全身麻醉下使用肌肉松弛藥對外斜視兒童眼位的影響

[摘要]目的：探討全身麻醉中使用肌肉松弛藥物對外斜視兒童眼位的影響。方法：選取2021年9月-2023年3月筆者醫(yī)院收治的2～12歲行全身麻醉（靜脈給藥）手術(shù)的外斜視患兒80例作為研究對象，按照是否應(yīng)用肌肉松弛藥物分為A組和B組，各40例，A組應(yīng)用肌肉松弛藥，B組不應(yīng)用肌肉松弛藥。應(yīng)用角膜映光法測定兩組患兒全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位及手術(shù)過程中在腦電雙頻指數(shù)（Bispect ral index，BIS）監(jiān)測下測定淺、中、深度麻醉期的患兒眼位。結(jié)果：兩組麻醉操作后即刻角膜映光法測定的眼位外斜度較麻醉前增加，但A組眼位外斜度較B組眼位外斜度小（P＜0.05）；兩組BIS監(jiān)測不同麻醉深度下眼位對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著麻醉深度的增加，眼位外斜度增加，且A組各麻醉深度下眼位外斜度較B組小（P＜0.05）。結(jié)論：全身麻醉會對外斜視兒童眼位造成影響，但肌肉松弛藥的使用會削弱這種影響。且不同麻醉深度也會影響外斜視兒童眼位，相較于中度麻醉期和深度麻醉期，淺度麻醉期患兒眼位影響更小。

[關(guān)鍵詞]全身麻醉；外斜視；眼位；腦電雙頻指數(shù)；麻醉深度

[中圖分類號]R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0013-04

Effect of Muscle Relaxants on Eye Position in Children with Exotropia During General Anesthesia

MING Chunping1， JI Wei2， ZHANG Xiaoyu1， LI Shuting3， YIN Juan3

（ 1.Department of Ophthalmology， 2.Department of Anesthesia， 3.Operating Room， Cangzhou People's Hospital， Cangzhou 061000， Hebei， China ）

Abstract： Objective To investigate the effect of muscle relaxation drugs on the eye position of children with exotropia under general anesthesia. Methods A total of 80 children with exotropia aged 2 to 12 years old who were expected to undergo general anesthesia （intravenous administration） surgery in the author's hospital during the three years from September 2021 to March 2023 were selected as the study objects. The patients were divided into group A and Group B according to whether muscle relaxants were used or not， with 40 cases in each group. Group A received muscle relaxants and group B did not receive muscle relaxants. The eye position of the children under shallow， medium and deep anesthesia was measured by keratorimetry before and immediately after anesthesia， and the eye position of the children under shallow， medium and deep anesthesia was measured by BIS during operation. Results The external inclination of the eye measured by keratography immediately after anesthesia in both groups was higher than that before anesthesia， but the external inclination of the eye in group A was lower than that in group B （P＜0.05）.There was A statistical difference between the two groups in BIS monitoring eye position under different anesthesia depths. With the increase of anesthesia depth， the external inclination of eye position increased， and the external inclination of eye position under each anesthesia depth was smaller in group A than in group B （P＜0.05）. Conclusion General anesthesia can affect the eye position of children with exotropia， but the use of muscle relaxants can weaken this effect. Different depth of anesthesia can also affect the eye position of children. Compared with moderate anesthesia and deep anesthesia， the eye position of children in light anesthesia is less affected.

Key words： general anesthesia; exotropia; position of the eye; bispect ral index; depth of anesthesia

外斜視是一種雙眼眼位不一致的狀態(tài)，雖然可以從神經(jīng)支配、解剖、屈光等因素解釋外斜視的現(xiàn)象，但仍沒有合理的理論闡明該疾病的發(fā)病機(jī)制[1]。眼位可隨融合控制力變化而變化，隨著疾病的進(jìn)展、融合控制力的減退，可出現(xiàn)顯性斜視及異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或抑制，從而喪失正常的雙眼單視功能[2-3]。手術(shù)矯正可使雙眼對齊并促進(jìn)雙眼視覺功能恢復(fù)和重建。矯正手術(shù)因患兒配合度差，需采取全身麻醉。全身麻醉后，即使是在清醒狀態(tài)時顯示正位的眼睛位置也會改變?yōu)楦鞣N位置[4]。但目前的研究對全身麻醉引起眼位改變的方式及程度研究較少或存在爭議，例如，Agcaoglu O等[5]認(rèn)為麻醉后，眼睛的位置是發(fā)散的，因此眼睛在靜息狀態(tài)下的解剖位置是發(fā)散的。Chiang FW等[6]報道斜視患者在全身麻醉下給予嗎啡或阿托品后斜視角度降低。另外，肌肉松弛藥的使用以及麻醉的深淺程度是否也會對全身麻醉后的眼位造成影響也不清楚，眼位的改變可能會影響手術(shù)效果。為進(jìn)一步明確上述情況，本研究對河北省滄州市人民醫(yī)院收治的2～12歲行全身麻醉（靜脈給藥）手術(shù)的外斜視患兒80例展開研究，旨在明確全身麻醉、肌肉松弛藥的使用以及麻醉的深淺程度是否會影響外斜視手術(shù)患兒的眼位，為探究一種對兒童眼位影響最小的麻醉方式提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年9月-2023年3月河北省滄州市人民醫(yī)院收治的2～12歲擬行全身麻醉（靜脈給藥）手術(shù)的外斜視患兒80例作為研究對象，按照是否應(yīng)用肌肉松弛藥物分為A組40例，應(yīng)用肌肉松弛藥，B組40例，不應(yīng)用肌肉松弛藥。兩組性別、年齡、外斜視類型、麻醉ASA分級等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為外斜視[7]；②眼球運(yùn)動正常，且單眼患病；③患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼球運(yùn)動檢查提示存在肌肉麻痹者；②既往眼部手術(shù)史；③合并早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查外眼、屈光間質(zhì)、眼底，以及患兒斜視度，排除眼部器質(zhì)性病變后檢查遠(yuǎn)視力、散瞳驗光，檢查眼球向各個方向的運(yùn)動狀況。

1.3.2 麻醉方法：術(shù)前均禁食水6～8 h，入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀（邁瑞9000）監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、脈搏及血氧飽和度），開放靜脈通道，均采用快速麻醉誘導(dǎo)氣管插管。靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（印度蘭伯西制藥；H20040047；1 ml∶5 mg）0.02 mg/kg和地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥；H41020055；1 ml∶5 mg）0.1 mg/kg，丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)；H20040079；10 ml∶0.1 g）2.0～2.5 mg/kg、瑞芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)；H20143315；2 mg）1.5μg/kg。其中A組加用肌肉松弛藥-阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥；H20183042；5 ml∶10 mg）0.5 mg/kg，肌肉松弛程度滿意后氣管插管，接DATEX麻醉機(jī)機(jī)械通氣。B組不加用肌肉松弛藥，直接接DATEX麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。設(shè)置潮氣量維持在8～10 ml/kg，PETCO2維持在35～40 rnmHg。麻醉維持期間，持續(xù)泵注丙泊酚注射液4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼注射液0.1～0.25 g/（kg·min），手術(shù)結(jié)束前約10 min丙泊酚注射液減至3 mg/（kg·h），術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度并觀察眼位變化，手術(shù)結(jié)束時停止所有麻醉藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 麻醉前后眼位：采用角膜映光法測定全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位，患兒注視33 cm處的點(diǎn)光源，根據(jù)反光點(diǎn)偏離瞳孔中心的位置判斷斜視度。

1.4.2 不同麻醉深度下眼位：術(shù)中采用BIS監(jiān)測淺度、中度、深度麻醉期時兩組患兒眼位變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料均符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，設(shè)置檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后眼位比較：兩組麻醉操作后即刻角膜映光法測定的眼位外斜度較麻醉前增加，但A組眼位外斜度較B組眼位外斜度小（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組BIS監(jiān)測下的淺、中、深麻醉期眼位比較：結(jié)果顯示。隨著麻醉深度的增加，兩組眼位外斜度增加，但A組各麻醉深度下眼位外斜度均小于B組（P＜0.05），見表3。

3 討論

斜視手術(shù)是一種看似簡單實為復(fù)雜的眼科手術(shù)，手術(shù)操作精細(xì)，手術(shù)能否成功受多種因素的影響[8]。而全身麻醉是保證患者的完全安靜和穩(wěn)定的關(guān)鍵。由于大多數(shù)斜視手術(shù)時間相對較短，對肌肉松弛要求不高，因此，臨床認(rèn)為僅予以全身麻醉可滿足手術(shù)要求[9]。但一項研究評估了全身麻醉下患者偏心眼位的發(fā)生率[10]，這項研究報告了8%的偏心眼位發(fā)生率，如果不使用肌肉松弛藥，則增加到18%，說明肌肉松弛藥的使用可能與眼位的變化有關(guān)，且眼位變化的也可能會影響手術(shù)操作。因此，本研究圍繞全身麻醉、肌肉松弛藥的使用以及麻醉的深淺程度是否會影響外斜視手術(shù)患兒的眼位展開，為探究一種對兒童眼位影響最小的麻醉方式提供理論依據(jù)。

本研究采用角膜映光法對80例患兒全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位觀察顯示，本研究中兩組全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位有差異，提示全身麻醉會對外斜視患兒的眼位造成影響，一般而言，全身麻醉前后的眼位是不同的，本研究結(jié)果與既往研究相符[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，A組即給予肌肉松弛藥者受影響較小，說明給予肌肉松弛藥能減輕全身麻醉對眼位的影響。在麻醉誘導(dǎo)階段，Park KA等[12]認(rèn)為，去極化肌肉松弛劑琥珀膽堿在靜脈注射后至少15 min內(nèi)引起眼外肌不可預(yù)測的收縮。Vagge A等[13]報道麻醉前和麻醉中，肌肉松弛劑能選擇性地誘導(dǎo)肌外層具有復(fù)雜神經(jīng)肌肉連接的肌纖維收縮，使刺激在肌內(nèi)層具有單一神經(jīng)肌肉連接的肌纖維中被阻斷，從而減輕全身麻醉對眼位的影響，這些研究可以解釋本研究結(jié)果。

眼球的運(yùn)動發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)過程中，麻醉下的眼位可能與意識狀態(tài)有關(guān)。全身麻醉時，眼睛通常有輕微的發(fā)散和抬高的位置[14]。然而，在麻醉過程中意外發(fā)展為偏心眼位，如極度向上凝視，可能影響手術(shù)順利進(jìn)行，特別在小兒外斜視手術(shù)中[15]。盡管眼球的運(yùn)動可用于評估麻醉深度，具有潛在的效用，但缺乏一個有效的麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，所以無法定量檢查眼位與麻醉深度之間的關(guān)系。BIS監(jiān)測系統(tǒng)能收集經(jīng)處理的腦電圖參數(shù)，提供簡單的藥效學(xué)測量麻醉或鎮(zhèn)靜藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的催眠作用。BIS對患兒麻醉深度的監(jiān)測效果類似于成人，通常臨床上以BIS監(jiān)測值40～60作為適度麻醉鎮(zhèn)靜的指標(biāo)，但術(shù)中常常有“麻醉較深”（BIS＜40）狀態(tài)。長時間的深麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)會增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率[16]，而“麻醉較深”的患兒則術(shù)后躁動的發(fā)生率較高[17]，這是既往研究從麻醉深度與術(shù)中躁動之間的關(guān)系闡述。本研究借助BIS評估不同麻醉深度下患兒眼位的差異，結(jié)果顯示，兩組患兒不同麻醉深度下眼位不同，其中輕度麻醉期對眼位的影響是最小的。雖然眼內(nèi)直肌的張力和活動力高于外直肌，在麻醉狀態(tài)下眼睛通常會發(fā)散，此外只有在深度睡眠或深度麻醉時，眼外肌肉完全缺乏放電。在輕的麻醉平面上，眼球外肌肉中存在電活動。一項通過肌電圖對麻醉過程中的上直肌和下直肌研究發(fā)現(xiàn)，貝爾氏現(xiàn)象可能解釋了這種眼睛位置的改變[18]。另外，本研究進(jìn)一步觀察顯示，給予肌肉松弛藥的A組在不同麻醉深度下的眼位變化均較B組小，進(jìn)一步說明全身麻醉中使用肌肉松弛藥有助于減輕對眼位的影響。

綜上所述，全身麻醉會對外斜視兒童眼位造成影響，但肌肉松弛藥的使用會削弱這種影響，另外，不同麻醉深度也會影響外斜視兒童眼位，相較于中度麻醉期和深度麻醉期，淺度麻醉期患兒眼位影響更小。本研究區(qū)別與以往研究僅針對全身麻醉對斜視患兒眼位的影響，而是創(chuàng)新性將麻醉中是否使用肌肉松弛藥能影響眼位以及分析麻醉深淺程度對眼位的影響是否有差異，有助于發(fā)現(xiàn)一種對外斜視兒童眼位影響最小的全身麻醉方式，即為能找到一種對外斜視兒童眼位影響最小的全麻用藥方式、劑量及麻醉深度的麻醉方案提供依據(jù)。本研究也存在一定不足，受各種因素限制樣本量相對較少，且未對麻醉藥物進(jìn)行分組研究，下一步研究將擴(kuò)大樣本量，增加不同麻醉藥物分組。

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[收稿日期]2023-07-13

本文引用格式：明春平，吉偉，張曉宇，等.全身麻醉下使用肌肉松弛藥對外斜視兒童眼位的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（8）：13-16.