不同時間窗支架取栓對前循環急性腦梗死患者的治療效果分析

［摘要］" 目的： 探討不同時間窗支架取栓對前循環急性腦梗死患者的治療效果。方法： 選擇2020年1月至2022年12月河北北方學院附屬第一醫院神經內科收治的193例前循環急性腦梗死患者，根據發病至接受支架取栓的治療時間，將其分為≤3.0 h組（n=75）、3.0～4.5 h組（n=48）、4.6～6.0 h組（n=70），分別于發病后≤3.0 h、3.0～4.5 h、4.6～6.0 h接受支架取栓治療。治療前和治療14 d采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和Alberta卒中項目早期CT（ASPECT）評分評估患者病情嚴重程度；治療7、21 d采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評估患者的認知功能；在治療前及治療3、7 d，采用ELISA法檢測血清中IL-4、超敏C反應蛋白（hs-CRP）和高遷移率族蛋白B1（HMGB1）含量；治療90 d，采用改良Rankin量表（mRS）評估患者預后。結果： 治療14 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組及4.6～6.0 h組NIHSS評分顯著升高（P＜0.05），ASPECT評分顯著降低（P＜0.05）；治療7、21 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組MMSE和MoCA評分顯著降低（P＜0.05）；治療3、7 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組IL-4、hs-CRP和HMGB1含量顯著升高（P＜0.05）；治療90 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組mRS≤2分占比明顯降低（P＜0.05），3.0～4.5 h組與4.6～6.0 h組相比差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論： 前循環急性腦梗死患者越早（發病后≤3.0 h）進行支架取栓，臨床療效越好，神經功能恢復也越好。

［關鍵詞］" 前循環；急性腦梗死；支架取栓；時間窗

［中圖分類號］" R743.33" ［文獻標志碼］" A" ［文章編號］" 1671-7783（2024）05-0428-05

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230229

［引用格式］孫炎，孔維丹，王剛，等. 不同時間窗支架取栓對前循環急性腦梗死患者的治療效果分析［J］. 江蘇大學學報（醫學版）， 2024， 34（5）： 428-432，455.

［基金項目］河北省2022年度醫學科學研究課題（20220590）

［作者簡介］孫炎（1988—），女，碩士，主治醫師，主要從事缺血性腦血管病研究。

The therapeutic effect of stent thrombectomy at different time windows on patients with acute cerebral infarction in the anterior circulation

SUN Yan， KONG Weidan， WANG Gang， LIU Hongna

（Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Zhangjiakou Hebei 075000， China）

［Abstract］" Objective： To evaluate the therapeutic effect of stent thrombectomy at different time windows on patients with acute cerebral infarction in the anterior circulation. Methods： A total of 193 patients with acute cerebral infarction in the anterior circulation were chosen， who were admitted to the Department of Neurology of the First Affiliated Hospital of Hebei North University from January 2020 to December 2022. The patients were divided into ≤3.0 h group （n=75）， 3.0-4.5 h group （n=48）， and 4.6-6.0 h group （n=70） based on the time from onset to receiving stent thrombus removal treatment. The patients were treated with stent thrombectomy≤3.0 h， 3.0-4.5 h， and 4.6-6.0 h after onset， respectively. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） and Alberta Stroke Program Early CT （ASPECT） Score were used to assess the severity of patient′s conditions before and 14 days after treatment. After 7 and 21 days of treatment， the patient′s cognitive function was evaluated by the Mini Mental State Examination （MMSE） and Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA）. The contents of IL-4， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） and high mobility group box-1 protein （HMGB1） in serum were detected by ELISA before treatment and 3， 7 days after treatment. After 90 days of treatment， the prognosis of the patients was assessed by using the modified Rankin Scale （mRS）. Results： After 14 days of treatment， compared with ≤3.0 h group， the NIHSS score in 3.0-4.5 h group and 4.6-6.0 h group significantly increased （Plt;0.05）， while the ASPECT score greatly decreased （Plt;0.05）. At 7 and 21 days after treatment， compared with ≤3.0 h group， the MMSE and MoCA scores in 3.0-4.5 h and 4.6-6.0 h groups were significantly reduced （Plt;0.05）. At 3 and 7 days after treatment， compared with ≤3.0 h group， the IL-4， hs-CRP， and HMGB1 levels significantly increased in the 3.0-4.5h group and the 4.6-6.0 h group （Plt;0.05）. After 90 days of treatment， compared with the ≤3.0 h group， the proportion of mRS≤2 points in the 3.0-4.5 h group and the 4.6-6.0 h group was significantly decreased （Plt;0.05）， and there was no statistical significance between the 3.0-4.5 h group and the 4.6-6.0 h group （Pgt;0.05）. Conclusion： The earlier （≤3.0 h） stent thrombectomy performed in patients with acute cerebral infarction in the anterior circulation， the better the clinical efficacy and neurological function recovery.

［Key words］" anterior circulation; acute cerebral infarction; stent thrombectomy; time window

前循環急性腦梗死是一種常見且嚴重的神經血管疾病，其發病率和致殘率較高，嚴重影響患者的預后及生存質量［1］。隨著第二代取栓器的逐步應用，支架取栓術已成為急性腦梗死的主要治療手段之一，其通過微導管技術，支架取栓設備沿下肢動脈通過體內動脈通道到達顱內動脈，而后導管前段的取栓裝置主動“抓捕”堵住血管的血栓，恢復血管通暢［1］。與傳統的溶栓治療相比，支架取栓術的治療效果更快速、直接，但其治療效果與治療時間窗密切相關［2］。支架取栓術通常應在發病后早期進行，以最大限度地減少梗死面積和神經功能損傷［3］。研究表明，在前循環急性腦梗死發病后的4.5 h內，支架取栓術可顯著改善患者預后，并可降低致殘率和死亡率［4-5］。對部分患者而言，由于送醫延遲、病情復雜和治療限制等，難以進行早期支架取栓。研究表明，超時間窗患者在滿足一定條件下仍舊可進行取栓治療，但其安全性、治療效果以及時間窗有待進一步探討［6］。目前，對于前循環急性腦梗死患者來說，最佳治療時間窗的選擇尚未達成一致。因此，本研究探討不同時間窗支架取栓對前循環急性腦梗死患者的治療效果。

1" 病例與方法

1.1" 病例

選擇2020年1月至2022年12月河北北方學院附屬第一醫院神經內科收治的193例前循環急性腦梗死患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中有關急性腦梗死的診斷標準，且經CT、MRI等影像學手段確診；初次發病；接受靜脈溶栓治療；臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：合并其他重要臟器的功能不全，如心功能衰竭、腎功能衰竭等；合并腦出血、活動性出血、昏迷和急性感染等；既往有顱腦手術病史。本研究經本院醫學倫理委員會審批（批號：K2021170），患者均知情同意。

根據患者發病至接受支架取栓治療時間的不同，將患者分為≤3.0 h組（n=75）、3.0～4.5 h組（n=48）、4.6～6.0 h組（n=70），分別于發病后≤3.0 h、3.0～4.5 h、4.6～6.0 h接受支架取栓治療。3組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2" 支架取栓

發病時間＜4.5 h，采用0.9 mg/kg阿替普酶靜脈溶栓治療，但總劑量不超過90 mg。發病時間在4.5～6.0 h之間，直接進行血管內治療。穿刺股動脈，置入8 F導管，并緩慢伸入微導絲，將中間導管置于C4段，并將導管頭部送至血栓位置。通過微導絲將去栓支架送入閉塞管腔，確認位置后釋放，并在停留5 s后將導管和支架一并撤回，同時使用注射器抽吸血栓。如果血栓仍然沒有完全清除，可以重復以上步驟。

1.3" 病情嚴重程度評估

治療前和治療14 d采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及Alberta卒中項目早期CT（Alberta Stroke Program Early CT，ASPECT）評分評估患者病情嚴重程度。NIHSS包括意識、注意力、身體感覺、語言和視力等11項測試，總分0～42分，得分越高，表明神經受損越嚴重［7］。正常ASPECT評分為10分，大腦中動脈供血區廣泛梗死則為0分。ASPECT評分＞7分，患者3個月后有望獨立生活;≤7分，提示患者預后不良，不能獨立生活或死亡的可能性大［8］。

1.4" 認知功能評估

治療7、21 d時采用簡易智力狀態檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表評估患者認知功能。MoCA評分包括注意與集中、執行功能和定向力等8個認知領域的11個檢查項目。MoCA總分30分，≥26分為正常；18～26分為輕度認知功能障礙；10～17分為中度認知功能障礙；＜10分為重度認知功能障礙［9］。

1.5" ELISA法檢測外周血炎癥因子含量

在治療前及治療3、7 d后，采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，置于不含抗凝劑的試管中，4 500 r/min離心10 min，取上清液，采用ELISA法檢測血清中IL-4、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和高遷移率族蛋白B1（high mobility group box-1 protein，HMGB1）含量。試劑盒均購自武漢博士德生物科技有限公司，實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.6" 預后評估

治療90 d后，采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估患者神經功能恢復狀況。mRS總分5分，得分越高表明患者獨立生活能力越差；mRS評分≤2分為預后良好［10］。

1.7" 統計學分析

采用SPSS 20.0進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。多組重復測量數據比較用重復測量方差分析，同組治療前后比較用配對t檢驗。計數資料用例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 各組患者NIHSS和ASPECT評分比較

治療前3組NIHSS、ASPECT評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組及4.6～6.0 h組NIHSS評分顯著升高（P＜0.05），ASPECT評分顯著降低（P＜0.05），但3.0～4.5 h組與4.6～6.0 h組兩個評分相比差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.2" 各組患者認知功能比較

治療前3組MMSE、MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療7、21 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組MMSE、MoCA評分顯著降低（P均＜0.05），3.0～4.5 h組與4.6～6.0 h組相比差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.3" 各組患者外周血炎癥因子含量比較

治療前3組患者外周血中hs-CRP、IL-4和HMGB1含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3、7 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組hs-CRP、IL-4和HMGB1含量顯著升高（P均＜0.05），但3.0～4.5 h組與4.6～6.0 h組相比3種炎癥因子含量差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.4" 各組患者支架取栓90 d預后比較

支架取栓治療90 d后，≤3.0 h組、3.0～4.5 h組、4.6～6.0 h組mRS≤2分占比分別為88.0%（66/75）、62.5%（30/48）、65.7%（46/70），差異有統計學意義（P均lt;0.05）。其中，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組mRS≤2分占比明顯降低（P＜0.05），3.0～4.5 h組與4.6～6.0 h組相比差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

3" 討論

既往研究發現，急性腦梗死患者在發病后越早接受支架取栓治療，效果越好，尤其是在發病后3 h內進行治療的效果最佳［1］。然而臨床上也廣泛接受3.0～4.5 h的時間窗，因為此期間的治療仍能顯著改善患者預后［4，11］。部分研究顯示，在發病后4.5～6.0 h內進行支架取栓仍可帶來一定的臨床益處［11-13］。本研究旨在探討各時間窗內支架取栓治療的效果差異。既往研究發現，急性腦梗死患者支架取栓14 d后，神經功能明顯改善［12］。本研究結果顯示，治療14 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組患者病情及神經功能較差，說明盡早支架取栓能夠更好地緩解神經功能，而3.0～4.5 h和4.6～6.0 h兩個時間窗治療效果并無明顯差異。此外，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組患者預后良好率明顯降低，分析可能原因包括① 時間因素：延遲支架取栓可能導致血流恢復延遲，進而影響神經功能康復［11］。研究發現，發病4.5 h內進行支架取栓的前循環急性腦梗死患者神經功能康復優于4.5 h后取栓者［12］。② 梗死面積：早期干預可以減少梗死面積。研究表明，較大的梗死面積與較高的NIHSS評分和較低的ASPECT評分相關［12］。如果支架取栓術在4.5 h內延遲進行，梗死面積可能會增大，從而導致更嚴重的神經功能損傷［13-14］。③ 血栓：在發病后的超早期時間窗（≤3.0 h）內進行支架取栓術，血栓黏附性較低，易成功取出［15］。

大腦前循環供血區域包括額葉和顳葉等，前循環腦梗死可對患者記憶力、注意力和執行等認知功能產生一定影響［16-17］。本研究發現，前循環急性腦梗死患者越早（≤3.0 h）進行支架取栓，術后7、21 d時認知功能恢復越好。這是因為在腦梗死發生后盡可能短的時間內進行早期治療可以更快地恢復血流，減輕腦缺血程度和減小腦缺血范圍，從而減輕腦損傷和神經功能障礙［18］。既往也有研究發現，無論是否超時間窗（4.5 h）動脈取栓術可以改善輕中度前循環急性腦梗死患者的認知功能［19］。

本研究發現，對于發病后短時間內（≤3.0 h）進行支架取栓的患者，其術后炎癥指標如hs-CRP、IL-4和HMGB1含量在治療3、7 d呈明顯降低。這與既往研究結果相一致［20-21］，即早期支架取栓術可有效降低急性腦梗死患者的炎癥水平，從而緩解炎癥反應對腦組織的進一步損害。hs-CRP、IL-4和HMGB1是常見的炎癥指標，與腦梗死的病情嚴重程度相關，三者含量越高，腦梗死患者病情及認知功能損傷越重［20-21］。研究發現，支架取栓術后7 d，急性腦梗死患者hs-CRP、腫瘤壞死因子-α和IL-6水平明顯降低［22］。本研究結果顯示，前循環急性腦梗死患者支架取栓治療3、7 d，與≤3.0 h組相比，3.0～4.5 h組和4.6～6.0 h組hs-CRP、IL-4和HMGB1水平顯著升高。崔松等［19］研究發現，4.5 h內支架取栓術可明顯降低輕中度前循環急性腦梗死患者的hs-CRP水平。由此表明，早期進行支架取栓可緩解患者的炎癥損傷，但3.0～4.5 h與4.6～6.0 h兩個治療時間窗對神經炎癥的影響差異不大。

綜上所述，本研究發現，前循環急性腦梗死患者越早（≤3.0 h）進行支架取栓，臨床療效越好，神經功能及認知功能恢復也越好。此外，本研究也存在一些局限性，例如未對患者進行遠期隨訪，未分析＞6.0 h后進行取栓患者的療效，有待后續進一步探討。

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［收稿日期］" 2023-10-20" ［編輯］" 劉星星