新疆地區(qū)成人下頜骨副孔解剖位置的CBCT研究

[摘要]目的：應用錐形束CT對新疆地區(qū)維吾爾族和漢族成年人下頜骨副孔解剖位置進行回顧性研究，為臨床操作提供理論參考。方法：選取2020年1月-2021年12月在新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院口腔科就診的300例維吾爾族和漢族成年人CBCT影像資料，對下頜骨進行分區(qū)，獲得各副孔的相應位置、直徑及其到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，分析性別、民族、年齡與副孔發(fā)生情況的關系。結(jié)果：300例成年人的影像中共找出1 361個副孔，維吾爾族686個，漢族675個，副孔發(fā)生率100%，人均（4.54±1.58）個。在舌側(cè)前部發(fā)生率最高，維吾爾族為85.7%，漢族為81.9%，副孔的發(fā)生與性別、民族、年齡差異無統(tǒng)計學意義。維吾爾族副孔的直徑為（0.79±0.23）mm，漢族為（0.70±0.19）mm，維吾爾族中副孔直徑≥1 mm占15.74%，漢族中副孔直徑≥1 mm占13.48%，直徑比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。維吾爾族副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為（12.65±9.35）mm，漢族為（13.15±8.01）mm，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.058）。在副孔高發(fā)的舌側(cè)前部區(qū)域，頦嵴上和頦嵴下差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：新疆地區(qū)成年人群中均存在副孔現(xiàn)象，術前應仔細核對CBCT影像，術中避免損傷副孔結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞]新疆地區(qū)；下頜骨；副孔；錐形束CT

[中圖分類號]R78 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0068-05

A CBCT Study on the Anatomical Position of Mandibular Accessory Foramen for Adults in Xinjiang

WANG Yan1， FENG Tian2， GUO Tao1， JIA Yinfu1， HUANG Xu1

（1. Department of Stomatology， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， Xinjiang， China;

2. Department of Medicine， the Seventh Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830028， Xinjiang， China）

Abstract： Objective To retrospectively study the anatomic position of accessory foramen of mandible in Uygur and Han adults in Xinjiang by cone beam CT， and provide theoretical reference for clinical operation. Methods The CBCT images of 300 Uigur and Han adults who visited the Department of Stomatology of the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2020 to December 2021 were chosen. According to the mandibular division， the corresponding position， diameter and distance to the alveolar crest of each accessory foramen were obtained， and the relationship between sex， ethnicity， age and the occurrence of accessory foramen was analyzed. Results A total of 1 361 accessory foramen were found in the images of 300 adults， including 686 Uighurs and 675 Han Chinese. The incidence of accessory foramen was 100% ，（4.54±1.58） per capita. The incidence of accessory foramen was the highest in the anterior lingual region， with 85.7% in Uygur and 81.9% in Han. There was no significant difference between the incidence of accessory foramen and gender， ethnicity and age. The diameter of accessory foramen was （0.79±0.23）mm in Uygur and （0.70±0.19）mm in Han. The diameter of accessory foramen ≥1 mm accounted for 15.74% in Uygur and 13.48% in Han nationality， with statistical difference （P＜0.001）. The distance from accessory foramen to alveolar crest was （12.65 ± 9.35）mm in Uygur and （13.15±8.01）mm in Han， with no statistical difference （P=0.058）. In the lingual anterior region with high incidence of accessory foramen， there were significant differences between supra and infra chin ridges （P＜0.05）. Conclusion Most adults in XinJiang have mandibular accessory foramen. CBCT images should be carefully read before operation to avoid injury of accessory foramen structure and reduce complications.

Key words： Xinjiang area; mandible; accessory foramen; cone-beam computed tomography

下頜頦部是種植骨增量手術中獲取自體骨的部位之一，具有取骨量多，外科入路簡單的優(yōu)點，但頦部取骨也存在很高的術后并發(fā)癥，最常見的是出血，大多數(shù)出血處理并不復雜，但有時舌側(cè)出血會比較嚴重，容易在口底疏松結(jié)締組織中擴散形成口底血腫，導致氣道阻塞，甚至危及生命[1]。其次是感覺異常（嘴唇、頦部、下頜前牙）及牙髓損傷[2]。這些都與該部位的解剖有密切的關系，下頜骨副孔（Accessory foramina，AF）是微小血管或神經(jīng)分支進入下頜皮質(zhì)骨的孔洞，它廣泛存在于下頜皮質(zhì)骨表面[3]，了解這些副孔的分布、直徑及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關系對預防種植體植入或取骨過程中的并發(fā)癥都非常重要。為避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，術前仔細閱讀錐形束CT（Cone-beam computed tomography，CBCT）資料是最重要、最有效的方法。新疆是一多民族聚居的地區(qū)，目前尚未有關該地區(qū)人群下頜骨副孔的CBCT資料分析。本研究旨在利用CBCT觀察新疆烏魯木齊地區(qū)成人下頜骨副孔的解剖結(jié)構(gòu)，以此為臨床手術提供理論參考，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

１ 資料和方法

1.1 研究對象及設備：從新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院口腔科影像數(shù)據(jù)庫中隨機選取2020年1月-2021年12月拍攝的300例新疆籍維吾爾族及漢族患者的CBCT影像資料，其中維吾爾族155例（其中男79例，女76例），漢族145例（其中男71例，女74例），年齡18～68歲，平均年齡41.4歲。掃描設備和參數(shù)：KaVo 3D eXami CBCT，管電壓120 kV，管電流5 mA，持續(xù)時間6 s，視野范圍13 cm×16 cm，分辨率（體素）0.20 mm。所有研究對象拍攝CBCT前均簽署知情同意書。

1.2 納入標準：①下頜骨無手術史和外傷史，無占位性病變；②年齡≥18歲；③CBCT圖像清晰，無偽影；④下頜無牙列缺損或缺失；⑤未行正畸治療。

1.3 排除標準：①籍貫非新疆本地人；②未滿18歲的未成年人；③口內(nèi)有影響影像的修復體（烤瓷熔附金屬冠、鑄造金屬冠、金屬嵌體、種植體等修復體）；④下頜骨存在骨折、頜骨缺損、牙列缺損或缺失、腫瘤等各種病理情況。

1.4 測量方法：CBCT影像資料以DICOM格式保存，使用CBCT機自帶的eXam Vision軟件進行三維重建，圖像的明度和對比度進行了優(yōu)化調(diào)整，使副孔清晰可見。由3名經(jīng)過培訓的醫(yī)師分別對CBCT影像進行測量，并于1周后重復測量，每項結(jié)果均需取得2名或2名以上觀察者一致同意，以減少測量誤差。副孔判定標準：從下頜骨皮質(zhì)骨外側(cè)貫穿至松質(zhì)骨內(nèi)的管狀邊界清晰的低密度影[4]。

選擇冠狀位追蹤副孔的確切位置，在矢狀位再次確認并進行測量，層厚0.2 mm，在副孔出皮質(zhì)骨處測量副孔的直徑（R），副孔距牙槽嵴頂距離（H）。測量方法如下：①先定標志點，A為副孔開口上緣，B為下頜牙槽嵴頂點；②AB連線代表副孔距牙槽嵴頂?shù)木嚯x（見圖1）。將下頜骨CBCT圖像做統(tǒng)一的分區(qū)，以兩側(cè)頦孔前緣為參考點，將下頜骨分為前段和后段，前段為兩頦孔前緣之間的下頜骨部分，后段為頦孔前緣至磨牙后區(qū)的下頜骨部分，按照左右和頰舌方位共分為6個區(qū)域，頰側(cè)分為左側(cè)、前部和右側(cè)，舌側(cè)也分為左側(cè)、前部和右側(cè)。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行分析，兩組間計量資料數(shù)據(jù)先做正態(tài)分析，符合正態(tài)分布方差齊，采用t檢驗，不符合則采用Mann-Whitney U檢驗，三組及以上計量資料數(shù)據(jù)也先做正態(tài)分析，符合正態(tài)分布方差齊的采用單因素方差分析，不符合的采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究300例患者的影像中共找出1 361個副孔，其中維吾爾族686個，漢族675個。人均（4.54±1.58）個，副孔發(fā)生率100%，在所有的CBCT影像中至少會出現(xiàn)2個副孔，最多有8個，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗分析得出，在副孔分布上維吾爾族與漢族患者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.279），性別間差異也無統(tǒng)計學意義（P=0.582）。18～30歲、31～40歲、41～50歲、大于50歲組的副孔數(shù)分別是342、331、285、403，經(jīng)Kriskal-Wallis檢驗分析顯示，各組副孔數(shù)目分布差異無統(tǒng)計學意義（P=0.591）。見表1。

維吾爾族中91.5%的副孔出現(xiàn)在下頜骨前部，8.5%出現(xiàn)在后部區(qū)域；前部區(qū)域的副孔6.4%出現(xiàn)在唇側(cè)，舌側(cè)占93.6%。舌側(cè)前部副孔占總副孔數(shù)的85.7%（568/686），將此高發(fā)區(qū)域細分為頦嵴上（見圖2～3）、頦嵴下（見圖4）及尖牙前磨牙低位區(qū)（見圖5），頦嵴上部占72.45%（426/588），好發(fā)于雙側(cè)中切牙與側(cè)切牙之間舌側(cè)骨板區(qū)（見圖6）及正中聯(lián)合處；頦嵴下部占23.64%（139/588），尖牙前磨牙低位區(qū)占3.91%（23/588）。

漢族中87.6%的副孔出現(xiàn)在下頜骨前部，12.4%出現(xiàn)在后部區(qū)域；前部區(qū)域的副孔5.5%出現(xiàn)在唇側(cè)，舌側(cè)占94.5%；舌側(cè)前部副孔占總副孔數(shù)的81.9%（553/675），其中頦嵴上部占69.62%（385/553），好發(fā)于雙側(cè)中切牙與側(cè)切牙之間舌側(cè)骨板區(qū)及正中聯(lián)合處；頦嵴下部占25.32%（140/553），尖牙前磨牙低位區(qū)占5.06%（28/553）。

副孔的平均直徑維吾爾族為（0.79±0.23）mm，漢族為（0.70±0.19）mm，直徑差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。維吾爾族中副孔直徑≥1 mm占15.74%（108/686），其中92.59%（100/108）集中在舌側(cè)前部頦嵴上方及中切牙與側(cè)切牙之間舌側(cè)骨板區(qū)，7.41%（8/108）散在分布于唇側(cè)頦孔前部區(qū)域。漢族中副孔直徑≥1 mm占13.48%（91/675），其中89.01%（81/91）集中在舌側(cè)前部頦嵴上方及中切牙與側(cè)切牙之間舌側(cè)骨板區(qū)，10.99%（10/91）散在分布于唇側(cè)頦孔前部區(qū)域。在副孔高發(fā)的舌側(cè)前部區(qū)域，頦嵴上維、漢之間的副孔直徑差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。維、漢之間副孔在各個分區(qū)的分布、距離與直徑對比見表2。

副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x維吾爾族為（12.65±9.35）mm，漢族為（13.15±8.01）mm，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.058）。在副孔高發(fā)的舌側(cè)前部區(qū)域，副孔發(fā)生情況見表3。結(jié)果顯示頦嵴上與頦嵴下在維、漢之間副孔離牙槽嵴頂?shù)木嚯x差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），維、漢之間在頦嵴上的副孔直徑差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），維吾爾族的副孔直徑大于漢族，其余比較差異無統(tǒng)計學意義。維吾爾族在此區(qū)域的副孔離牙槽嵴頂更遠。

3 討論

由于骨量不足、前庭溝淺、咀嚼效率低或固位差等原因，使得傳統(tǒng)的活動義齒修復方法具有局限性。種植牙是一種有效的治療方式，種植體植入是種植手術的關鍵步驟，術前臨床檢查和影像學檢查尤為重要，可以有效避免術中、術后并發(fā)癥，減輕術者的壓力[5]。由于術中操作不當導致動脈損傷，口腔底部可能會出現(xiàn)大量出血，這可能是由于舌側(cè)皮質(zhì)骨穿孔或損傷舌下周圍血管所致，使得舌、舌下、下頜下和頦下血腫移位至舌頭和口腔，導致氣道阻塞[6]。局部麻醉、牙根拔除、取骨或種植體植入過程都有可能發(fā)生神經(jīng)損傷。種植手術中與神經(jīng)損傷相關的并發(fā)癥包括植入術后感覺改變和持續(xù)疼痛，這可能是神經(jīng)性的，對傳統(tǒng)止痛藥和阿片類藥物效果不佳[7]。為了減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，了解手術部位的解剖結(jié)構(gòu)至關重要。

副孔是下頜骨一些微小血管及神經(jīng)由皮質(zhì)骨進入下頜骨體的通道，影像學檢查有助于評估這些副孔的分布、毗鄰關系和直徑大小。CBCT對頜骨和牙齒的成像清晰，并且分辨率高、層厚薄，為觀測各種細微的解剖結(jié)構(gòu)提供了新手段。目前，國內(nèi)外對下頜骨副孔的研究較多，對于副孔在下頜骨的分布、毗鄰關系及直徑的比較結(jié)果有所不同，尚無新疆烏魯木齊地區(qū)維吾爾族與漢族之間副孔解剖結(jié)構(gòu)的研究報道。

國內(nèi)江西[8]及四川地區(qū)[9]副孔檢出率為100%，Taschieri S等[10]對300名意大利人研究得出，298名（99.3%）發(fā)現(xiàn)了舌側(cè)孔，每人有2個正中舌孔的有172名（57.3%），正中舌孔中位于頦嵴上的占65.7%，頦嵴下的占56.3%。Moshfeghi M等[11]研究了200名伊朗人發(fā)現(xiàn)每人至少有1個舌孔，86.6%位于中間，13.3%的位于側(cè)面。本研究首次對新疆烏魯木齊地區(qū)的維吾爾族與漢族進行研究，將下頜骨以頦孔為界分為3段，根據(jù)唇舌側(cè)分為6個區(qū)，結(jié)果顯示維吾爾族與漢族的下頜骨至少有2個從舌側(cè)穿出的副孔，檢出率100%，個體出現(xiàn)副孔的數(shù)目2～8個，共檢出1 361個副孔，人均（4.54±1.58）個，155例維吾爾族發(fā)現(xiàn)686個副孔，舌側(cè)前部副孔占總副孔數(shù)的85.7%，其中頦嵴上部占了72.45%（426/588）；145例漢族發(fā)現(xiàn)675個副孔，舌側(cè)前部副孔占總副孔數(shù)的81.9%，其中頦嵴上部占69.62%（385/553），均出現(xiàn)在雙側(cè)中切牙與側(cè)切牙之間及正中聯(lián)合處，兩個民族的患者在副孔分布上差異無統(tǒng)計學意義。

這些副孔中含有神經(jīng)血管成分，如果損傷可能會引起術中和術后并發(fā)癥，在下頜正中聯(lián)合和尖牙前區(qū)進行種植手術所致的出血率較高[12]。Chaar MS等[13]對50例患者在下頜正中進行種植手術后記錄血管和神經(jīng)的并發(fā)癥，6例患者（12%）在種植體植入期間大量出血，13例患者（26%）有短暫的神經(jīng)感覺改變，3個月后癥狀消失。經(jīng)下頜舌側(cè)正中孔與舌側(cè)副孔的骨內(nèi)穿支血管束是下頜舌側(cè)骨穿支血管，種植手術不慎損傷下頜舌側(cè)骨板血管容易引起口底出血或血腫[14]。本研究結(jié)果顯示維吾爾族和漢族在舌側(cè)前部的雙側(cè)中切牙與側(cè)切牙之間及正中聯(lián)合處的副孔數(shù)量最多。因此，在此區(qū)域行外科手術時要格外小心，術前仔細閱讀CT片，必要時可采用導板精準植入，以降低血管損傷的風險。

副孔存在于任何年齡段，并隨著年齡的變化有相應的不同，闕帆等[9]研究發(fā)現(xiàn)四川地區(qū)成年人的副孔數(shù)目與年齡呈負相關，不同性別間無明顯差異，Aytugar E等[15]研究了1 005名土耳其人發(fā)現(xiàn)副孔的存在與性別之間沒有顯著相關性。本研究從性別方面分析，男性150例發(fā)現(xiàn)667個副孔，女性150例發(fā)現(xiàn)694個副孔，男性和女性在副孔的分布上差異無統(tǒng)計學意義（P=0.582）。

副孔的直徑至關重要，決定著手術中的處理方案，因為副孔的直徑?jīng)Q定了通過副孔中血管的直徑大小。因此，出血的潛在風險會隨著這些管徑的增加而增加。Silvestri F等[16]研究發(fā)現(xiàn)下頜骨左側(cè)舌孔的直徑（1.15±0.33）mm，小于中間舌孔（1.22±0.35）mm。本研究結(jié)果顯示，在新疆烏魯木齊地區(qū)，維吾爾族副孔的平均直徑為（0.79±0.23）mm，漢族為（0.70±0.19）mm，差異有統(tǒng)計學意義，維吾爾族副孔的直徑大于漢族。維吾爾族中副孔直徑≥1 mm占15.74%，其中92.59%集中在距離牙槽嵴頂較近的雙側(cè)中切牙與側(cè)切牙之間及頦嵴上的正中聯(lián)合處。漢族中副孔直徑≥1 mm占13.48%，其中89.01%集中在距離牙槽嵴頂較近的雙側(cè)中切牙與側(cè)切牙之間及頦嵴上的正中聯(lián)合處。直徑＜1 mm的小血管很少有問題，即使在種植手術窩洞預備過程中將這些血管切斷，但切斷直徑≥1 mm的血管會導致動脈損傷或舌側(cè)皮質(zhì)骨穿孔繼發(fā)過度出血，受傷的動脈可能會脫垂到口腔底部。在最壞的情況下，出血進入舌下間隙會產(chǎn)生路德維希現(xiàn)象，將舌頭抬高，從而導致上呼吸道阻塞[17]。

以往文獻報道，大多數(shù)都是測量副孔到下頜骨下緣或下頜平面的距離，這對臨床指導意義不大，臨床中手術翻瓣都是從冠方切開向根方翻瓣，所以測量副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x更有意義，術中可以用牙周探針進行測量，準確判斷副孔的所在位置。闕帆等[9]研究以頰舌側(cè)牙槽嵴頂點連線為參照點，測量各副孔到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各區(qū)域副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x差異均無統(tǒng)計學意義，在舌側(cè)前部的副孔入口位置比后部更靠近牙槽嵴，隨著年齡的增長，副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x均有所縮短。Chaar MS等[13]研究發(fā)現(xiàn)頦棘上舌孔到牙槽嵴頂點的平均距離為（9.6 ± 3.8）mm，頦棘下舌孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為（19.9 ± 4.8）mm。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在副孔高發(fā)的舌側(cè)前部區(qū)域，頦嵴上維吾爾族離牙槽嵴頂距離為（7.16±5.71）mm，漢族離牙槽嵴頂距離為（6.94±5.89）mm；頦嵴下維吾爾族離牙槽嵴頂距離為（26.34±2.30）mm，漢族離牙槽嵴頂距離為（19.30±5.38）mm，差異均有統(tǒng)計學意義。維吾爾族在此區(qū)域的副孔離牙槽嵴頂更遠，這可能與各民族的生活及飲食習慣存在差異，從而影響下頜骨發(fā)育有關，也可能與種族、基因有關。提示同樣長度的種植體，以同樣角度進行種植窩洞的預備，維吾爾族比漢族患者損傷舌下動脈或副孔內(nèi)血管的概率更低。

由于CBCT對頜骨副孔的位置顯示比較清楚，但卻無法顯示血管從頜骨穿出后的走行，這就需要清楚了解口底區(qū)血管的解剖。下牙槽動脈、面動脈和舌動脈是下頜骨的主要血供來源，而舌下腺窩和舌側(cè)皮質(zhì)骨的深部間隙是口腔種植外科中潛在的出血位點[12]。該區(qū)域的血供主要來源于舌下動脈（舌動脈的分支）和頦下動脈（面部動脈的一個分支），分別在下頜舌骨肌的上方和下方前后延伸。這些動脈位于下頜骨舌面附近，頦下動脈可穿透口腔底部肌肉，與舌下動脈吻合。這些血管的穿孔分支通過副孔進入下頜骨的舌側(cè)皮質(zhì)骨。盡管這些解剖結(jié)構(gòu)可以在口腔CT片或解剖中識別，但很少有解剖學教科書報道這些孔道的存在。

口底區(qū)各個血管的吻合在個體之間存在巨大差異，因此建議術者應翻全厚黏骨膜瓣，更好地暴露術區(qū)，使舌側(cè)血管隨黏骨膜瓣一同翻起，術前仔細確定副孔的位置和直徑以及它們與牙槽嵴頂?shù)木嚯x，預防出血[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)在下頜雙側(cè)中切牙與側(cè)切牙之間的舌側(cè)骨及頦嵴上的正中聯(lián)合處是副孔的高發(fā)區(qū)域，且離牙槽嵴頂較近，直徑≥1 mm概率大。因此，術前如CT顯示在手術區(qū)域有直徑≥1 mm的副孔，應提前做好出血的處理預案，翻瓣手術盡量避開此位置并使用種植導板，實在避不開建議結(jié)扎血管以減少出血的風險，術后告知患者如出現(xiàn)血腫或呼吸困難等不適，應及時復診。

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[收稿日期]2023-02-09

本文引用格式：王艷，馮添，郭濤，等.新疆地區(qū)成人下頜骨副孔解剖位置的CBCT研究[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（8）：68-72.