療周期長、并發(fā)癥發(fā)生率高和療效不穩(wěn)定等因素制約了其進一步推廣應(yīng)用[21-22]。

1.3.1 治療周期長：研究表明，使用調(diào)Q激光徹底去除文身需要進行１～20次不等的治療，且每次治療至少間隔8周，整個治療周期往往長達1～2年[23]。而對于本身難以去除的紅色和黃色文身而言，治療周期則更長[24]。漫長的治療周期增加了患者的時間成本和經(jīng)濟壓力，使得部分患者不得不中途退出治療，嚴(yán)重制約了調(diào)Ｑ激光的進一步推廣應(yīng)用。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率高：激光治療文身常見的并發(fā)癥有水腫、水皰、紅斑、疼痛、過敏反應(yīng)、感染、色素沉著、色素減退和瘢痕形成等[25-26]，并發(fā)癥的出現(xiàn)與激光的特點、操作者的技巧及患者本人的皮膚特點等因素密切相關(guān)[27-28]。研究表明，使用調(diào)Q激光去除文身的總體不良反應(yīng)發(fā)生率高達24.06%[26]。有學(xué)者進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，調(diào)Q激光去除文身的早期不良反應(yīng)發(fā)生率約為81.0%，遲發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生率約為19.2%[29]。

1.3.3 療效受多種因素影響：據(jù)報道，調(diào)Q激光治療文身的臨床療效差異很大，治愈率為20%～100%[21，23]。文身時間、文身部位、文身顏色和皮膚類型等因素均可影響調(diào)Ｑ激光的療效[30]。研究表明，位于真皮網(wǎng)狀層的專業(yè)文身往往色素密度高，顏色鮮艷，很難徹底去除[10]。Jow T等[31]通過10年隨訪發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)Q激光治療的238例文身患者中僅有3例完全清除，完全清除率僅1.26%。另一項長達1J9ohWbfwYUwyeZZ1LaA2WBE+kbU5f5cLcDxzfBJbGkY=5年的隨訪研究顯示：經(jīng)過10次調(diào)Q激光治療后，僅有47.2%（166/352）的患者獲得徹底清除[22]。

2 激光治療文身的新進展

為了克服目前調(diào)Q激光治療文身的局限性并降低其并發(fā)癥，近年來出現(xiàn)了不少新的治療方法，如：皮秒激光、聯(lián)合激光、激光聯(lián)合藥物（咪喹莫特）及激光重復(fù)治療技術(shù)（R20和R0）等。

2.1 皮秒激光：皮秒激光也屬于調(diào)Q激光的一種，但是脈寬只有傳統(tǒng)調(diào)Q激光的千分之一，在相同的能量下皮秒激光具有更高的峰值功率，使其靶向破壞色素顆粒的特異性更高而對周圍組織的熱損傷也更小[32]。因此，理論上皮秒激光治療文身效果應(yīng)該更好。目前已發(fā)表的部分皮秒激光相關(guān)文獻也確實印證了這一觀點[11，33]。然而，皮秒激光也有一定的局限性。首先，皮秒激光高能量對應(yīng)的是小光斑，這會增加光的散射而影響其組織穿透性，進而影響文身的治療效果[34]。其次，與其他治療方式相比，皮秒激光高昂的價格也在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[35]。而且，目前的研究多為回顧性研究且樣本量較小，缺乏大樣本臨床隨機對照研究進一步驗證其有效性[33]。

2.2 調(diào)Q激光聯(lián)合咪喹莫特：咪喹莫特是一種外用免疫調(diào)節(jié)劑，研究表明它可增強巨噬細(xì)胞的吞噬能力以促進色素代謝[36]。有學(xué)者使用調(diào)Q激光聯(lián)合咪喹莫特治療文身獲得了較好的臨床療效[37]。但也有學(xué)者認(rèn)為，咪喹莫特可能會加重文身治療過程中的周圍組織損傷。RamirezM等[38]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，盡管咪喹莫特聯(lián)合調(diào)Ｑ翠綠寶石激光的色素清除率明顯優(yōu)于單獨使用調(diào)Ｑ翠綠寶石激光，但其局部皮膚炎癥反應(yīng)和纖維化范圍卻比單獨使用調(diào)Ｑ翠綠寶石激光更廣泛。有研究甚至指出，聯(lián)合使用咪喹莫特和調(diào)Q激光不但沒有提高文身色素清除率，還增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[39]?？梢?，調(diào)Q激光聯(lián)合咪喹莫特治療文身的有效性及安全性仍存在爭議。

2.3 激光重復(fù)治療技術(shù)（R20與R0技術(shù)）：為縮短調(diào)Q激光的治療周期并提高文身去除率，Kossida T等[40]在2012年報道了R20技術(shù)。它是指在一次激光治療過程中，對文身區(qū)域進行反復(fù)多次激光照射，每次間隔20 min的重復(fù)激光技術(shù)。后續(xù)多項研究也相繼表明，使用R20技術(shù)比傳統(tǒng)單次激光療效更佳[21，41-42]。其機制可能為激光照射形成的白霜在20 min后自行消退，再次照射有利于進一步擊碎真皮深層色素。因此，當(dāng)傳統(tǒng)的調(diào)Q激光無法有效去除文身時，可考慮采用R20技術(shù)。但是，R20技術(shù)耗時較長，單次治療需60～80 min，不利于該技術(shù)的臨床推廣。因此，也有學(xué)者對該技術(shù)進行改良并提出R0技術(shù)。該技術(shù)通過使用全萘烷氟瞬間吸收Q開關(guān)激光治療時產(chǎn)生的白霜，使多次激光重復(fù)照射時不再需要時間間隔，大大縮短了重復(fù)激光治療時間。與R20技術(shù)相比，R0技術(shù)治療時間更短且臨床效果更好，具有更好的臨床應(yīng)用前景[43]。然而，無論R20還是R0都無法回避一個關(guān)鍵問題：首次激光照射后可能會改變文身顏料的光學(xué)性質(zhì)并對后續(xù)的多次重復(fù)照射產(chǎn)生不良影響，使其療效存在不確定性[14]。這在一定程度上制約了激光重復(fù)治療技術(shù)的進一步臨床應(yīng)用。

2.4 聯(lián)合激光治療：聯(lián)合激光治療是指使用多種類的激光去除文身，目前已在臨床上得到了一定的應(yīng)用。與上述替代治療方案相比，聯(lián)合激光治療無論從性價比還是療效方面均具有明顯的優(yōu)勢。其中，以調(diào)Q激光與點陣激光的聯(lián)用療效最為確切，因此本文重點闡述。

2.4.1 點陣激光去除文身的機制：點陣激光治療文身主要基于局灶性光熱作用原理。點陣激光照射后，能在皮膚上形成多個顯微治療區(qū)（Microscopic treatment zones， MTZs），每個MTZ周圍形成環(huán)形組織凝固帶和熱損傷帶，未損傷的正常組織通過周圍細(xì)胞遷移并迅速修復(fù)損傷的表皮細(xì)胞[44]。目前認(rèn)為，點陣激光（剝脫性或非剝脫性）清除文身色素主要以表皮熱變性壞死碎屑作為色素代謝的載體，以激光誘導(dǎo)的表皮損傷和破壞的基底膜帶作為色素代謝出口。一方面，點陣激光介導(dǎo)的皮膚損傷愈合時，壞死的細(xì)胞外基質(zhì)和文身色素從MTZ運輸?shù)奖砥ぃ砥嶙冃詨乃浪樾济撀涫股仡w粒直接從表皮清除；另一方面，點陣激光照射后可刺激膠原蛋白大量合成，促進真皮中的色素向表皮遷移，進一步清除色素顆粒[45-46]。

2.4.2 調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光去除文身的療效：調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光是目前去除文身效果較為確切的聯(lián)合激光治療方案。Vanarase M等[47]開展的前瞻性研究表明，采用調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光去除黑色文身明顯優(yōu)于單獨使用調(diào)Q激光，其視覺模擬評分及文身墨水淡化分級均得到明顯改善。另外兩項前瞻性臨床研究同樣認(rèn)為，調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光可顯著提高文身的清除率，值得進一步臨床推廣應(yīng)用[48-49]。此外，多項臨床研究均表明，調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光不僅可提高文身清除率，還可顯著降低水皰、色素減退和瘢痕增生等常見并發(fā)癥的發(fā)生率[49-52]。Au S等[50]和Sirithanabadeekul P等[51]研究認(rèn)為，聯(lián)合激光產(chǎn)生的微觀通道有利于炎癥滲出物的釋放，防止液體積聚，有效減少治療后水皰的發(fā)生。Lajevardi V等[52]開展的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合激光治療可促進真皮膠原形成，減少瘢痕的發(fā)生。Weiss ET等[49]研究表明，采用調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光去除文身時，可刺激黑素細(xì)胞活性或促進其遷移，降低皮膚色素減退的風(fēng)險。由此可見，與其他治療方式相比，聯(lián)合激光療效顯著、并發(fā)癥風(fēng)險低且價格合理，在文身治療方面具有明顯的優(yōu)勢。

2.4.3 調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光對特殊類型文身的作用：過敏性文身、創(chuàng)傷性文身和文身抵抗是文身治療的難點。研究表明，聯(lián)合使用調(diào)Q激光和點陣激光可緩解色素碎片誘發(fā)的超敏反應(yīng)，顯著改善過敏性文身患者的臨床癥狀[53-54]。對于合并增生性瘢痕的創(chuàng)傷性文身而言，聯(lián)合調(diào)Q激光和點陣激光可顯著提高文身清除率并有效改善瘢痕[55]。此外，調(diào)Q激光和點陣激光的聯(lián)合應(yīng)用對文身抵抗現(xiàn)象同樣具有顯著優(yōu)勢。Cannarozzo G等[56]開展的前瞻性研究表明，在調(diào)Q激光治療文身抵抗的患者中，先進行點陣激光預(yù)處理可顯著減少文身抵抗的發(fā)生，提高文身清除率。這提示我們，調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光可能是特殊類型文身的治療突破口之一，具有良好的應(yīng)用前景。

2.4.4 調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光提高文身療效的作用機制：盡管調(diào)Q激光聯(lián)合點陣激光已廣泛應(yīng)用于去除文身并取得了良好療效，但其具體機制尚未完全明確。目前認(rèn)為，這兩種激光的聯(lián)用可能通過以下機制提高療效并在一定程度上降低文身治療的并發(fā)癥[45，47，49-50]：①減少表皮光的散射以增加其穿透性；②在皮膚上形成多個通道以促進色素顆粒清除；③促進真皮膠原重排；④增強巨噬細(xì)胞對色素顆粒的吞噬作用并刺激更強大的免疫反應(yīng)。然而，上述觀點主要基于臨床組織標(biāo)本觀察及推論，其具體分子生物學(xué)機制及組織學(xué)改變?nèi)杂写M一步研究。

3 小結(jié)和展望

調(diào)Q激光是目前去除文身最常用的方法，但其治療周期長、具有一定并發(fā)癥和療效不穩(wěn)定等因素制約了其進一步推廣。聯(lián)合激光的治療，不僅能提高文身清除率，還可在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有望替代單獨調(diào)Q激光成為文身治療的主流方法。然而，聯(lián)合激光去除文身的安全性及有效性仍有待大樣本多中心臨床隨機對照研究加以證實，其分子生物學(xué)機制及組織學(xué)改變也有待進一步闡明。

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[收稿日期]2023-04-04

本文引用格式：盧秀儀，尚明薇，佘秋云，等.激光治療文身的新進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（8）：183-187.