火針治療神經性皮炎的Meta分析及GRADE證據質量評價

[摘要]目的：運用Meta分析系統評價火針治療神經性皮炎的臨床療效。方法：計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、重慶維普（VIP）、萬方數據庫（WanFang）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）及Pubmed、Cochrane library等中英文數據庫，時限設定為建庫-2023年2月28日，檢索火針治療神經性皮炎的隨機對照試驗（Randomized controlled，RCT）相關文獻。運用Cochrane風險偏倚評估工具對納入研究的文獻質量評估，再運用Revman5.4軟件進行Meta分析，運用TSA0.9.5.10軟件進行試驗序貫分析，使用GRADE軟件對主要結局指標的證據進行證據質量評級。結果：①共納入18篇研究，1 662例患者，火針組840例，對照組822例；②Meta分析結果顯示：火針組的臨床有效率[OR=3.99，95%CI（2.81，5.68），Z=7.71，P＜0.00 001]、復發率[OR=0.27，95%CI（0.11，0.68），Z=2.79，P=0.005））均優于對照組；癥狀積分[MD=-1.49，95%CI（-2.25，-0.73），Z=3.85，P=0.0 001]、TNF-α水平[MD=-4.26，95%CI（-7.01，-1.51），Z=3.03，P=0.002]、IL-6水平[MD=-7.39，95%CI（-14.36，-0.42），Z=2.08，P=0.04]、IL-4水平[MD=-1.50，95%CI（-1.94，-1.06），Z=6.69，P＜0.00 001]方面火針組均低于對照組；③火針組不良反應率整體低于對照組；④試驗序貫分析顯示：累計Z值穿過了傳統界值和TSA界值，表示雖然累計的信息量未達到期望值，但不需要更多的試驗，提前得到肯定的結論，結果較為可靠。結論：火針治療神經性皮炎的具有明確的療效，在癥狀積分和TNF-α、IL-6、IL-4水平表達等方面效果均優于對照組，安全性也較高，可為中醫外治法治療神經性皮炎的有效性提供相關證據。但因GRADE證據質量評級顯示證據質量不理想，建議后續醫務工作者可減少開展火針治療神經性皮炎相關低質量試驗，開展一些多中心、高質量的研究對結果加以佐證，從而避免科研和醫療資源的浪費。

[關鍵詞]神經性皮炎；火針；Meta分析；序貫分析；GRADE評價

[中圖分類號]R758.32 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）08-0051-07

Meta-analysis and GRADE Evidence Quality Evaluation of Fire Acupuncture in the Treatment of Neurodermatitis

YAO Songling1， CHEN Xiaoyan1， YAN Xiaoning2， JIN Lina1， FENG Ying1， WANG Jia1

（ 1.Department of Dermatology， Xianyang Hospital， Yan'an University， Xianyang 712000， Shaanxi， China; 2.Department of Dermatology， Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xi'an 710003， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of fire acupuncture in the treatment of neurodermatitis using Meta-analysis system. Methods Chinese and English databases including CNKI， VIP， WanFang， CBM， Pubmed， and Cochrane Library were searched from their inception to February 28， 2023， for randomized controlled trials （RCTs） related to fire needling in the treatment of neurodermatitis. The Cochrane risk of bias assessment tool was used to assess the quality of the included studies. Meta-analysis was performed using Revman 5.4 software， and trial sequential analysis （TSA） was conducted using TSA 0.9.5.10 software. The evidence quality of the primary outcome measures was assessed using GRADE software. Results ① A total of 18 studies involving 1662 patients， with 840 in the fire needling group and 822 in the control group， were included. ② The results of the meta-analysis showed that the clinical effective rate [OR=3.99， 95% CI （2.81， 5.68）， Z=7.71， P＜0.00 001] and recurrence rate [OR=0.27， 95% CI （0.11， 0.68）， Z=2.79， P=0.005] in the fire needling group were superior to those in the control group. In terms of symptom score [MD=-1.49， 95% CI （-2.25， -0.73）， Z=3.85， P=0.0 001]， TNF-α level [MD=-4.26， 95% CI （-7.01， -1.51）， Z=3.03， P=0.002]， IL-6 level [MD=-7.39， 95% CI （-14.36， -0.42）， Z=2.08， P=0.04]， and IL-4 level [MD=-1.50， 95% CI （-1.94， -1.06）， Z=6.69， P＜0.00 0001]， the fire needling group was lower than the control group. ③ The overall rate of adverse reactions in the fire needling group was lower than that in the control group. ④ The trial sequential analysis showed that the cumulative Z-curve crossed the conventional and TSA boundaries， indicating that although the cumulative information did not reach the required sample size， further trials were not necessary， and a definitive conclusion could be made with reliable results. Conclusion Fire needling has clear therapeutic effects in the treatment of neurodermatitis， with superior effects in symptom score， TNF-α level， IL-6 level， and IL-4 level compared to the control group. It also exhibits a higher safety profile， providing relevant evidence for the effectiveness of traditional Chinese external therapy in the treatment of neurodermatitis. However， the evidence quality assessed by GRADE was not ideal. It is recommended that future researchers reduce the number of low-quality trials on fire needling in the treatment of neurodermatitis and conduct multicenter， high-quality studies to further validate the results， thereby avoiding the waste of research and medical resources.

Key words： neurodermatitis; fire acupuncture; Meta-analysis; sequential analysis; GRADE evaluation

神經性皮炎（Neurodermatitis，ND），是一種常見的以陣發性皮膚劇烈瘙癢及皮膚苔蘚化的慢性炎癥性皮膚病，又稱慢性單純性苔蘚。本病的病因及發病機制尚不清楚，一般認為與大腦皮層興奮和抑制功能失調有關[1]。ND患者占皮膚科門診就診患者總數的3.6%，是一種十分常見的瘙癢性皮膚病[2]。該病多見于30～50歲的成年人，女性發病率略高于男性。研究[3]表明年齡每增加1歲，患ND的概率增加1.2%。ND治療方法較多，可分為局部治療、全身治療、物理治療及中醫治療。

神經性皮炎中醫稱為“攝領瘡”“頑癬”，因風濕蘊膚、經氣不暢、心緒煩擾、七情內傷、內生心火所致。中醫在治療ND方面有著多種方法，且副作用低、療效顯著。而火針作為中醫外治法的特色療法之一，通過針與灸的雙重刺激，溫通經絡，散寒解瘀，以達到治療疾病的目的[4]，有療程短、療效快而顯著簡便的優點。本研究旨在遵循循證醫學原則，對近年來火針治療ND的臨床療效進行系統性的評價，進一步為今后臨床研究及治療提供循證參考。

1 資料和方法

1.1 納入文獻標準

1.1.1 納入標準：①為RTC試驗研究。②研究對象根據《臨床皮膚病學》[1]、《中醫病證診斷療效標準》[5]或其他有效標準明確診斷為神經性皮炎；③對照組給予除火針外的常規治療（不限中西藥內服、外用或非藥物治療），試驗組給予單純火針或在對照組基礎上增加火針治療。

1.1.2 排除標準：①動物實驗；②會議討論；③學位論文；④無法獲取全文的文獻；⑤非中英文文獻。

1.1.3 主要結局指標：①臨床有效率；②復發率；③癥狀評分；④不良反應；⑤腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；⑥白細胞介素-4（IL-4）水平；⑦白細胞介素-6（IL-6）水平。

1.2 文獻檢索策略：計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、重慶維普（VIP）、萬方數據庫（WanFang）及PubMed、Cochrane library等中英文數據庫，高級檢索時限設定為建庫-2023年2月28日，檢索火針治療神經性皮炎的RCT試驗相關文獻。采取主題詞+自由詞的方式，中文檢索以“神經性皮炎”“慢性單純性苔蘚”“攝領瘡”“頑癬”“火針”為關鍵詞；英文檢索關鍵詞為"neurodermati-tis""acupuncture""moxibustion"。

1.3 文獻篩選與數據提取：按照重復文獻剔除-文獻篩選-核驗篩選結果-關鍵信息提取-再次核驗文獻的順序，由兩名研究人員分別獨立進行，為保證數據的準確性，再次核驗文獻時雙方互換核對，如出現爭議，交由第三方獨立研究人員作出裁決。提取的關鍵信息包括：作者姓名、文獻發表年份、納入研究的病例數、男女病例數、患者平均年齡、病程、干預措施、診斷標準、所關注的結局指標、風險偏倚評價的關鍵要素等。

1.4 文獻質量評價：由2名評價員按照 Cochrane手冊推薦的風險偏倚評估工具進行評估，并繪制偏倚風險圖。

1.5 統計學分析

1.5.1 Meta分析：采用最新Cochrane推薦的RevMan5.4軟件對納入統計的文獻數據進行分析。二分類變量和連續性變量數據分別采用比值比（Odds ratio，OR）和均數差（Mean difference，MD）作為效應量，各效應量均計算95%可信區間（Confidence interval，CI）；根據異質性大小選用固定效應模型（Fixed effects model，FEM）或隨機效應模型（Random effects model，REM）（P＞0.10，I2＜50%可認為異質性較小，選用固定效應模型合并分析；P＜0.10，I2＞50%可認為異質性較大，選用隨機效應模型合并分析；繪制漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

1.5.2 試驗序貫分析：采用TSA0.9.5軟件進行試驗序貫分析。

1.5.3 GRADE證據質量評級：采用GRADE進行證據質量評估分級。

2 結果

2.1 文獻篩選結果：初篩相關論文353篇，按要求篩選，最終納入研究18篇研究[6-23]，均為中文文獻。具體文獻檢索及篩選流程見圖1。

2.2 納入研究基本特征：共納入18篇文獻[6-23]，涉及18個RCT對照試驗，包括1 662例患者，其中試驗組840例，對照組822例，男性患者954例，女性患者708例，男女比為1∶0.72；納入研究的最大樣本量為186例，最小40例；文獻發表時間最早2013年，最晚2023年；共涉及主要結局指標7項。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價：納入的18篇研究中，4篇[7，18-20]采用就診順序，被評為high risk，4篇[9-10，13，17]采用隨機數字表，被評為low risk，剩余10篇[6，8，11-12，14-16，21-23]采用隨機但未明確表示或未提及分配方法，被評為unclear risk。1篇[19]可能因患者知情而對結局產生影響，被評為high risk，剩余文獻[6-18，20-23]均未提及盲法，評為unclear risk。沒有文獻提及分配方案隱藏；所有文獻均不存在選擇性報告。納入研究的偏倚風險評價見圖2～3。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床有效率：納入的18篇文獻[6-23]均對臨床有效率進行了報道，經異質性檢驗，各研究之間存在同質性（P=0.76，I2=0%），故采用固定效應模型進行效應量合并分析，結果為[OR=3.99，95%CI（2.81，5.68），Z=7.71，P＜0.00 001]說明火針組治療ND較非火針組具有明顯優勢，差異具有統計學意義。見圖4。通過對18篇文獻[6-23]繪制漏斗圖發現圖形不對稱，提示可能存在發表偏倚，且文獻研究精度一般，見圖5。

2.4.2 復發率：有3篇研究[6，9，13]報道了復發率。異質性檢驗結果為P=0.77，I2=0%，采用固定效應模型進行合并分析，結果顯示，對比非火針組，火針組復發率明顯較低，[OR=0.27，95%CI（0.11，0.68），Z=2.79，P=0.005]差異具有統計學意義。見圖6。

2.4.3 癥狀評分：有7篇研究[7-9，12-13，16，19]對癥狀評分進行了報道。異質性檢驗后顯示存在較大異質性（P＜0.00 001，I2=98%），故采用隨機效應模型合并分析，結果顯示，對比非火針組，火針組在癥狀評分上更占優勢，[MD=-1.49，95%CI（-2.25，-0.73），Z=3.85，P=0.0 001]，差異具有統計學意義。見圖7。

2.4.4 TNF-α水平：有3篇研究[10，13，19]對TNF-α水平進行了報道。異質性檢驗后結果顯示異質性較大（P＜0.00 001，I2=96%），采用隨機效應模型合并進行Meta分析，結果顯示，對比非火針組，火針組TNF-α水平更低，[MD=-4.26，95%CI（-7.01，-1.51），Z=3.03，P=0.002]，差異具有統計學意義。見圖8。

2.4.5 IL-6水平：有3篇研究[10，13，19]對IL-6水平進行了報道。異質性檢驗顯示異質性較大（P＜0.00 001，I2=98%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，火針組IL-6水平比非火針組更低，[MD=-7.39，95%CI（-14.36，-0.42），Z=2.08，P=0.04]，差異具有統計學意義。見圖9。

2.4.6 IL-4水平：有2篇研究[8，13]對IL-4水平進行了報道。進行異質性檢驗后，異質性較大（P=0.02，I2=81%），隨機效應模型合并分析，火針組IL-4水平較非火針組明顯低[MD=-1.50，95%CI（-1.94，-1.06），Z=6.69，P＜0.00 001]，差異具有統計學意義。見圖10。

2.4.7 不良反應：共有11篇研究提及了不良反應，見表2。

2.4.8 敏感性分析：本次Meta分析中癥狀評分、TNF-α水平、IL-6水平、IL-4水平等指標均顯示異質性較高，對以上指標分析中的各項研究逐個剔除，發現異質性并未實質性改變，依舊較高。說明以上指標分析中的各項研究未對研究造成重大干擾，并非異質性來源，提示本研究的結果具有良好的穩定性。

2.5 試驗序貫分析：運用TSA0.9.5.10軟件進行試驗序貫分析。設置參數：I類錯誤概率（α=5%）、Ⅱ類錯誤的概率（β=0.2）、相對危險度降低（RR=35%），事件發生率按臨床估算3%。TSA分析結果顯示：總共納入的1662例樣本進行分析，實際Meta分析所需樣本量RIS為5415例，累計Z值穿過了傳統界值和TSA界值，表示雖然累計的信息量未達到期望值，但不需要更多試驗，得到肯定的結論[24]。見圖11。

2.6 GRADE證據質量評級：對納入研究的主要結局指標采用GRADE進行證據質量評估分級，結果顯示：臨床有效率及復發率為低級質量證據，其余均為極低級質量證據。見表3。

3 討論

神經性皮炎作為一種常見的皮膚功能性障礙疾病，患病率大約為12%[25]，其主要病理變化為表皮角化過度，皮損多為多角形或圓形扁平丘疹融合成片，疹癢劇烈，抓撓后皮損肥厚，皮溝加深，皮峪隆起，極易形成苔蘚樣變?！妒備洝贰帮L濕毒瓦斯折于肌中，故痛癢不已，久而不瘥，又俱謂之久癬?！惫识拱W與避免搔抓是神經性皮炎的治療核心[26]。激素外用或激素封閉仍是目前西醫最常用的治療方法。

中醫學認為神經性皮炎乃風熱濕邪阻于肌膚所致[27]。針刺可通過調節氣血運行，調整臟腑功能，達到調暢氣血，逐瘀通經的目的[28]?；疳樄欧Q“燔針”，是將針尖燒紅，選取局部穴位，迅速進針出針，中病即止的針刺方法[29]。研究表明火針具有抗炎、改善局部血循環、調節免疫、抗過敏、促進皮膚修復[30]等作用。明代高武的《針灸聚英》又提出火針可行氣、發散，為火針治療皮膚病的理論基礎。火針在門診即可進行，因其簡便、經濟、安全而有效的優勢，受到患者的歡迎?！鹅`樞·官針》亦有載：“半刺者，淺內而疾發針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也”。

本次研究共納入18篇文獻，主要為對比火針治療神經性皮炎與非火針組臨床療效及安全性。Meta分析結果顯示：①火針組的臨床有效率、復發率均優于對照組；②癥狀積分、TNF-α水平、IL-6水平和IL-4水平方面火針組均低于對照組；③不良反應率除趙愛杰等[13]研究火針組高于對照組外，其余研究均顯示火針組不良反應低于對照組。

分析中癥狀評分、TNF-α水平、IL-6水平、IL-4水平等指標均顯示異質性較高，對異質性較高的指標按照逐項剔除的方法進行敏感性分析，發現異質性并未實質性改變，依舊較高。說明各指標分析中的各項研究未對本研究造成重大干擾，并非異質性來源，提示本研究的結果具有良好的穩定性。

因試驗序貫分析存在本身局限性，不能解決試驗本身方法學質量的缺陷及結局報告偏倚等引起的誤差[24]，故而需將試驗序貫分析與風險偏倚評價及發表偏倚評價漏斗圖結合后綜合分析：通過Cochrane手冊推薦的風險偏倚評估工具進行評估顯示，僅有4篇研究在隨機方法方面采用隨機數字表，10篇采用隨機但未明確表示或未提及分配方法；17篇文獻未提及盲法；沒有文獻提及分配方案隱藏；所有文獻均不存在選擇性報告，整體風險評估屬于中等水平；通過繪制漏斗圖發現，圖形目測為不對稱，提示可能存在發表偏倚，且文獻研究精度一般；敏感性分析顯示結果具有良好的穩定性；結合試驗序貫分析圖：累計Z值穿過了傳統界值和TSA界值，表示雖然累計的信息量未達到期望值，但不需要更多的試驗，提前得到肯定的結論，試驗序貫分析結果較為可靠。

對納入研究的主要結局指標采用GRADE進行證據質量評估分級，結果顯示：臨床有效率及復發率為低級質量證據，癥狀積分、TNF-α水平、IL-6水平和IL-4水平為極低級質量證據。這提示部分結局指標的可信度仍有待加強，相關結果需謹慎對待。

除上述TSA試驗序貫分析本身局限性外，本研究還存在一定其他的不足之處：①因符合本次研究標準的文獻數量有限，此次研究僅納入18篇文獻，可能對整體結果偏倚產生影響；②因火針療法屬傳統祖國醫術外治法，英文文獻較少，未檢索到符合納入標準的英文文獻，故本研究結果僅能代表國內情況；③對照組干預措施差異較大，可能使異質性加大。

綜上所述，本研究結合Meta分析結果、TSA試驗序貫分析結果客觀、準確評價了火針治療神經性皮炎的臨床療效，發現火針治療神經性在調節癥狀評分、降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平、白細胞介素-4（IL-4）水平、白細胞介素-6（IL-6）水平及臨床有效率、安全性方面均具有明顯優勢，可在神經性皮炎的治療中發揮重要作用。但因GRADE證據質量評級顯示，證據質量等級均為低級和極低級，建議后續醫務工作者可減少開展火針治療神經性皮炎相關低質量試驗，開展一些多中心、高質量的研究對結果加以佐證，從而避免科研和醫療資源的浪費。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

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[收稿日期]2023-07-26

本文引用格式：姚松領，陳小艷，閆小寧，等.火針治療神經性皮炎的Meta分析及GRADE證據質量評價[J].中國美容醫學，2024，33（8）：81-87.