腹壁脂膜切除術后并發(fā)癥的分類及防治進展

[摘要]腹壁脂膜切除術是幫助肥胖人群去除腹壁多余皮膚和脂膜的功能性手術，該術式改善腹壁外形的效果顯著，讓肥胖患者受益匪淺，因此手術需求日趨增多。然而，在肥胖患者中實施腹壁脂膜切除術后，局部和全身并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響患者的生命安全和手術效果，需要引起高度重視。本文結合國內外最新文獻報道，對腹壁脂膜切除術后常見并發(fā)癥類型、預防和治療措施進行了總結分析，希望能為今后的臨床工作提供借鑒和參考。

[關鍵詞]脂膜切除術；肥胖；并發(fā)癥；腹壁成形術；預防

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0194-05

Classification of Postoperative Complications after Panniculectomy and Progress in Prevention and Treatment

WANG Yudong， WANG Yixi， ZHAO Hanxing， CEN Ying， LI Zhengyong， ZHANG Zhenyu

（ Department of Plastic /Burn Surgery， West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 610041， Sichuan， China ）

Abstract： The panniculectomy is a functional procedure to help remove excess skin and lipid from the abdominal wall in obese subjects， and it is increasingly sought after by obese subjects because of its effectiveness in improving the appearance of the abdominal wall. However， the incidence of local and systemic complications in obese subjects after surgery remains high， which seriously affects patients' life and surgical outcomes， and therefore requires high attention in the perioperative period. In this paper， the types of its common complications， prevention and treatment measures after panniculectomy are summarized and analyzed， so as to provide reference for future clinical work.

Key words： panniculectomy; obesity; complication; abdominoplasty; prevention

減重手術被視為快速、有效降低體重的方法，可幫助肥胖人群在短時間內減掉大量體重[1]。然而體重急劇下降后會不可避免地會導致腹壁、上臂、大腿等出現(xiàn)脂膜堆積[2]，此現(xiàn)象在身體質量指數(shù)（Body mass index， BMI）較高的患者中尤為突出，而且還難以通過運動或限制飲食等方式消除[3]。墜積在腹壁的脂膜不但限制患者活動，還可引起皮膚瘙癢、皮疹、潰瘍和感染等問題，嚴重危害患者身心健康[4]。腹壁脂膜切除術是針對肥胖人群的腹壁輪廓整復手術，通過去除大量多余的皮膚和脂膜來改變腹壁的外形[5]。既往接受減重手術的患者中，超過2/3的人需行腹壁脂膜切除術切除多余皮膚和脂膜，以提高其生活質量和重塑身形[6-7]。

盡管腹壁脂膜切除術讓肥胖患者受益匪淺，但其圍術期管理應充分重視。患者肥胖不僅存在全身性營養(yǎng)狀況不佳，且常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢性疾病，導致其圍術期局部和全身并發(fā)癥的發(fā)生率增加，引起的后果也比正常人更嚴重[8-10]。本文總結分析了近年來腹壁脂膜切除術后并發(fā)癥的主要類型，以及當前針對性的預防和處理措施。

1 腹壁脂膜切除術與腹壁成形術的差異

腹壁脂膜切除術與腹壁成形術主要存在以下差異：①面向人群，接受腹壁脂膜切除術的患者為肥胖人群，BMI大于30 kg/m2，患者通常合并基礎疾病和不良生活習慣，全身狀況差，部分患者既往還接受過減重手術，而接受腹壁成形術的患者一般身體狀況相對良好[11-12]；②手術主要目的，腹壁脂膜切除術是為了提高肥胖人群的生活質量，而腹壁成形術則主要是為了重塑身形；③手術程序，腹壁脂膜切除術只切除多余的皮膚和脂膜，而腹壁成形術除了切除多余的組織，還可能涉及肌肉和筋膜的折疊或加固[13]；④并發(fā)癥發(fā)生率，目前報道的腹壁脂膜切除術的并發(fā)癥發(fā)生率為8.65%～56.00%[14-15]，而腹壁整形術的并發(fā)癥發(fā)生率在4%左右[16]。

2 腹壁脂膜切除術常見并發(fā)癥的分類及防治

2.1 局部并發(fā)癥

2.1.1 血清腫：血清腫是脂膜切除術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達37.3%[17]。血清腫被廣泛認為和淋巴管、血管破壞、組織間存在剪切力有關，同時還可能有炎性滲出參與[18]。小的血清腫通常具有自限性，大于75 ml的血清腫有造成局部疼痛、感染，甚至切口裂開和皮瓣壞死的風險[18]。

預防血清腫的形成主要有以下措施：①減少術區(qū)腔隙，手術過程中應該避免盲目地大范圍剝離組織、減少組織腔隙，Baroudi R等[19]研究表明，將Scarpa筋膜與腹直肌和腹外斜肌之間的腔隙予以縫合，可以減少血清腫的發(fā)生；②保留Scarpa筋膜，由于Scarpa筋膜內包含豐富的淋巴管和血管，多項研究證實保留Scarpa筋膜可以有效減少術后引流量，可以避免預期86%的血清腫發(fā)生[20]；③安置血漿引流管被認為是預防血清腫形成的標準措施，血漿引流管能及時地將體液引流到體外而避免積聚，但引流管可能會導致患者術后疼痛及不適感增加，同時還有造成逆行感染的風險，使用漸進性張力縫合技術可降低血清腫的形成概率，可避免使用血漿引流管[21-22]；④術后盡量臥床48 h避免活動，同時術后長期穿著彈力塑身衣也是預防血清腫形成的有效措施[23]；⑤使用組織粘合劑雖然不能預防血清腫形成，但能有效阻止血清腫的體積進一步擴大[24]。

雖然血清腫仍是最常見的并發(fā)癥，但隨著各種預防措施的使用，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢。對于已經形成的血清腫，應根據(jù)其大小和位置制定治療方案。對于較大的血清腫，反復抽吸是有效的治療手段，但在進行操作時，應嚴格遵守無菌操作原則，避免引起感染。未經治療的慢性血清腫有進一步形成假性囊腫的風險[25]。當血清腫伴發(fā)感染或假性囊腫形成時，則需考慮進行清創(chuàng)術和開放性引流術。

2.1.2 切口感染：切口感染也是很常見的術后并發(fā)癥。感染部位常會出現(xiàn)紅腫、壓痛、皮溫升高等癥狀。導致切口感染的因素主要是未嚴格遵守無菌操作，或者是患者本身所增加的誘發(fā)因素。肥胖是增加術后并發(fā)癥的公認危險因素[8]。Kantar RS等[26]已證實肥胖患者腹壁脂膜切除術后發(fā)生感染的風險更高。此外，越來越多的肥胖人群將腹壁脂膜切除術作為減重手術后的序貫手術，有研究證實接受減重手術后再行腹壁脂膜切除術的患者比直接行腹壁脂膜切除術的患者出現(xiàn)感染的概率更高[27]。

積極消除誘因和嚴格遵守無菌操作是預防腹壁脂膜切除術后出現(xiàn)切口感染的重要手段。目前就患者在身體塑形術前是否使用抗生素尚未達成共識[20]。如果術后出現(xiàn)切口感染，則應積極予以換藥，同時評估使用有效抗生素。當感染進一步加重形成局部膿腫時，則需要進行切開引流術，并收集膿液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結果針對性使用抗生素。如果切口局部的感染未得到有效控制，則可進一步導致全身感染，危及生命。

2.1.3 切口裂開：切口裂開可能發(fā)生在切口未愈合前的任何時期。切口愈合受切口局部營養(yǎng)條件和患者術后活動的影響。維生素、礦物質、蛋白等有利于切口愈合的營養(yǎng)物質在肥胖人群中普遍缺乏[28]。減重手術雖然可以顯著降低患者的BMI，但同時也會加重肥胖患者的營養(yǎng)不良，提高切口愈合不良的發(fā)生率[29]。另外，糖尿病是導致切口裂開的危險因素之一，糖尿病對切口愈合的負面影響可能涉及到細胞增殖、炎癥和血管生成等多個方面[30]。煙草中所含尼古丁會抑制細胞增殖、減少局部血流量，增加切口開裂的風險[31]。雖然血糖和尼古丁對人體的影響是一個持久的慢性過程，但至少在圍術期應將他們對切口愈合的影響降到最小。一般推薦術前4周開始戒煙，但考慮到一些患者依從性較差，建議患者在手術前后至少各戒煙1周是非常有必要的[32]。同時，在圍術期將患者的血糖控制在6.1～10 mmol/L有利于切口愈合[33]。為了避免切口裂開，除了加強營養(yǎng)，還應避免活動造成的切口崩裂。穿著彈力塑身衣或佩戴腹帶能在一定程度上限制患者活動，還能有效避免因腹內壓驟然改變導致的切口開裂。術后還應指導患者保持半臥位腰部屈曲，并維持1周，再逐漸緩慢過渡至正常體位，注意應避免劇烈活動或大幅度的活動。

2.1.4 腹壁皮膚組織壞死：血液灌注不足是導致術后腹壁皮膚組織壞死的最主要原因[34]。早期常出現(xiàn)皮膚青紫、皮溫低等癥狀，如果未能及時發(fā)現(xiàn)或糾正，則進一步出現(xiàn)糜爛、潰瘍等癥狀，最終引起皮膚壞死。煙草中所含尼古丁同樣也是皮膚組織壞死的危險因素[35]。為預防因血液灌注不足造成的腹壁皮膚組織壞死，在手術過程中應盡可能多地保留皮瓣的穿支血管[36]。另外，高壓氧可通過提高氧分壓增加局部組織氧氣供應，還可以刺激新生血管形成、膠原生成、成纖維細胞增殖，因此被作為減輕皮膚壞死程度、促進皮膚愈合的有效輔助手段[37]。對于腹壁皮膚組織壞死嚴重且壞死面積大的患者，則需要考慮清創(chuàng)后予以植皮等治療。

2.1.5 出血和血腫：術后出血多由凝血功能障礙或血壓過高導致的創(chuàng)面滲血、術中止血不徹底引起，通常在術后24 h內出現(xiàn)，BMI高的患者發(fā)生血腫的概率更高。血腫的大小往往決定了其嚴重程度，小血腫往往沒有任何表現(xiàn)，通常也難以發(fā)現(xiàn)；大血腫可能表現(xiàn)出局部的瘀斑、腫脹和疼痛，嚴重時甚至出現(xiàn)休克癥狀[38]。可以根據(jù)患者的生命體征和引流管內的引流液顏色、引流量來協(xié)助判斷是否存在出血以及出血的嚴重程度，必要時還要復查血紅蛋白濃度。未控制的或控制不佳的高血壓和凝血功能異常可在術前詢問病史和術前檢查發(fā)現(xiàn)并加以控制。Souto L R等[39]觀察到既往接受過減重手術的患者在行腹壁脂膜切除術時出血的風險更大。Rudolph M等[40]研究表明發(fā)生血腫患者的術后平均SBP峰值為160 mmHg，未發(fā)生血腫的患者術后平均SBP峰值為141 mmHg，血壓每升高10 mmHg，血腫風險增加2.8倍。值得強調的是，在術前應停用阿司匹林、非甾體抗炎藥、植物療法和維生素E等藥物。在縫合切口前應仔細檢查并徹底止血。如果術后發(fā)現(xiàn)小血腫可以嘗試穿刺抽吸以加速恢復。對于大血腫，如果出血仍持續(xù)存在或者加重，則應立即評估是否行急診手術探查止血。

2.1.6 腹壁不平整：腹壁脂膜切除術后下腹壁皮膚殘留和皮下脂肪去除不全是造成腹壁不平整的主要原因。由于術后包扎切口的敷料和彈力衣等都會限制對患者腹壁的觀察，同時術區(qū)的腫脹也影響對腹壁外形具體情況的判斷，因此腹壁不平整多在遠期隨訪中被發(fā)現(xiàn)。雖然腹壁脂膜切除術的側重點在于切除患者腹壁多余的皮膚和脂膜、提高患者的生活質量，但在患者恢復正常生活后，腹壁外形的美觀也影響著患者的身心健康[41-42]。針對皮膚殘留和脂肪去除不全造成的腹壁不平整，可在術后6～12個月患者腹壁外形穩(wěn)定后通過二次手術切除多余的皮膚，并結合吸脂術抽吸多余的脂肪組織[43]。

2.2 全身并發(fā)癥及防治

2.2.1 泌尿道感染：泌尿道感染是腹壁脂膜切除術后的常見全身并發(fā)癥，發(fā)生率高達8%[44]。當患者在術后出現(xiàn)發(fā)熱、尿路刺激征、排尿困難等癥狀時則應考慮泌尿道感染的可能，行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等輔助檢查明確診斷[45]。術后泌尿道感染可能和病原體沿著導尿管逆行進入有關，還可能和會陰區(qū)消毒不充分、手術時間長、住院時間長和BMI過高等相關。泌尿道感染重在預防，導尿的留置時間和發(fā)生泌尿道感染的風險呈正相關，應該在患者病情允許的情況下盡早地拔除導尿管[46]。一般手術后出現(xiàn)的尿路感染屬于院內感染，大腸桿菌是主要的致病菌[47]。對于出現(xiàn)尿路感染的患者，建議拔除導尿管或更換新的導尿管，同時使用對大腸桿菌這類革蘭氏陰性菌敏感的頭孢菌素類抗生素進行治療[48-49]。

2.2.2 深靜脈血栓形成：靜脈血栓的形成機制基于Virchow三聯(lián)征，即血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血液瘀滯[50]。造成靜脈血栓的原因有很多，包括全身麻醉狀態(tài)下的長時間手術、大面積的組織分離和術后活動時間減少等。目前還有研究表明腹壁塑形術會激活凝血級聯(lián)反應，增加靜脈血栓形成的風險[51]。腹壁脂膜切除術后發(fā)生靜脈血栓的風險遠高于其他整形外科手術，因此術后預防血栓形成至關重要[8]。預防措施包括：①使用普通肝素或低分子肝素等抗凝藥物，有效降低凝血酶的活性，降低血栓形成的風險，并且不會增加術后出血的風險[52]；②在麻醉誘導前就開始使用序貫加壓裝置，并在術后持續(xù)使用，直到患者出院；③鼓勵患者盡早下床活動可以減少血栓形成的風險，但過早的活動可能會造成血清腫的形成，因此有研究建議對于血栓栓塞評估為低或中風險的患者，建議術后予以物理和藥物抗栓的情況下制動48 h[23]。如果患者術后出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等癥狀，則應該考慮是否存在靜脈血栓脫落導致的肺栓塞，并積極搶救生命。

2.2.3 肺炎：脂膜切除術后肺炎是影響患者手術后康復和預后的重要原因之一。引起術后肺炎的原因包括：①吸煙，是造成術后肺炎的獨立危險因素，會影響呼吸道黏膜的纖毛結構，不僅降低黏膜對黏液的清除能力，還促進分泌更多的黏液，增加肺部感染的風險[53]；②臥床，長時間的手術和術后沒能盡早進行康復鍛煉都會增加患者的臥床時間，此時身體內的體液因為重力作用墜積在雙肺背部，造成墜積性肺炎；③術前合并肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病。術前戒煙是預防術后出現(xiàn)肺炎的有效措施，戒煙時間越長，術后發(fā)生肺炎的風險越低[54]。圍術期進行呼吸功能訓練也是良好的預防措施，同時還可以輔助使用霧化吸入等手段，鼓勵患者排痰。當術后出現(xiàn)肺炎時，應完善痰涂片、痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗等檢查，并予以敏感抗生素抗感染治療。

2.2.4 急性腎損傷：急性腎損傷是各類手術圍術期的常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因復雜且多樣，可能和肥胖、糖尿病、腎毒性藥物、有效血容量減少、腹內壓升高等有關[55]。急性腎損傷臨床上主要表現(xiàn)為血肌酐濃度突然升高或少尿，目前仍缺乏有效的預防手段[56-57]。進行腹壁脂膜切除術的患者由于合并肥胖，而且全身一般狀況不佳，出現(xiàn)急性腎損傷后造成的后果也更嚴重，易向急性腎衰竭發(fā)展，因此應予以重視。在術后應常規(guī)檢測患者24 h尿量，定期復查血肌酐濃度，盡早識別急性腎損傷。對于出現(xiàn)急性腎損傷的患者，維持血流動力學穩(wěn)定和保證足夠的腎臟灌注是治療的關鍵，同時還應積極監(jiān)測患者的血肌酐和電解質濃度，必要時予以血液透析治療。

2.2.5 其他：腹壁脂膜切除術后的患者還容易出現(xiàn)計劃外再插管、心肌梗死、心臟驟停、膿毒癥等并發(fā)癥[12]。上述并發(fā)癥不但出現(xiàn)迅速，而且還對患者的生命造成嚴重威脅，在擬定手術計劃時就應提前制定應對措施、圍術期加強各項生命監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)危及生命的情況則立即予以搶救。

3 小結

腹壁脂膜切除術主要是針對嚴重肥胖人群的功能性手術，雖然肥胖人群出現(xiàn)各類術后并發(fā)癥的概率更高、癥狀也更嚴重，但腹壁脂膜切除術能提升患者的生活質量和自信，給患者帶去諸多獲益。因此，面對激增的患者數(shù)量，整形外科醫(yī)師應該在術前清楚地認識到術后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，并積極地采取預防措施，保障患者的生命安全。

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[收稿日期]2022-12-29

本文引用格式：王禹棟，王一希，趙焓杏，等.腹壁脂膜切除術后并發(fā)癥的分類及防治進展[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（8）：194-198.