腓腸神經營養血管蒂皮瓣與足底內側皮瓣修復足跟部軟組織缺損療效對比

[摘要]目的：探討并對比腓腸神經營養血管蒂皮瓣與足底內側皮瓣修復足跟部軟組織缺損的效果。方法：前瞻性選取筆者醫院2018年8月-2022年3月收治的89例足跟部軟組織缺損患者，按隨機數字表法分為A組（n=45）與B組（n=44），A組采用腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復，B組采用足底內側皮瓣修復。對比兩組手術情況、患足功能和感覺的恢復情況及皮瓣外觀滿意度。結果：B組的皮瓣切取移植時間短于A組、術中出血量少于A組（P＜0.05），B組皮瓣完全成活率高于A組（P＜0.05）。術后3個月時，兩組美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分均較術前明顯升高，且B組患者的AOFAS踝-后足評分較A組高（P＜0.05）；兩組皮瓣完全成活患者的英國醫學研究會（BMRC）感覺功能分級均在S2級及以上，且B組的BMRC感覺功能分級均優于A組（P＜0.05）；A組皮瓣外觀滿意度評分低于B組（P＜0.05）。結論：針對創面長徑≤8.0 cm的足跟部軟組織缺損，足底內側皮瓣修復較腓腸神經營養血管蒂皮瓣移植修復效果更好，不僅皮瓣成活率更高，且患者患足的關節功能及感覺恢復更好，手術時間更短，術中出血量更少。

[關鍵詞]足跟部；軟組織缺損；腓腸神經；營養血管蒂皮瓣；足底內側皮瓣；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0056-04

Effect Comparison of Sural Nerve Nutrient Vascular Pedicle Flap and Medial Plantar Flap in Repairing Heel Soft Tissue Defects

FU Yongfeng1， WANG Jiaxin1， SHAN Nan1， ZHANG Xinyuan2

（ 1.Department of Burn Plastic and Aesthetic Surgery， 2.Department of Oncology， Qinhuangdao First Hospital， Qinhuangdao 066000， Hebei， China ）

Abstract： Objective To explore the effect of sural nerve nutrient vascular pedicle flap and medial plantar flap in repairing heel soft tissue defects. Methods 89 patients with heel soft tissue defects in the author's hospital were prospectively selected from August 2018 to March 2022， and were divided into group A （n=45） and group B （n=44） according to the random number table method. Sural nerve nutrient vascular pedicle flap was used for repair in group A， and medial plantar flap was used in group B. The surgical conditions， affected foot function， sensory recovery and satisfaction of skin flap appearance were compared between both groups. Results The time of skin flap removal transplantation in group B was shorter than that in group A， and the intraoperative blood loss was less than that in group A （P＜0.05）. The complete survival rate of skin flap was higher in group B than that in group A （P＜0.05）. At 3 months after surgery， the American Orthopedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle-hindfoot score in both groups was significantly enhanced compared with that before surgery， and the AOFAS score in group B was higher than that in group A （P＜0.05）. The British Medical Research Council （BMRC） sensory function grading in the two groups of patients with complete skin flap survival was grade S2 and above， and the BMRC sensory function grading was better in group B compared to group A （P＜0.05）. score of skin flap appearance satisfaction in group A was lower than that in group B （P＜0.05）. Conclusion Medial plantar flap is more effective in repairing heel soft tissue defects with wound diameter≤8.0 cm compared with sural nerve nutrient vascular pedicle flap transplantation. It not only has a higher survival rate of skin flap， but also has better joint function and sensory recovery of affected foot， and it has shorter surgical time and less intraoperative blood loss.

Key words： heel; soft tissue defects; sural nerve; nutrient vascular pedicle flap; medial plantar flap; repair

足跟部軟組織缺損在臨床常見，皮瓣移植修復是主要治療方法，而選擇合適的皮瓣是治療的關鍵。足跟部軟組織角化層及皮下脂肪層較厚，還有較多的纖維結締組織，有耐磨、耐壓、承重的特點，在負重、行走功能中有重要作用[1-2]。鑒于此，足底軟組織缺損的修復皮瓣不僅需要能覆蓋創面，還要有良好的感覺、負重、局部耐壓、耐磨功能。腓腸神經營養血管蒂皮瓣與足底內側皮瓣均是目前修復足底軟組織缺損的常見皮瓣，其中腓腸神經營養血管蒂皮瓣的血運豐富、質地良好，且移植過程中不會損傷小腿主干血管，對患肢血運影響較小，有較高的皮瓣成活率；足底內側皮瓣與足跟部軟組織有相同的結構，且堅韌、耐磨，用于足跟部軟組織缺損修復，有利于外觀和功能的恢復[3-4]。但兩者在足底軟組織缺損修復中的效果差異有待進一步研究。基于此，本研究旨在探討腓腸神經營養血管蒂皮瓣與足底內側皮瓣在足底軟組織缺損修復中的效果，以期為臨床治療中的皮瓣選擇提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2018年8月-2022年3月收治的89例足跟部軟組織缺損患者進行前瞻性研究。入選患者按隨機數字表法分為A組（n=45）與B組（n=44）。A組：男23例，女22例；年齡21～73歲，平均（47.11±8.61）歲；致傷原因車禍19例，墜落傷11例，重物砸傷8例，其他7例；受傷至手術時間為0.25～5 d，平均（2.63±0.78）d；軟組織缺損面積為4.0 cm×6.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，平均（30.86±2.72）cm2。B組：男20例，女24例；年齡23～71歲，平均（46.56±8.57）歲；致傷原因車禍17例，墜落傷13例，重物砸傷6例，其他8例；受傷至手術時間0.28～7 d，平均（2.91±0.85）d；軟組織缺損面積為4.0 cm×6.0 cm～5.0 cm×7.0 cm，平均（29.95±2.64）cm2。兩組年齡、性別等上述一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過筆者醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：確診為足跟部軟組織損傷；年齡18～75歲；供瓣區無手術史或損傷；病歷資料完整；患者認知正常，具備基本的溝通能力；創面長徑≤8.0 cm；患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：合并惡性腫瘤；合并脈管炎；合并嚴重心、腦血管疾病，包括嚴重且控制不佳的高血壓、血管彌漫性粥樣硬化或血管狹窄等；合并糖尿病；存在凝血異常；合并感染性疾病或免疫功能障礙；創面已嚴重感染；合并精神類疾病，不能配合手術。

1.3 治療方法

1.3.1 A組：采用腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復。創面常規清創、抗感染，確定創面符合皮瓣轉位治療后進行徹底清創（去除壞死組織及炎性肉芽組織等）。常規消毒鋪巾，患者取側臥位，患肢大腿根部上止血帶。以外踝后緣與跟腱外側緣連線中點至腘窩中點的連線為軸線，外踝上5～7 cm為皮瓣蒂旋轉點進行皮瓣設計。根據受區損傷情況于肌肉淺面由近端向遠端切取皮瓣，首先切開筋膜蒂上后緣及蒂部下端軸心線皮膚，游離皮膚，切開筋膜蒂后緣至深筋膜下，顯露筋膜蒂穿支，再切開皮瓣上緣及兩側至深筋膜下，將小隱靜脈、外側皮神經帶入皮瓣內，游離皮瓣至穿支稍上方，切取皮瓣。轉移皮瓣至受區進行無張力縫合。取同側大腿皮片修復供區，直接縫合。

1.3.2 B組：采用足底內側皮瓣修復。創面徹底清創，清除壞死組織及炎性肉芽組織，并常規予以抗感染治療。常規消毒鋪巾，患者取平臥位，患肢大腿根部上止血帶，屈髖屈膝。于內踝前緣足內側緣交點為轉軸點，以轉軸點至第1、2趾骨頭中點連線為軸線，根據創面大小設計皮瓣。以第1趾骨頭近端皮瓣遠側為切口，切開皮膚及趾筋膜尋找足底內側動脈，依據動脈穿支穿出點調整皮瓣切取范圍，夾閉動脈主干遠端，于足展肌表面分離，由遠至近游離皮瓣，不切斷足底內側主干神經，無損傷分離入皮瓣的神經束及主干，形成足底內側血管神經為蒂的皮瓣，將該皮瓣無張力轉移至足跟創面，檢查皮瓣血運良好后予以縫合處理。根據足底內側供瓣區創面大小于腹股溝游離皮瓣進行供區創面修復（以腹壁淺動脈走行為軸線設計皮瓣）。

1.3.3 術后處理：兩組術后均嚴格臥床1周，期間密切觀察皮瓣血運，并使用烤燈照射保暖，同時進行抗感染、抗凝等治療。術后2～3 d去除皮片引流條，術后12～14 d拆線。每月門診復查1次，均隨訪3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標：統計兩組皮瓣切取移植時間（創面準備完成后供區切取皮瓣至完全覆蓋創面所需時間）、術中出血量及皮瓣成活率（成活皮瓣呈微紅白色）。

1.4.2 關節功能恢復：術前及術后3個月，采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分標準[5]評價，包括疼痛、功能、步行距離、異常步態等內容，共100分，評分越高提示功能恢復越好，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

1.4.3 感覺功能恢復：術后3個月，參考英國醫學研究會（BMRC）感覺功能評定標準[6]進行評估。S0級：感覺缺失；S1級：深感覺恢復；S2級：保護性感覺恢復，且部分淺感覺、觸覺恢復，但存在感覺過敏現象；S3級：淺感覺、觸覺及保護性感覺均恢復，且未見感覺過敏現象；S3+級：在S3級基礎上，兩點分辨覺恢復；S4級：感覺無異常。

1.4.4 外觀滿意度：采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者對修復皮瓣外觀的滿意度，總分0～10分，分值越高滿意度越高，＜8分表示不滿意[7]。

1.5 統計學分析：采用SPSS 20.0軟件統計分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較：B組的皮瓣切取移植時間短于A組、術中出血量少于A組（P＜0.05）。A組皮瓣完全成活38例，7例皮瓣遠端淺表皮膚壞死；B組皮瓣完全成活43例，1例皮瓣遠端淺表壞死。B組皮瓣完全成活率高于A組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組關節功能恢復情況比較：術前，兩組AOFAS踝-后足評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月時，兩組AOFAS踝-后足評分均較術前明顯升高，且B組患者的AOFAS踝-后足評分較A組高（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組足跟部感覺功能恢復情況比較：術后3個月時，兩組皮瓣完全成活患者的BMRC感覺功能分級均在S2級及以上，且B組的BMRC感覺功能分級均優于A組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組皮瓣外觀滿意度比較：術后3個月時，A組皮瓣外觀滿意度的VAS評分為7～10（8.81±0.32）分，低于B組的8～10（9.05±0.31）分，差異有統計學意義（t=3.425，P=0.001）。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某女，56歲，因足底皮膚潰瘍長期不愈合入院，清創后創面面積約4 cm×5 cm，無污染，關節無異常，足背動脈搏動正常。入院后3 d內行足底內側皮瓣移植修復術，術后2個月皮瓣血運良好，外觀良好，關節功能優，BMRC感覺功能為S4級。見圖1。

2.5.2 病例2：某女，36歲，長期臥床導致足跟部壓瘡，呈現出慢性潰瘍創面，創面面積約4 cm×5 cm，無污染，關節無異常，足背動脈搏動正常。行腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復術，術后2個月皮瓣外觀良好，關節功能優，BMRC感覺功能為S3+級。見圖2。

3 討論

足跟是人體的重要負重部位，足跟部創傷會影響患者站立、行走等肢體功能，不便于日常生活，因此需及時予以修復治療。足跟部功能恢復要求足跟部解剖結構重建，皮膚與骨骼之間需有一定的軟組織以吸收震蕩[8]。鑒于此，移植皮瓣需足夠厚、抗壓、耐磨，同時還需血運豐富，且移植后不影響供區血運及功能。

基于足跟部解剖結構及生物力學特點，足跟部軟組織缺損目前常采用足底內側皮瓣、腓腸神經營養血管蒂皮瓣及股前外側皮瓣進行修復。何精選等[9]的研究認為，相較于股前外側皮瓣游離移植，腓腸神經營養血管蒂皮瓣對足跟部軟組織缺損的修復效果更好，不僅有較高的皮瓣成活率，且患處皮膚彈性及瘢痕情況均更佳。本研究將89例患者分別采用足底內側皮瓣或腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復足跟部軟組織缺損，結果顯示，B組的皮瓣完全成活率高于A組，且B組患者術后3個月時的AOFAS踝-后足評分及BMRC感覺功能分級均優于A組，B組的皮瓣外觀滿意度的VAS評分高于A組。以上結果提示針對創面長徑≤8.0 cm的足跟部軟組織缺損，足底內側皮瓣修復較腓腸神經營養血管蒂皮瓣移植修復足跟部軟組織缺損的效果更佳，不僅有更高的皮瓣成活率，且患足的關節功能及感覺功能均恢復得更好，外觀影響更小。分析原因，首先，足底內側皮瓣移植修復符合“寧簡勿繁、寧近勿遠、能帶蒂勿游離”的原則[10]；其次，足底內側皮瓣神經、血管蒂的解剖位置恒定，容易切取，且血運豐富，可為移植后皮瓣提供良好的血運，促使皮瓣成活；再次，移植過程中皮神經是直接轉位，使得移植后的皮瓣仍有較好的感覺功能[11]；此外，足底內側皮瓣的組織結構致密，有耐磨、抗壓的特性，與足跟部軟組織特性類似，可滿足負重要求，改善踝-后足功能，且供區位于足底非負重區，位置隱蔽，對患足的外觀影響較小[12]。而以腓腸神經營養動脈為蒂的逆性皮瓣修復足跟部軟組織缺損也可獲得成功，其血管蒂恒定，供血可靠，有較長的蒂部，可充分覆蓋足跟部、踝關節周圍創面[13]，但其缺陷也不可忽視。首先，其缺乏正常足底負重面的纖維間隔，導致移植后患足的感覺功能及負重功能相對較差[14]；其次，腓腸神經營養血管蒂皮瓣的血管較細，可能存在供血不足，術后血管危象的風險相對較高，影響皮瓣成活，且耐磨耐壓性、抗壓性較差，加之皮瓣臃腫，不僅影響負重和感覺功能，還影響患足根部外觀[15]；再次，腓腸神經營養血管蒂皮瓣位于小腿部位，術后對小腿部位的外觀影響也較明顯。因此，對于長徑≤8.0 cm的足跟部軟組織損傷，推薦選擇足底內側皮瓣移植修復。

本研究還發現，B組的皮瓣切取移植時間短于A組、術中出血量少于A組。這說明相較于腓腸神經營養血管蒂皮瓣移植修復，足底內側皮瓣修復足跟部軟組織缺損手術時間更短，術中出血量更少。腓腸神經營養血管蒂皮瓣切取過程中需游離筋膜，導致手術時間延長。腓腸神經周圍血運豐富，血管較細，極易導致血管破裂出血而增加手術出血量，而足底內側皮瓣切取過程中無需游離筋膜，因此手術時間更短，出血量相對較少。

綜上所述，針對創面長徑≤8.0 cm的足跟部軟組織缺損，足底內側皮瓣修復較腓腸神經營養血管蒂皮瓣移植修復效果更好，不僅皮瓣成活率更高，且患者患足的關節功能及感覺恢復更好，手術時間更短，術中出血量更少。本研究樣本量較少，結果可能存在偏倚，且有關腓腸神經營養血管蒂皮瓣修復與足底內側皮瓣修復在患處皮膚彈性及瘢痕的差異需擴大樣本量進一步研究。

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[收稿日期]2023-08-23

本文引用格式：付永峰，王嘉欣，單楠，等.腓腸神經營養血管蒂皮瓣與足底內側皮瓣修復足跟部軟組織缺損療效對比[J].中國美容醫學，2024，33（8）：56-59.