以患者為中心的整體護理模式對重癥腦卒中氣管切開患者的影響

【摘 要】目的：探討以患者為中心的整體護理模式對重癥腦卒中氣管切開患者的影響。方法：選擇2022年3月1日～2023年7月31日收治的腦卒中氣管切開患者70例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各35例。對照組實施常規護理，觀察組在常規護理基礎上實施以患者為中心的整體護理模式；比較兩組相關恢復指標、吸入性肺炎發生率、護理前后吞咽功能［采用吞咽功能評定量表（SSA）］及生活質量。結果：觀察組帶管時間、拔管時間與住院時間均短于對照組（P＜0.01）；觀察組吸入性肺炎發生率低于對照組（P＜0.05）；護理后，觀察組SSA評分低于對照組（P＜0.01）；護理后，觀察組生活能力、獨立性、思考能力、腦損傷困擾程度、身體限制評分均高于對照組（P＜0.01）。結論：以患者為中心的整體護理模式用于腦卒中氣管切開患者中，能有效預防吸入性肺炎發生，縮短帶管、拔管時間和住院時間，改善吞咽功能，提高患者生活質量。

【關鍵詞】腦卒中；氣管切開；以患者為中心；整體護理模式；吸入性肺炎

中圖分類號：R473.54 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.037 文章編號：1006-7256（2024）13-0124-03

腦卒中嚴重危害患者的健康，其在急性發病時會損傷髓質、呼吸調節中樞等，從而引發呼吸道梗阻，嚴重時還會導致呼吸衰竭，因此需要行氣管切開術來維持氣道通暢，幫助患者排出分泌物，以減少各類并發癥的發生^［1-2］。雖然實施氣管切開術能改善患者救治效果，但因其改變了機體正常呼吸道的解剖結構和生理功能，因此護理不當容易發生并發癥，甚至危及生命^［3］。另外在腦卒中幸存者中有50%及以上的患者存在吞咽障礙，而吞咽障礙是誘發吸入性肺炎、脫水及營養不良等的重要因素，并且會大大增加死亡的風險^［4-6］。氣管切開后放置氣管套管會導致喉上抬動作受阻，也會加大吸入性肺炎發生的風險。因此需要實施有效的預防護理對吸入性肺炎的發生進行干預，促使早期拔除氣管套管，提高康復效果。基于此，本研究探討以患者為中心的整體護理在腦卒中氣管切開患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2022年3月1日～2023年4月30日收治的腦卒中氣管切開患者70例為研究對象。納入標準：①與腦卒中的診斷標準相符，且經MRI、CT等檢查確診者；②符合氣管切開適應證者；③臨床資料完整者；④患者家屬對本次研究全部知情同意。排除標準：①存在其他神經系統疾病者；②存在嚴重聽力、意識、認知等障礙者；③精神存在問題者；④合并自身免疫性疾病者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各35例。觀察組男19例、女16例，年齡45～80（62.43±3.24）歲。對照組男18例、女17例，年齡46～80（62.55±3.17）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究得到醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組實施常規護理。監測生命體征變化，實施口腔護理、吸痰等操作，提供用藥護理、生活護理等。觀察組在常規護理基礎上實施以患者為中心的整體護理模式，具體內容如下。①氣道護理：每天給予患者霧化吸入，每次15 min，依照痰液具體情況選用合適的霧化液。氣管切開處每天用75%的酒精消毒兩次，開口處的紗布每天更換兩次，且紗布不宜太厚，最好用雙層，氣切口外用生理鹽水沾濕覆蓋。若是有污染要及時更換，還要注意觀察開口處的皮膚是否出現紅腫、出血、氣腫、滲液等情況，更換前要先將痰液吸干凈，檢查導管的松緊度。氣囊每4 h放一次氣，放氣前要先吸凈痰液，避免分泌物流入氣道。②排痰護理：按需吸痰，若患者痰液較稀，咳嗽反射能力較好，盡量減少吸痰次數，避免增加對患者的損傷，痰液咳出后還要及時護理好氣管切開處，如果仍然不能咳出痰液，就要綜合考慮呼吸、血氧飽和度等指標及痰鳴音等來吸痰。③吞咽功能管理：注意遵照患者的吞咽功能狀況做好吞咽功能訓練指導，在剛開始干預時不可給予過強的強度和過快的頻率，后依照其耐受性慢慢增加強度和頻率。若增加到最大強度時患者未出現不適，后續就維持2次/d的吞咽功能訓練，每次20 min。④口腔護理：應用溫差式負壓沖洗法，首先用溫水刷牙，后用冷水擦洗上腭、頰部、舌面、舌下、口唇等部位，溫差式的方法使咽部受到的感覺刺激加大，同時還要增加口腔護理的次數，最少護理3次/d。同時還要遵醫囑每2 h或4 h做一次口腔吸引，情況嚴重者每1 h吸引1次。⑤管飼和體位護理：存在誤吸高風險患者要應用留置鼻腸管的方式進行管飼，如果確定無誤吸風險且吞咽反射遲鈍或消失者要應用間歇口胃管管飼的方法。如果能保證每天進食3次則可以增加進食量。進食后立即取左側臥位，同時床頭抬高30°以上，至少保持30 min。⑥用藥護理：在用藥期間護理人員要加強觀察，注意用藥的療效和發生的不良反應情況。特別在使用鎮靜藥時要加強對患者意識的觀察，積極預防誤吸。⑦心理護理：綜合考慮患者身體狀況、心理等多方面因素，具體了解其存在的情緒問題后，采用放松療法、心理安撫、催眠暗示等方法幫助其疏導不良情緒，讓其意識到保持積極樂觀情緒的重要性。多與患者溝通交流，讓其傾訴內心真實想法，發泄不良情緒。同時還要囑家屬多給予患者關愛，讓患者感受到家庭的溫暖，感受到更多的情感和精神支持。⑧健康教育：護理人員多與患者和家屬溝通，詳細向其講解腦卒中、氣管切開術與吸入性肺炎等相關知識，提高其知識認知程度，讓其意識到積極配合治療和護理的重要性。

1.3 觀察指標 ①相關恢復指標：包括帶管時間、拔管時間和住院時間。②吸入性肺炎發生率。③吞咽功能：采用吞咽功能評定量表（SSA）評價，包含3個部分：a.臨床檢查，包括頭與軀干的控制、唇的閉合、呼吸、喉功能、軟腭運動、咳嗽、咽反射等，總分8～23分；b.讓患者3次吞咽5 ml水，在此過程中仔細觀察是否出現重復吞咽、有無喉運動、吞咽時喘鳴、吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；c.如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，仔細觀察吞咽時有無咳嗽和所需的時間等，總分5～12分。量表總分18～46分，分數與吞咽功能呈負相關。④生活質量：應用顱腦損傷患者生活質量量表進行評價，包括生活能力、獨立性、思考能力、腦損傷困擾程度、身體限制5項，共25個條目，每個條目滿分均為5分，分數與生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關恢復指標比較 見表1。

2.2 兩組吸入性肺炎發生率比較 觀察組吸入性肺炎發生率為2.86%（1/35），對照組吸入性肺炎發生率為17.14%（6/35）。兩組比較差異有統計學意義（χ²=3.968，P=0.046）。

2.3 兩組護理前后SSA評分比較 見表2。

2.4 兩組護理前后生活質量比較 見表3。

3 討論

腦卒中患者急性發病時期易出現呼吸衰竭、分泌物難排出等問題，因此急需行氣管切開術。大多數腦卒中患者一旦發病就會出現不同程度的認知、吞咽、運動等功能問題，因此為了最大程度降低問題發生風險，進一步提升生活質量，部分重癥患者在呼吸機撤除且病情穩定后會攜帶氣管套管接受后續的康復訓練，且有研究表明康復訓練對肺功能康復具有良好效果^［7］。對于腦卒中氣管切開的患者，不僅要確保高質量的康復訓練，還要減少并發癥發生，如減少肺部感染可以有效縮短拔管時間，進而提高拔管成功率，而成功拔管者的預后會好于未成功者^［8-9］。

本研究結果顯示，觀察組帶管時間、拔管時間與住院時間均短于對照組（P＜0.01），吸入性肺炎發生率低于對照組（P＜0.05）；護理后，觀察組SSA評分低于對照組（P＜0.01），生活能力、獨立性、思考能力、腦損傷困擾程度、身體限制評分均高于對照組（P＜0.01）。導致吸入性肺炎發生的主要可控因素有不潔口腔衛生習慣、吞咽障礙、長期留置鼻胃管、不合適的體位等，因此本研究從這些方面進行整體預防，及時將痰液排出，重視叩背和手動排痰，有助于痰液及時排出，同時積極指導患者做咳嗽和站立訓練，減輕因咳嗽功能降低導致的下呼吸道分泌物潴留癥狀，從而緩解氣道堵塞，降低肺部感染發生率。重視氣道濕化處理，正常情況下，機體上呼吸道能發揮加溫濕化空氣的作用，經過處理后使氣體在進入呼吸道內變得更加溫和并減輕刺激。有研究表明，氣道溫濕化管理可降低腦卒中氣管切開患者的痰液黏稠度，改善患者的血氣指標，減輕患者誤吸及吞咽障礙，有利于改善患者的吞咽功能^［10］。但是行氣管切開術的患者，空氣會直接進入下呼吸道，引發患者不適，因此經過濕化處理后能確保其溫和性，減輕對氣道黏膜的損傷，積極預防肺部感染。對患者吞咽功能做個性化的指導主要是通過口咽部的運動來提升自凈和吞咽功能。另外溫差式負壓沖吸的方法不僅能將口腔內的殘留物清潔干凈，還能進一步對咽喉部的感覺產生刺激，幫助其重建吞咽通路，從而誘發吞咽動作。這兩者相互協同，可以減少口咽致病菌定植，同時還有助于預防胃內容物誤吸。另外對有誤吸風險的患者要用鼻腸管管飼法，積極鼓勵清醒患者應用間歇口胃管，避免長時間留置鼻胃管引發的胃內容物反流，有助于預防吸入性肺炎的發生。護理人員給予患者和家屬詳細的知識教育，提高其對疾病的了解程度，進而能更積極地配合治療和護理，有助于提升護理質量。在該種護理模式中，護理人員不僅注重對疾病和患者生理的護理，還重視對心理的護理，綜合考慮患者各個方面情況，了解其存在的情緒問題，為其分析原因后針對性地進行疏導，應用心理安撫、放松療法等方法緩解其情緒，促使其以積極樂觀的情緒接受治療。在護理人員的精心護理下，患者帶管、拔管時間縮短，康復進程加快，減少發癥發生，因此生活質量也有大幅度的提升。

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本文編輯：董永陽 2024-03-06收稿