心臟磁共振下早期矛盾運動可多角度評估急性心肌梗死患者術后心功能狀態

摘要：目的 "探討心臟磁共振（CMR）早期矛盾運動與急性心肌梗死（AMI）患者臨床特征、危險分層和臨床預后的相關性。方法 "連續納入2022年6月～2024年4月在我科住院并確診的首發AMI患者77例，其中男性53例，女性24例，年齡61.75±11.92歲。所有患者均在入院后行罪犯血管血運重建術，并在術后平均1周內行CMR檢查。根據心肌應變是否出現矛盾運動，將其分為矛盾運動組（n=47）和非矛盾運動組（n=30）。所有患者平均隨訪7月，統計主要不良心血管事件（MACEs）的發生。結果 "矛盾運動組患者的腦鈉肽、中性粒細胞/淋巴細胞比值高于非矛盾運動組，淋巴細胞計數低于非矛盾運動組（Plt;0.05）。兩組病變支數、罪犯血管、Gensini評分的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。CMR結果顯示，矛盾運動組患者的梗死面積、左室收縮末期容積指數、微循環障礙容積高于非矛盾運動組（Plt;0.05），而左房射血分數、左室射血分數、梗死節段徑向應變、梗死節段周向應變、梗死節段縱向應變、整體徑向應變、整體周向應變、整體縱向應變均低于非矛盾運動組（Plt;0.05）。二元Logistic回歸顯示，中性粒細胞/淋巴細胞比值、梗死節段周向應變、整體縱向應變可以獨立預測患者是否出現心肌矛盾運動。在矛盾運動組患者中，MACEs事件發生率高于非矛盾運動組（Plt;0.05），其中矛盾運動是AMI患者在接受成功血運重建后發生MACEs事件的獨立危險因素（HR=2.551）。結論 "CMR可以多角度評估AMI術后心功能狀態，為患者個體化治療、改善臨床預后提供了重要的參考依據。

關鍵詞：急性心肌梗死；心臟磁共振；早期矛盾運動；心功能狀態；不良心血管事件

Early paradoxical motion under cardiac magnetic resonance can be used to evaluate postoperative cardiac function in patients with acute myocardial infarction from multiple angles

DING Bin1， WANG Jun1， SONG Xilong1， LI Yao1， DING Siyu1， WANG Yueyan2， SONG Hongwei2， LI Miaonan1， WANG Hongju1

1Department of Cardiovascular Medicine， 2Department of Radiology， The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233004， China

Abstract： Objective To explore correlations of early contradictory movements with clinical characteristics， risk stratification， and clinical prognosis in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods This study consecutively enrolled 77 first-onset AMI patients who were hospitalized and diagnosed in our department from June 2022 to April 2024， including 53 males and 24 females， with a mean age of 61.75±11.92 years. All patients underwent culprit-only revascularization after admission and received cardiac magnetic resonance （CMR） imaging within an average of one week after surgery. According to whether there were contradictory movements in myocardial strain， the included patients were divided into contradictory movement group （n=47） and non-contradictory movement group （n=30）. All patients were followed up for an average of 7 months to record the occurrence of major adverse cardiovascular events （MACEs）. Results Patients in the contradictory movement group had significantly increased brain natriuretic peptide levels and neutrophil/lymphocyte ratio， but decreased lymphocyte counts than those in the non-contradictory movement group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the number of diseased vessels， culprit vessels， and Gensini score between the contradictory movement group and the non-contradictory movement group （Pgt;0.05）. CMR results showed that patients in the contradictory movement group had significantly larger infarct areas visualized by LGE， higher left ventricular end-systolic volume index and microcirculation dysfunction volume than those in the non-contradictory movement group （Plt;0.05）; while the former group had obviously lower left atrial ejection fraction， left ventricular ejection fraction， radial strain of the infarcted segment， circumferential strain of the infarcted segment， longitudinal strain of the infarcted segment， global radial strain， global circumferential strain， and global longitudinal strain than those in the latter group （Plt;0.05）. Furthermore， binary logistic regression analysis showed that neutrophil/lymphocyte ratio， circumferential strain of the infarcted segment， and global longitudinal strain could predict whether patients had contradictory movements independently. In addition， the incidence of MACEs was significantly higher in the contradictory movement group than in the non-contradictory movement group （Plt;0.05）， with contradictory movement being an independent risk

factor for MACEs in AMI patients after successful revascularization （HR=2.551）. Conclusion CMR can facilitate the evaluation of the postoperative cardiac function status of AMI patients from multiple perspectives， which may provide a valuable reference for applying personalized treatment and improving the clinical prognosis of patients.

Keywords： acute myocardial infarction; cardiac magnetic resonance imaging; early contradictory movements; cardiac function status; major adverse cardiovascular events

急性心肌梗死（AMI）發病急驟、病死率高［1］。胸痛中心的建設及時有效地挽救了多數患者生命。但部分患者在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后仍然發生不良心血管事件［2］。早期評估梗死后心臟及心肌功能、梗死范圍、存活心肌、微循環障礙等，對臨床進行個體化治療和預后判斷至關重要。但是現有的心臟超聲等檢查手段不能夠為臨床提供精準的判斷［3］。心臟磁共振（CMR）技術彌補了既往檢查的不足。近年來，通過延遲增強成像（LGE）及組織追蹤技術精確量化心肌梗死區域，評估心肌應變功能及微循環障礙（MVO），從而提高了患者的風險分層和術后預后預測的準確性［4， 5］；量化左心室的應變和不協調程度，從而有效預測心功能恢復及不良心血管事件［6］。但是心臟核磁下的早期矛盾運動與AMI的相關研究鮮有報道。本研究旨在探討AMI患者早期心肌矛盾運動與臨床特征、風險分層及預后之間的相關性，以期為AMI患者術后進行個體化治療、改善臨床預后提供參考依據。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

本研究連續納入2022年6月～2024年4月蚌埠醫科大學第一附屬醫院收治的77例因AMI行PCI的患者，其中男性53例，女性24例，年齡33～83（61.75±11.92）歲，PCI術后平均1周內接受CMR檢查，將獲得的CMR影像導入CVI42繪測軟件進行組織追蹤技術后處理，按左心室部分節段心肌應變是否同整體心肌應變一致將患者分為矛盾運動組（n=47）和非矛盾運動組（n=30）。所有患者平均隨訪7月，統計主要不良心血管事件（MACEs）的發生。納入標準：符合AMI的臨床診斷標準［7］；首次發作心肌梗死，入院后急診行PCI；直接PCI術后平均1周內完成CMR檢查。排除標準：罪犯血管開通失敗；心源性休克等血流動力學不穩定狀況；既往有陳舊性心肌梗死或合并活動性心肌炎、心肌病（擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等）；嚴重肝功能衰竭或腎功能不全；預期壽命小于半年；存在CMR檢查禁忌（如幽閉恐懼癥等）；CMR圖像質量差或掃描序列不完整。本研究獲蚌埠醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（審批號：2023YJS248）。

1.2 "研究方法

1.2.1 "冠狀動脈造影 " 由心內科專業醫師采用Judkins法行冠狀動脈造影，根據美國心臟病學會/美國心臟協會（AHA）經皮冠狀動脈介入治療指南［8］行結果判讀，獲取介入手術相關資料，詳細記錄手術過程。期間由2位熟練的心臟科醫師采用Gensini評分系統［9］獨立評估并計算均值。

1.2.2 "CMR檢查及分析 nbsp; 采用1.5T場強超導磁共振掃描儀（MAGNETOM Avanto，西門子），通過短軸平衡穩態自由進動電影成像和LGE序列進行圖像采集：患者取仰臥位，通過心電、呼吸門控監測，于呼氣末屏氣時采集左室短軸、左室兩腔及四腔長軸方位的CINE電影序列。延遲強化采用反轉恢復快速梯度回波序列，使用高壓MR注射器（Spectris Solaris EP）靜脈注射劑釓噴酸葡胺對比劑（規格為469 mg/mL×20 mL，劑量0.2 mmol/kg，注射速率4.0 mL/s）進行強化，10～15 min后掃描短軸位、兩腔心、四腔心及左室流入流出道層面獲得LGE圖像。參數如下：層厚8 mm；回波時間1.1 ms；重復時間117.53 ms；視野400 mm×400 mm，翻轉角50°。

使用AHA的17節段分法［10］，于短軸層面上將左室心肌分為17段分析，經CVI42軟件分析，生成16段牛眼圖（因心尖帽測量誤差較大，本研究剔除第17段）。圖像上傳至CVi42軟件（Version 5.9， Circle Cardiovascular Imaging Inc. Calgary， Alberta， Canada）進行分析，將電影序列圖像導入Strain模塊，軟件于3個長軸平面（二腔心、三腔心和四腔心）及1個短軸平面上特征追蹤左心室心內、外膜輪廓，必要時手動調整初始輪廓，完成對全心動周期的輪廓追蹤并進行整體及各節段應變分析。

1.2.3 "隨訪 " 所有患者出院后通過門診和電話隨訪平均7月，統計MACEs事件的發生。MACEs事件包括：再發心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭、支架內血栓/再狹窄、再次血運重建、心源性死亡、全因死亡和腦卒中。

1.3 "統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析，采用GraphPad Prism 9.5.1繪圖。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；分類變量以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析矛盾運動的預測因素，并用ROC評估其診斷效能。采用Cox回歸模型分析矛盾運動與MACEs事件發生之間的關系，并用Kaplan-Meier生存曲線分析矛盾運動對患者遠期生存的影響。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 "兩組AMI患者基線特征的比較

矛盾運動組患者的腦鈉肽（BNP）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）高于非矛盾運動組，淋巴細胞計數低于非矛盾運動組（Plt;0.05），其余參數的差異無統計學意義（Pgt;0.05，表1）。

2.2 "兩組AMI患者冠脈造影結果的比較

兩組病變支數、犯罪血管及Gensini評分的差異均無統計學意義（Pgt;0.05，表2）。

2.3 "兩組AMI患者CMR參數的比較

矛盾運動組患者的梗死面積（LGE%）、左室收縮末期容積指數（LVESVi）、微循環障礙容積高于非矛盾運動組，左房射血分數（LAEF）、左室射血分數（LVEF）、梗死節段徑向應變、梗死節段周向應變、梗死節段縱向應變、整體徑向應變、整體周向應變、整體縱向應變均低于非矛盾運動組（Plt;0.05），其余CMR參數的差異無統計學意義（Pgt;0.05，表3、圖1、2）。

2.4 "矛盾運動的單因素與多因素Logistic回歸分析

將差異有統計學意義的指標納入單因素Logistic回歸分析，再將分析結果中有統計學意義的參數納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示NLR、梗死節段周向應變、整體縱向應變是矛盾運動的獨立預測因素（表4）。

2.5 "NLR、梗死節段周向應變倒數、整體縱向應變倒數、聯合診斷對矛盾運動的診斷價值分析

ROC曲線分析結果顯示：NLR可以輔助對于矛盾運動的診斷，梗死節段周向應變倒數、整體縱向應變倒數對于矛盾運動的發生具有診斷價值。將以上3個預測因素同時納入進行ROC診斷分析，其對矛盾運動診斷的AUC、敏感度較單獨預測時上升，AUC為0.830（0.732～0.929），特異度為76.70%，敏感度為85.10%

（Plt;0.01，表5、圖3）。

2.6 "隨訪

隨訪期間失訪2人，總計MACEs事件發生率為40.00%。矛盾運動組MACEs事件發生率高于非矛盾運動組，其中心力衰竭發生率亦高于非矛盾運動組（Plt;0.05，表6）。多因素COX回歸分析顯示矛盾運動、纖維蛋白原、LGE%是AMI患者在接受罪犯血管血運重建后發生MACEs事件的獨立危險因素（Plt;0.05，表7），K-M曲線顯示，矛盾運動組患者較非矛盾運動組患者MACEs事件發生風險更高，是非矛盾運動組MACEs事件發生風險的2.551倍（P=0.011，圖4）。

3 "討論

AMI以其較高的死亡率和致殘率備受醫學界關注［11］，難以早期識別AMI患者PCI術后并發癥并及時予以針對性治療是導致不良預后的一個重要因素［12］。CMR技術超越了傳統的心臟彩超技術，受操作者主觀影響較少，可重復性高，可通過無創檢查完成對心臟結構、功能的檢查與評價，是心臟疾病的診斷和評估的金標準之一，其搭載的組織追蹤技術能夠精確評估心肌的變形，檢測疾病早期和治療后心肌功能的變化，從而指導進一步的治療［6］。

心肌應變作為心肌階段位移的分數，可沿縱向、周向、徑向3軸測量，精確量化心肌的局部運動異常，較傳統指標LVEF更能敏感地反映心肌功能變化［13-15］。心肌纖維多層次、多方向分布于心內膜下層、心肌中層和心外膜下層，對應主導縱向應變、周向應變及徑向應變，使心臟各個方向上協調收縮［16， 17］。通過CMR組織追蹤測量心臟整體與梗死區域的應變，多層面評估心肌及心臟功能，對于識別術后不良結局的高風險患者具有重要價值。心肌應變與左室容積參數之間存在關聯［18， 19］，其中整體縱向應變是預測AMI患者MACEs事件的獨立危險因素［20， 21］。既往研究主要通過應變成像技術，從徑向、環向和縱向角度定量評估心肌應變功能，以識別和評估心肌病變的嚴重程度。然而，心肌應變不良包括應變降低和應變不協調兩方面：應變降低反映心肌收縮力減弱或纖維化等直接損傷，而應變不協調則與電傳導障礙或局部病變相關，表現為心肌收縮的時間差異。早期矛盾運動是應變不協調的極端形式，指受損心肌在收縮期反常擴張。本研究以此為切入點，探討其與AMI患者PCI術后臨床特征、風險分層及預后的相關性。

AMI患者心肌缺血壞死可致局部心肌應變受損，嚴重時引起心肌矛盾運動［22］。心肌的局部運動減弱、無運動或矛盾運動等現象，均可導致相應節段的心肌應變值出現下降，甚至產生反向應變，這反映了心肌功能受損的嚴重程度。左心室不同步性作為AMI后的一種重要并發癥，研究表明其與梗死后心力衰竭和死亡發生獨立相關［23］，但心臟核磁下發現的早期矛盾運動現象與AMI患者臨床特征及臨床預后之間的關系鮮有研究。區別于通過不同步指數間接反映心臟部分節段相反運動的機械不同步性，本研究采用方向性應變量化法，量化左室心肌在不同方向上的形變，直接呈現收縮與舒張過程中應變的正負值，從而更直觀地判斷早期矛盾運動現象。在心功能方面，本研究中早期矛盾運動組左LVESVi高于非矛盾運動組，而LAEF、LVEF低于非矛盾運動組；在心肌應變評估上，早期矛盾運動組整體徑向應變、整體周向應變、整體縱向應變、梗死節段徑向應變、梗死節段周向應變、梗死節段縱向應變均低于非矛盾運動組；從預后預測的角度，較之非矛盾運動組，矛盾運動組MACEs事件發生率，尤其是心力衰竭發生率明顯增高；再發心絞痛、心源性死亡及全因死亡亦有增高趨勢，但差異無統計學意義，考慮可能與觀察例數較少，隨訪時間較短等因素有關。伴隨CMR的逐漸推廣，通過CMR組織追蹤檢測到的早期矛盾運動現象為臨床醫生及早識別經PCI術后的AMI患者不良預后高危人群提供了新的參考依據，利于展開個性化治療，從而降低不良心血管事件的發生率。

AMI患者即使在心外膜大血管成功開通后，由于前小動脈和微小血管的變化，約半數AMI患者仍會遭受MVO［24］。CMR晚期延遲強化技術能夠直接檢測AMI患者的梗死心肌位置、范圍及透壁程度，從而反映心肌功能［25］。既往研究表明MVO亦有較高的預測MACEs事件的價值［26］。本研究發現矛盾運動組LGE%、MVO容積高于非矛盾運動組，其中單因素邏輯回歸提示MVO容積為矛盾運動的危險因素。盡管本研究在MVO方面的結果與既往研究部分相符，但通過早期矛盾運動現象，本研究從另一個角度為MVO與AMI患者PCI術后不良預后的相關性提供了新的見解：早期矛盾運動和MVO可能共同影響此類患者預后。這一觀點在既往研究中尚未得到充分探討，有待未來通過構建評分模型進行進一步分析。

冠心病發病機制尚未完全清晰，炎癥機制在其中扮演關鍵角色。既往研究表明，NLR、PLR可評估AMI患者不良預后［27-29］。本研究發現矛盾運動組的NLR高于非矛盾運動組，淋巴細胞計數低于非矛盾運動組，多因素邏輯回歸及多因素COX回歸分析進一步發現在PCI術后AMI患者中，NLR是出現早期矛盾運動的獨立危險因素之一，且合并早期矛盾運動患者預后較差，提示炎癥程度與早期矛盾運動可能存在一定相關性。后續可以通過結構方程模型等方法進一步驗證炎癥程度與早期矛盾運動現象的關系，從而構建更貼近真實世界的多模態數據，以期為評估預后和促進早期疾病干預的評分模型提供有力支持。

本研究的局限性在于：本研究為單中心、回顧性、小樣本研究，所得結論仍有待后續更大規模、多中心、前瞻性研究確證；本研究MACEs事件發生率較高，可能與多支病變患者較多，預期2次血運重建及其之前的心絞痛等事件沒有剔除等因素有關，因而存在一定局限性；心肌應變能力的下降并非是AMI嚴重程度、左室功能下降的唯一因素，本文并未納入心肌應變率、心肌扭轉角度等磁共振參數進一步研究；通過多因素分析消除混雜因素影響，無法完全排除選擇偏倚。

綜上所述，與非矛盾運動組相比，矛盾運動組患者的BNP、NLR、LGE%、LVESVi、微循環障礙容積升高，而淋巴細胞計數、LAEF、LVEF、心肌梗死節段應變和整體心肌應變顯著均降低。NLR、梗死節段周向應變、整體縱向應變是矛盾運動的獨立預測因素；矛盾運動組MACEs事件發生率明顯高于非矛盾運動組，其中矛盾運動、纖維蛋白原、LGE%是AMI患者在接受罪犯血管血運重建后發生MACEs臨床事件的獨立危險因素。未來可充分運用CMR技術實現“病理影像化”，進一步深入探討AMI后的矛盾運動現象，為患者制定更加個性化、精準的治療方案，達到改善患者預后的目的。

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（編輯：熊一凡）

收稿日期：2024-06-28

基金項目：國家自然科學基金（81970313）；安徽省臨床醫學轉化專項（202304295107020086）；安徽省教育廳自然科學研究重點項目（2022AH051477）；蚌埠醫學院第一附屬醫院2022年度高新技術（2022050）；512人才培育計劃（by51201317）

Supported by National Natural Science Foundation of China （81970313）

作者簡介：丁 "斌，住院醫師，在讀碩士研究生，E-mail： 1395720713@qq.com

通信作者：李妙男，副主任醫師，副教授，博士，E-mail： 13855265385@163.com；王洪巨，主任醫師，教授，博士生導師，E-mail： hongjuwang1@sina.com