介入置管溶栓術在急性腎動脈栓塞治療中的臨床應用

【摘要】目的：探討介入置管溶栓治療急性腎動脈栓塞的方法及臨床應用價值。方法：5例急性腎動脈栓塞的患者，經增強CT和血管造影明確診斷，均為一側腎動脈栓塞。微導絲穿過栓塞段，將微導管置入腎動脈血栓內，注入尿激酶25萬～35萬U，后留置導管持續泵入尿激酶2～4萬U/h，持續1～3d。每天造影復查，3d后如腎動脈完全開通，則拔除導管鞘及導管。結果：5例患者患側的腎動脈均成功開通，腰腹痛、高血壓等癥狀明顯緩解，各項實驗室指標恢復正常。在抗凝和溶栓期間，沒有患者出現臟器出血、黏膜出血或其他嚴重并發癥。在溶栓后使用華法林進行口服抗凝治療期間，沒有患者出現腎栓塞或其他身體部位的栓塞。結論：介入置管溶栓術創傷小，并發癥少，能迅速改善臨床癥狀，是一種安全有效的治療方法。

【關鍵詞】導管溶栓；腎動脈；血栓栓塞；介入治療；DSA

Clinical application of interventional catheter thrombolysis in the treatment of acute renal artery embolism

CUI Linlin， WANG Zhaobo， ZHU Huabing， MA Qian， WANG Xi， LIU Jie Lianyungang Dongfang Hospital， Lianyungang， Jiangsu 222042， China

【Abstract】Objective：To explore the method and clinical application value of interventional catheter thrombolysis in the treatment of acute renal artery embolism.Methods：Five patients with acute renal artery embolism were diagnosed by enhanced CT and angiography，all of them were unilateral renal artery embolism.The micro-guide wire passes through the embolic segment，and the micro-catheter is placed in the renal artery thrombus，and from 250，000to350，000 U of urokinase is injected through the micro-catheter，and then the catheter is continuously pumped with 20，000to40，000 U/hof urokinase for 1to3 days.Daily imaging review，if the renal artery is completely opened after 3 days，the catheter sheath and catheter should be removed.Results：The renal arteries of 5 patients were successfully opened，and symptoms such as lumbago，abdominal pain and hypertension were obviously relieved，and all laboratory indexes gradually returned to normal.All patients did not have organ bleeding，mucosal bleeding and other serious complications during anticoagulation and thrombolysis.All patients did not have renal embolism or embolism in other parts during oral warfarin anticoagulation after thrombolysis.Conclusion：Interventional catheter thrombolysis is a safe and effective treatment with little trauma and rare complications，which can quickly improve clinical symptoms.

【Key？Words】Catheter thrombolysis； Renal artery； Thromboembolism； Interventional therapy； DSA

急性腎梗死是一種由于腎動脈主干和/或分支的急性栓塞而導致腎動脈急性受損，從而引起腎組織缺血性壞死的疾病。急性腎梗死在臨床上較罕見，患者往往表現為腰痛和腹痛，由于臨床醫生對該疾病缺乏了解，容易延誤診斷和治療，導致急性腎功能衰竭和腎萎縮[1]。近年來，介入置管溶栓術由于創傷小、療效好等優點逐漸被大家認可。我科自2018年至今一共收治了5例急性腎動脈栓塞患者，所有患者都接受腎動脈置管溶栓治療，療效較令人滿意，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年1月—2023年5月于我院進行腎動脈置管溶栓術治療的急性腎動脈栓塞患者5例（臨床資料見表1），4名男性，1名女性，平均年齡73.2歲，均有房顫病史。所有患者都有突然出現下背部或腹部的劇烈疼痛，并經急診CTA確診，明確腎動脈主干或分支阻塞。

1.2治療方法

1.2.1術前準備

術前所有患者均行腎動脈CTA及腎動脈多普勒彩超檢查，明確腎動脈栓塞診斷，并完善心電圖、肝腎功能、血凝常規、血常規、尿常規、電解質等相關檢查，排除溶栓禁忌癥。

1.2.2術中操作

術中進行心電圖監測，常規監測血壓、心電圖和血氧飽和度。局部麻醉后，采用改良的Seldinger技術穿刺右股動脈，置入5F股鞘，經鞘導入豬尾巴導管，將導管頭置于腹主動脈中下段造影，確定腎動脈開口的位置，插入Cobra導管，將導管頭定位在受影響的腎動脈開口處，并進行腎動脈造影，以了解栓塞程度和病變程度，如圖1，再引入微導管，使用微導絲穿通腎動脈的閉塞段，再沿著導絲將微導管置入血栓內，緩慢注射250000～350000U尿激酶（用生理鹽水稀釋至50mL），并在15min內完成注射。注射完畢后再次行DSA造影觀察溶栓效果，術后保留并固定導管鞘和導管，然后返回病房。

1.2.3術后處理

術后患者臥床，置管側下肢伸直制動，避免導管鞘及導管在血管內斷裂。經導管持續泵入尿激酶2～4萬U/h，持續1～3d。每天行DSA造影復查，3d后如果腎動脈栓塞段完全開通，則拔除導管及導管鞘。如3d后復查腎動脈沒有開通，則改為其他療法。在溶栓的同時用低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療，在溶栓后，口服華法林抗凝治療6個月，抗凝期間定期監測PT、APTT、INR，并將INR調整至正常值的2～2.5倍。6個月后復查CTA或多普勒超聲了解腎動脈開通及腎灌注情況。

2.結果

5例患者經導管溶栓1～3d，患側腎動脈均成功復通，腰腹部疼痛、高血壓等癥狀大為緩解，各項化驗指標逐漸恢復正常。在抗凝溶栓治療過程中，所有患者均未出現黏膜出血、臟器出血或其他嚴重并發癥。溶栓后口服華法林抗凝期間，所有患者均未發生腎栓塞或其他栓塞。

3.討論

3.1 腎動脈栓塞的病因

腎動脈栓塞是身體其他部位的栓子脫落所致，栓子的主要來源是心臟、大血管疾病的附壁血栓或粥樣硬化斑塊脫落，尤其是左心腔出現的栓子最為常見。當合并有長期的心房顫動和左心房粘液瘤時，左心房的栓子容易脫落，引起腎動脈栓塞癥[2]。并且，動脈粥樣硬化，特別是腹主動脈的動脈粥樣硬化侵及至腎動脈時，硬化斑塊也可導致腎動脈的阻塞。與此同時，急性、亞急性細菌性心內膜炎產生的心內膜贅生物脫落也可使腎動脈栓塞。還有主動脈瘤內血栓脫落、腫瘤栓子、脂肪栓子、氣體栓塞、腎病綜合征及下肢動脈穿刺插管導管折斷脫落等原因均可能引起腎動脈栓塞。

3.2 腎動脈栓塞的臨床表現及診斷

由于急性腎動脈栓塞特定癥狀和體征的缺乏，很容易誤診，常見的有：腎盂腎炎、腸梗阻、膽囊炎、闌尾炎和腎結石癥，從而延緩確診[3]。主要臨床表現為患側腎臟區域突然出現劇烈疼痛，或者腹痛和劇烈的腰痛，伴發熱、頭痛、惡心和嘔吐，且出現腎區（或脊肋角壓痛）叩擊痛。急性腎動脈栓塞常出現血壓突然的急劇升高，患者經常會出現頭脹、頭痛的情況，有的患者還會出現高血壓的情況。當急性腎動脈栓塞發生在雙側時，常會出現急性少尿性腎功能衰竭；有時，當單側腎動脈栓塞發生時，對側腎動脈痙攣，也會導致少尿性急性腎功能衰竭。當腎動脈分支發生栓塞時，盡管可能不會發生急性腎功能衰竭，但血清肌酐也可能略有增加，腎小球濾過率下降。

急性腎動脈栓塞的臨床檢查無特異性指標，常見的異常指標主要包括AST、LDH、CK-MB、GTP、Scr、BUN、白細胞計數增高和尿蛋白陽性。一些研究認為血LDH是診斷腎動脈栓塞的較敏感指標[4]。常用的檢查方法有多普勒超聲、CT、血管造影和MRI。CT檢查對早期腎栓塞的診斷具有重要意義[5]，平掃下的楔形無強化區是其特征性的表現，增強掃描后梗死區表現為低密度的無強化區。腎動脈造影是診斷腎梗死和確定腎血管病變的金標準，特別是節段性腎梗死，腎動脈造影是很好的診斷方式[6]。

3.3腎動脈栓塞的治療

腎動脈栓塞如果不及時治療，后果非常嚴重，可能引起腎功能減退、急性腎衰竭，嚴重時甚至需要手術切除患病腎臟。內科的治療方法主要有全身性溶栓、藥物抗凝治療、藥物降壓及腎衰時行血液透析治療。單純的抗凝治療對已經形成的血栓的治療作用非常有限。全身性抗凝治療由于溶栓藥物分布在全身血管，而一般情況下栓塞血管的血流受阻，溶栓藥物無法進入血栓組織內部與其充分接觸，從而影響療效[7]。外科治療包括直接動脈切開和球囊導管血栓去除術。然而，大多數腎動脈栓塞患者都有嚴重的心血管疾病和并發癥，外科手術風險比較高。

近年來，由于介入治療技術的進展，置管溶栓技術越來越多地應用于各部位血管的栓塞，在腎動脈栓塞的治療中也有著較好的療效[8]。5例患者均采用腎動脈血栓內置管溶栓術，在治療中我們使用2.7F微導管套在5F導管中，直接插入血栓栓塞段進行溶栓，取得了較滿意的療效。如持續治療3d后溶栓效果不佳，應該考慮是否為瘤栓或舊血栓，盡早進行血栓切除手術。

綜上所述，經股動脈置管溶栓術創傷小，并發癥少見，能迅速改善缺血腎臟的血流灌注，緩解患者高血壓、惡心嘔吐和腰腹部疼痛癥狀，是治療腎動脈疾病一種安全有效的方法，值得在臨床推廣。

參考文獻

[1] 俞天麟.腎動脈病變繼發高血壓//吳階平吳.階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：l742.

[2] 孫啟甲，付聲強，馮樹強，等.急性腎動脈栓塞1例并文獻復習[J].中國實驗診斷學，2017， 21（1）：109-110.

[3] GASPARINI M，HOFMANN R，STOLLER M.Renal artery embolism：clinical features and therapeutic options[J].Jurol，1992，147（3）：567-572.

[4] CHU P L，WEI Y F，HUANG J W，et al.Clinical characteristics of patients with segmental renal infarction[J].Nephrology （Carlton），2006， 11（4）：336-340.

[5] TSAI S H，CHU S J，CHEN S J，et al.Acute renal infarction：a 10-year experience[J]. International Journal of Clinical Practice， 2010，61（1）：62-67.

[6] HAZANOV N，SOMIN M，ATTALI M，et al.Acute renal embolism.Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation[J]. Medicine：Analytical Reviews of Internal Medicine， Dermatology，Neurology，Pediatrics and Psychiatry，2004（5）：83.

[7] 何世明，宋進華，顧建平.介入置管溶栓治療腎動脈血栓栓塞[J].臨床放射學雜志，2015，34（6）：976-979.

[8] 馬羽佳，劉兆玉，鄭加賀，等.經皮置管溶栓治療急性腎動脈栓塞的療效評價[J].中國臨床醫學影像雜志，2016，27（11）：791-794.