包膜綜合處理及假體置換聯合大分子透明質酸注射治療隆乳術后包膜攣縮

[摘要]目的：探討包膜綜合處理及假體置換聯合大分子透明質酸注射治療隆乳術后包膜攣縮的效果。方法：選擇2014年5月-2021年4月筆者醫院收治的29例假體隆乳后包膜攣縮患者為研究對象，患者年齡21～53歲，初次假體隆乳后1～6年，平均2.3年，其中Baker分級Ⅲ級21例，Ⅳ級8例，單側3例，雙側26例。采用乳暈切口，完全去除乳房增厚包膜11例，包膜松解18例，均置換假體。在隆乳術后即刻或術后48 h內，每側注入大分子透明質酸10～20 ml，用于預防包膜再次攣縮。結果：29例患者術后即刻均獲得滿意外形，隨訪1～5年，乳房外形保持良好，柔軟度好，無乳房疼痛、硬塊和乳頭感覺缺失，Baker分級Ⅰ級22例，Ⅱ級7例，無假體破裂、乳房下垂及上移等并發癥。結論：包膜綜合處理及假體置換聯合大分子透明質酸注射治療隆乳術后包膜攣縮療效好，且能有效降低乳房包膜再次攣縮的概率。

[關鍵詞]大分子透明質酸；隆乳；包膜攣縮；假體置換；復發

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0030-03

Comprehensive Capsular Treatment and Prosthesis Replacement Combined with Macromolecular Hyaluronic Acid Injection to Treat Capsular Contracture after Breast Augmentation

ZHU Xiaoping1，2， FANG Bairong1

（ 1.Department of Plastic Surgery， the Second Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410011， Hunan， China; 2.Changsha Pengai Medical Aesthetic Hospital， Changsha 410011， Hunan， China）

Abstract： Objective To investigate the effect of comprehensive capsular treatment and prosthesis replacement combined with macromolecular hyaluronic acid injection in the treatment of capsular contracture after breast augmentation. Methods From May 2014 to April 2021， 29 patients with capsular contracture after breast augmentation in the author's hospital were selected as the research objects， aged 21-53 years， 1-6 years after the first breast augmentation， with an average of 2.3 years. There were 21 cases of Baker grade Ⅲ， 8 cases of grade Ⅳ， 3 cases of unilateral and 26 cases of bilateral. Using areola incision， the thickened breast capsule was completely removed in 11 cases， and the capsule was released in 18 cases， and all of them were replaced with prostheses. Macromolecule hyaluronic acid 10-20 ml was injected into each side immediately or within 48 hours after breast augmentation to prevent capsular contracture again. Results All patients were followed up for 1 to 5 years， the breast shape and softness were good， and there was no breast pain， hard mass and loss of nipple sensation. There were 22 cases of Baker grade Ⅰ and 7 cases of Baker grade Ⅱ. Conclusion Comprehensive capsular treatment and prosthesis replacement combined with macromolecular hyaluronic acid injection are effective in the treatment of capsular contracture after breast augmentation， and can effectively reduce the probability of capsular contracture again.

Key words： macromolecular cross-linked hyaluronic acid; breast augmentation; capsular contracture; prosthetic replacement; relapse

隆乳術后假體包膜攣縮是假體隆乳手術后期最常見的并發癥，同時也是隆乳術后修復的首要原因。根據美國FDA長期隨訪研究，假體隆乳后5年的Ⅲ/Ⅳ級包膜攣縮率約為9%，10年后Ⅲ/Ⅳ級包膜攣縮發病率可高達12.1%[1]，有的文獻統計的發病率更高[2]。包膜攣縮患者常常伴有疼痛、牽扯、乳房變形，乳房手感較硬，嚴重者觸感如同石頭，因此，隆乳術后包膜攣縮常需要修復，尤其是Baker分級為Ⅲ級和Ⅳ級的患者[3]。一般來說，攣縮包膜的切除或松解以及乳房假體的置換是處理隆乳術后包膜攣縮的常規方法。但是，在筆者處理乳房包膜攣縮患者的臨床實踐中，按照常規方法處理后，大部分都獲得了較大的改善，但仍有20%左右患者再次出現包膜攣縮，而國外文獻報道單純處理包膜后的包膜攣縮復發率更高，達54%[4-5]。2014年5月-2021年3月，筆者采用乳房假體包膜處理聯合大分子交聯透明質酸處理乳房包膜攣縮的患者，獲得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年5月-2021年4月筆者醫院收治的29例假體隆乳后包膜攣縮患者為研究對象。29例患者均為女性，年齡21～53歲，初次假體隆乳后1～6年，平均2.3年，其中Baker分級Ⅲ級21例，Ⅳ級8例，單側3例，雙側26例。納入標準：假體隆乳術后1年以上；發生包膜攣縮，Baker分級Ⅲ級及以上；要求手術矯正。排除標準：凝血功能障礙；合并嚴重心臟疾病；合并高血壓或糖尿病，未良好控制；妊娠期女性；心理精神障礙；手術期望值過高或追求夸張效果。術前與所有患者詳細告知手術風險，并簽訂知情同意書，術前、術后拍攝相片留檔。

1.2 方法：采用靜吸復合麻醉，以腫脹麻藥（200 mg利多卡因、0.5 mg腎上腺素、500 ml生理鹽水）行手術切口及剝離區域浸潤腫脹麻醉。設計乳暈切口，切開皮膚、皮下，縱向鈍性分開腺體，暴露包膜及假體。若原假體置于腺體后，直接切開包膜，取出假體，松解包膜，順著肌纖維方向撐開胸大肌后間隙，剝離至合適大小的腔隙，抗生素鹽水（慶大霉素32萬單位+生理鹽水500 m1）沖洗手術腔隙后置入新假體。若原假體在胸大肌后，順著肌纖維方向分開肌肉，切開包膜，取出假體，沖洗腔隙（同上），剝離或松解假體包膜，置入新假體。新假體型號的選擇根據患者的期望值、身高、乳房基底寬度、皮下及腺體厚度等指標選定。假體置入后，每側注入大分子透明質酸（注射用交聯透明質酸鈉凝膠，華熙生物科技股份有限公司，國械注準20203130568，規格1.0 ml∶20 mg）10～20 ml，若滲血較多，需假體腔隙內放置引流管，術后24～48 h換藥時再每側注入10～20 ml大分子透明質酸，并拔除引流。術后分層縫合切口，切口涂抹紅霉素軟膏，紗布棉墊覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，術后10 d左右拆線。術后12個月，對患者進行門診隨訪，對比患者術前和術后照片，并用Baker分級評估包膜攣縮程度。

2 結果

本組29例患者，完全去除乳房增厚包膜11例，包膜松解18例；原假體10例置于腺體后，19例置于胸大肌后，均置換假體，置換的新假體曼托17例，寶麗10例，威寧2例。24例患者置入術后即刻每側注入大分子透明質酸20 ml，另外5例患者放置引流管，術后第48 h在換藥時每側再注入20 ml大分子交聯透明質酸，并拔除引流管。術后所有就醫者乳房切口均無血腫、感染，術后3～7 d出院，術后7 d均達甲級愈合。術后6個月，切口均有少許色素脫失，均無明顯瘢痕形成。手術12個月后，所有患者乳房外觀豐滿、柔軟度好，無乳房疼痛、硬塊和乳頭感覺缺失，乳房包膜攣縮Baker分級Ⅰ級22例，Ⅱ級7例，無Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮復發。無假體破裂、乳房下垂及上移等并發癥。所有患者對手術效果滿意。典型病例見圖1。

3 討論

一般來說，BakerⅢ、Ⅳ級乳房包膜攣縮需要手術治療。在處理乳房包膜攣縮手術中，關鍵步驟就是對假體包膜的處理。但目前對包膜的處理存在較大的爭議，一是主張包膜完整切除，二是主張包膜部分切除或曠置。前者認為攣縮的包膜已纖維化，無血管生長，如果留于假體表面會影響乳房的柔軟度[6]；另外，有研究證實包膜攣縮和細菌感染（凝固酶陰性葡萄球菌和丙酸桿菌）存在相關性[7]，這也為包膜完整切除提供了理論依據。后者認為手術松解包膜時，完整去除包膜創傷大，且術后會重新形成包膜，故不主張包膜整體剝離，而僅作周邊切除和擴大腔穴。在筆者的治療組中，筆者主張，包膜如果過厚，可以選擇切除，包膜如果不是很厚，可以選擇部分切除或松解。

關于重新置入假體腔隙的選擇，需要遵循假體隆乳時確保其有長期軟組織覆蓋。如果之前假體在胸大肌后間隙而乳腺組織厚度足夠且相對完整者，由于其能提供較好的乳腺組織對假體的覆蓋，可不重新剝離腔隙；如果原假體在胸大肌前間隙但乳腺組織較薄或既往手術損傷明顯者，由于乳腺層難以提供較好的覆蓋，故應在處理包膜的基礎上于胸大肌后間隙置入新的乳房假體。由于采用新層次置入假體，假體位于正常組織層次內，避免接觸之前包膜內殘留細菌，而且去除了硬化的包膜，可有效防止包膜再次攣縮的可能[8]。另外，由于患者原有假體表面可能含有導致攣縮的雜質，或舊假體存在特殊細菌的可能，或舊假體受損，本組患者都做了假體置換。

但是，即使通過上述常規方法處理包膜攣縮的乳房后，仍有一定的概率復發。在筆者的臨床實踐中，包膜處理后發生包膜再次攣縮的概率為20%左右，國外文獻報道的包膜再次攣縮率更高[4-5]。因此，在假體攣縮包膜切除或松解后，筆者加用大分子交聯透明質酸注入假體腔隙內，每側20 ml左右（用量根據假體表面積和假體植入腔隙的大小而定，使透明質酸能充分浸潤假體表面）。在本組案例中，隨訪最長約5年左右，未發現乳房包膜發生BakerⅢ級及以上的包膜攣縮，大分子交聯透明質酸在防止包膜攣縮復發上獲得了較好的抗包膜攣縮效果。其原因分析如下：乳房假體周邊形成包膜實際上是人體為隔離異物而產生的一種正常的復雜的保護性生理反應，是一個起初以急性炎癥反應為特征，隨著纖維包膜的形成并逐漸增厚，炎性細胞逐漸減少而成纖維細胞逐漸增多的過程。包膜攣縮在組織學上的共性是包膜厚度增厚以及肌成纖維細胞數量顯著增加[9]。透明質酸是一種非硫酸化的糖胺聚糖，由N-乙酰葡萄胺和D-葡糖醛酸構成的一種天然高粘性粘多糖。不同于短鏈透明質酸，大分子交聯透明質酸主要通過抗炎、抗血管生成抑制炎癥的形成。根據文獻和臨床經驗分析，大分子交聯透明質酸抗包膜攣縮的機制：①抗炎作用，可抑制組織中和包膜的炎癥介質的合成與釋放[10]；②抑制纖維化，在無瘢痕愈合中，相關研究表明透明質酸調控Ⅰ/Ⅲ型膠原纖維比例，使Ⅲ型膠原合成增高，膠原纖維變細，皮膚彈性變好，收縮性變小[11]；③物理阻隔的作用，大分子交聯透明質酸可作為阻隔物質防止殘余包膜再次融合。另外，大分子交聯透明質酸價格便宜，作用時間可達半年以上，與人體的正常成分相似，副作用小，在包膜攣縮上有較好的作用，因此可以推薦使用。

綜上，假體包膜處理聯合大分子透明質酸注射治療隆乳術后包膜攣縮療效好，且能有效降低乳房包膜再次攣縮的概率。因本研究未設置對照組，結果不能充分證實大分子透明質酸注射對治療和預防包膜攣縮的作用，后續將進行進一步研究證實。

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[收稿日期]2022-05-18

本文引用格式：朱小平，方柏榮.包膜綜合處理及假體置換聯合大分子透明質酸注射治療隆乳術后包膜攣縮[J].中國美容醫學，2024，33（8）：30-33.