糖尿病腎病中醫(yī)診療指南的內(nèi)容分析及建議

［摘要］指南對(duì)中醫(yī)臨床開展標(biāo)準(zhǔn)化診療具有里程碑的意義，糖尿病腎病作為糖尿病的常見并發(fā)癥，當(dāng)前缺少與之相關(guān)的全面、規(guī)范且標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)診療指南。本研究通過對(duì)既往發(fā)布的糖尿病腎病中醫(yī)診療指南進(jìn)行梳理，分析指南內(nèi)容并提出建議，以期今后制定糖尿病腎病的中醫(yī)診療指南能進(jìn)一步凸顯中醫(yī)特色、提升方法學(xué)質(zhì)量，為臨床實(shí)踐提供更多參考依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］糖尿病腎病；中醫(yī)；指南；內(nèi)容分析；標(biāo)準(zhǔn)化；外治法；生活調(diào)攝

［中圖分類號(hào)］R259；R587.2［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［文章編號(hào)］1671-7783（2024）06-0490-07

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230272

［引用格式］吳童，李靖，李雪，等. 糖尿病腎病中醫(yī)診療指南的內(nèi)容分析及建議［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2024，34（6）： 490-496.

［基金項(xiàng)目］首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)（2018-1-4192）；北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目（JJ-2020-42）；2023科技創(chuàng)新專項(xiàng)（DZMKJCX-2023-016）

［作者簡介］吳童（1995—），女，博士研究生；李靖（通訊作者），主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail： natashalee@163.com

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，以腎小球血管損害為主，臨床患者常有蛋白尿、腎小球?yàn)V過率下降等表現(xiàn)^［1］。2007年美國腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組首次制定了關(guān)于DKD的臨床實(shí)踐指南^［2］。2014年美國糖尿病協(xié)會(huì)與美國腎臟基金會(huì)對(duì)DKD的概念達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)其為糖尿病引起的腎臟病，擴(kuò)大了涵蓋疾病的范疇^［3］。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2型糖尿病患者DKD患病率已高達(dá)40%^［4］，DKD已是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的主要原因^［5］。DKD的西醫(yī)治療主要是調(diào)整生活方式、降糖、降壓、調(diào)脂、降蛋白尿，后期腎臟功能逐步惡化可進(jìn)行血液凈化和腎移植等^［6-7］，方法較為局限。大量的臨床研究證實(shí)中醫(yī)在辨治DKD方面有著一定的療效和優(yōu)勢^［8-9］，中醫(yī)業(yè)內(nèi)專家團(tuán)體為了更好地開展臨床研究及學(xué)術(shù)交流也制定了相關(guān)的指南與標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)已初具規(guī)模。2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)推出DKD的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)^［10］，一些學(xué)者也在院內(nèi)平臺(tái)提出了DKD中醫(yī)診療方案^［11-12］，不僅豐富了DKD的中醫(yī)辨證治療及療效評(píng)價(jià)，還提高了對(duì)中成藥、外治法、非藥物療法的重視度，促進(jìn)了后續(xù)規(guī)范性的指南出臺(tái)。現(xiàn)對(duì)近年來發(fā)布的DKD中醫(yī)診療指南進(jìn)行內(nèi)容分析，針對(duì)不足之處提出建議，旨在為今后制定更高質(zhì)量的指南作參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、PubMed中英文電子數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)官網(wǎng)發(fā)表的有關(guān)DKD中醫(yī)診療的指南（包括標(biāo)準(zhǔn)、共識(shí)、推薦等）。

1.2 檢索策略

檢索上述電子數(shù)據(jù)庫或相關(guān)官網(wǎng)，檢索時(shí)限為2013年1月1日至2023年11月30日。中文檢索詞：糖尿病腎病、糖尿病腎臟病、糖尿病性腎臟疾病、消渴病腎病、腎消、中醫(yī)、中西醫(yī)、中藥、中成藥、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、指南、臨床實(shí)踐、標(biāo)準(zhǔn)、共識(shí)、推薦；英文檢索詞：diabetic nephropathy、diabetic kidney disease、DN、DKD、Chinese medicine、traditional Chinese medicine、traditional Chinese and western medicine、Chinese herb、Chinese traditional patent medicine、guideline、clinical practice、standard、consensus、recommendation。檢索式舉例（中國知網(wǎng)）：主題詞（′糖尿病腎病′+′糖尿病腎臟病′+′糖尿病性腎臟疾病′+′消渴病腎病′+′腎消′）和主題詞（′中醫(yī)′+′中西醫(yī)′+′中藥′+′中成藥′+′傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)′）和主題詞（′指南′+′臨床實(shí)踐′+′標(biāo)準(zhǔn)′+′共識(shí)′+′推薦′）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 經(jīng)公開發(fā)表的、可獲取全文的DKD的臨床中醫(yī)指南或標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R(shí)；② 由同一組織發(fā)布的已修訂或更新的指南，納入最新版；③ 語言限定為中文或英文。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 相同指南或標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)發(fā)表；② 會(huì)議論文、摘要、指南解讀、國外指南翻譯版本；③ 未經(jīng)專家獲得的共識(shí)、僅為個(gè)體發(fā)表的方案或草案；④ 無中醫(yī)辨證治療或主題為中成藥的使用；⑤ 主題為DKD的并發(fā)癥或合并癥的診療。

1.5 文獻(xiàn)的篩選及提取

初檢文獻(xiàn)使用NoteExpress 3.5文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行篩選，按納排標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后對(duì)最終獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取。提取內(nèi)容包括指南名稱、發(fā)表年份、制定組織、參考文獻(xiàn)數(shù)量，以及部分關(guān)于規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性、中醫(yī)相關(guān)的內(nèi)容，此過程由2名人員獨(dú)立完成，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧，則由第三方協(xié)助判斷。

2 DKD中醫(yī)診療指南內(nèi)容梳理

按納排標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后，最終納入三部指南，分別是《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》（簡稱指南1）、《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱指南2）、《糖尿病腎病病證結(jié)合診療指南》（簡稱指南3）。三部標(biāo)準(zhǔn)的名稱、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊、制定組織及參考文獻(xiàn)數(shù)量等基本信息見表1。

本文對(duì)上述三部DKD中醫(yī)診療指南及標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的整理，從書寫格式、指南意見、中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證論治及用藥、中成藥使用、中醫(yī)外治法、生活調(diào)攝等幾個(gè)方面進(jìn)行梳理，具體如下。

2.1 書寫格式規(guī)范性

指南和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)性，必須具有一定的書寫格式規(guī)范才能便于運(yùn)用。從適用范圍、應(yīng)用人群、引用文件規(guī)范、術(shù)語和定義、表達(dá)清晰性5個(gè)方面進(jìn)行整理，結(jié)果顯示，指南2和3提及適用范圍；三部標(biāo)準(zhǔn)均未提及應(yīng)用人群；僅有指南2對(duì)術(shù)語和定義有詳細(xì)闡釋；三部標(biāo)準(zhǔn)均有提及規(guī)范性引用文件，且書寫表達(dá)均有良好的清晰性。見表2。

2.2 指南意見嚴(yán)謹(jǐn)性

指南意見的嚴(yán)謹(jǐn)性是制定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，也是指導(dǎo)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的重要組成部分。本文從指南意見形成、推薦意見來源、證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí)、療效評(píng)價(jià)4個(gè)方面進(jìn)行梳理。結(jié)果顯示，指南2僅簡單提及指南意見形成過程，指南3附錄對(duì)于意見形成過程、推薦意見來源、推薦證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí)具有詳細(xì)敘述。三部標(biāo)準(zhǔn)均未提及療效評(píng)價(jià)。見表3。

2.3 中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證論治及用藥

作為中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，病名、病因病機(jī)、辨證論治是體現(xiàn)中醫(yī)特色的最主要方面。以下從中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證分型、主次癥及舌脈、藥物組成及用法用量5個(gè)角度進(jìn)行說明。結(jié)果顯示，指南1和3均將DKD歸屬為中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”范疇，指南2將其歸為“尿濁”、“水腫”、“關(guān)格”范疇；三部標(biāo)準(zhǔn)均對(duì)病因病機(jī)作出闡釋，且其病機(jī)均體現(xiàn)了因虛致實(shí)的變化趨勢。在辨證論治部分，指南1和2均從DKD的主證、兼證、變證進(jìn)行分型論治，提及各證的癥狀及舌脈，藥物僅有組成，無具體用量；指南3從早、中、晚三期，結(jié)合疾病癥狀、指標(biāo)進(jìn)行辨證，并介紹了單藥、經(jīng)驗(yàn)用藥，其中分期辨證具有詳細(xì)的癥狀、舌脈及藥物組成，而結(jié)合癥狀、指標(biāo)辨證時(shí)舌脈缺如，推薦藥方無具體藥物組成，僅有經(jīng)驗(yàn)用藥說明了藥物具體組成及用量。此外，三部標(biāo)準(zhǔn)均未涉及藥物服用方法。見表4。

2.4 中成藥的使用

中成藥是中醫(yī)藥的重要組成部分，正確規(guī)范的中成藥處方可以更加便捷地診療患者。本文從中成藥適應(yīng)證、組成、用法用量、注意事項(xiàng)4個(gè)方面進(jìn)行梳理。結(jié)果顯示，指南1僅提及中成藥的適應(yīng)證，指南2和3對(duì)中成藥適應(yīng)證、藥物組成、用法用量、注意事項(xiàng)均有詳細(xì)說明，如指南2中金水寶膠囊的組成為發(fā)酵蟲草菌粉，用于慢性腎功能不全者6粒/次，3次/d，并附有注意事項(xiàng)。見表5。

2.5 中醫(yī)外治法使用及操作規(guī)范

中醫(yī)外治法對(duì)于治療疾病及后期康復(fù)都有重要作用。本文從外治法推薦、適應(yīng)人群、禁忌人群、操作部位及時(shí)間、操作規(guī)范5個(gè)方面進(jìn)行整理。結(jié)果顯示，三部標(biāo)準(zhǔn)均提及了針灸、中藥保留灌腸兩種外治法，對(duì)灌腸療法的適應(yīng)人群也作出了說明，僅指南3另外提及了針灸的適應(yīng)人群及兩種外治法的禁忌人群。三部標(biāo)準(zhǔn)均有提及灌腸法的操作及時(shí)間，均未提及針灸留針時(shí)長，其中指南1和2推薦了針灸分型選穴和補(bǔ)瀉手法，而指南3僅有針灸穴位介紹。此外，指南2和3對(duì)灌腸的操作規(guī)范也作出了說明。見表6。

2.6 生活調(diào)攝指導(dǎo)

生活調(diào)攝指導(dǎo)從生活起居指導(dǎo)、飲食標(biāo)準(zhǔn)、熱量標(biāo)注、運(yùn)動(dòng)推薦、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間、運(yùn)動(dòng)禁忌6個(gè)方面進(jìn)行說明。結(jié)果顯示，指南1和2提及了飲食、運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)干預(yù)，并對(duì)飲食標(biāo)準(zhǔn)作出建議，指南3介紹了藥膳及其配方用量，三部標(biāo)準(zhǔn)均無飲食熱量標(biāo)注。運(yùn)動(dòng)方面，三部標(biāo)準(zhǔn)涉及了太極拳、五禽戲、八段錦、鶴翔樁、強(qiáng)壯功、氣功、內(nèi)養(yǎng)功、六字訣等功法，并有相應(yīng)的適應(yīng)證，均無運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)注，其中僅指南3對(duì)功法的操作及時(shí)間有詳細(xì)說明，并附有運(yùn)動(dòng)禁忌。見表7。

3 討論及建議

三部標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DKD的中醫(yī)臨床診治有較為詳細(xì)的介紹，但在書寫格式上仍缺乏規(guī)范性；在診治意見指導(dǎo)方面仍缺少證據(jù)來源說明及高級(jí)別的證據(jù)資料，缺少療效評(píng)價(jià)；中醫(yī)病名、辨證論治、用藥尚未統(tǒng)一，且缺少用藥方法和劑量推薦；中醫(yī)外治法的禁忌存在空缺，具體操作不夠完善；生活調(diào)攝指導(dǎo)不夠細(xì)化。綜上分析、討論后，對(duì)指南相關(guān)不足提出建議。

3.1 進(jìn)一步規(guī)范書寫格式

納入的三部標(biāo)準(zhǔn)表達(dá)清晰性良好，其中指南2較指南1和3更具書寫規(guī)范性，指南1和3在適用范圍、應(yīng)用人群、引用文件規(guī)范、術(shù)語和定義方面有不同程度欠缺。另外，三部標(biāo)準(zhǔn)均未提及應(yīng)用人群，這將降低標(biāo)準(zhǔn)的適用性，不利于臨床推廣及實(shí)施。

中醫(yī)藥指南作為中醫(yī)研究成果的重要載體、臨床引領(lǐng)性文件，需要具備適用性、規(guī)范性，才能增加文章可讀性，向讀者傳達(dá)學(xué)科思想、促進(jìn)學(xué)術(shù)交流。建議在指南制定時(shí)，可參照指南研究與評(píng)價(jià)中條目完善標(biāo)準(zhǔn)的背景目的、應(yīng)用人群、禁忌人群、引用文件規(guī)范、術(shù)語定義等內(nèi)容^［16-17］，并使其處于指南中較靠前版面。此外，為便于目標(biāo)人群閱讀查找，可將重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行突出顯示、歸納總結(jié)、表格展示。

3.2 提高循證嚴(yán)謹(jǐn)性

三部標(biāo)準(zhǔn)中僅指南3在意見形成、推薦意見來源、證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí)有詳細(xì)說明，而指南1和2缺乏證據(jù)來源說明，嚴(yán)重削減了指南的嚴(yán)謹(jǐn)性。此外，三部標(biāo)準(zhǔn)均未提及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于指南的有效性評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

建議書寫指南時(shí)，對(duì)現(xiàn)有的臨床研究仍需翔實(shí)闡釋其檢索、證據(jù)分級(jí)、推薦等級(jí)以及制定過程，可作附錄說明。有學(xué)者提出難以用現(xiàn)行方式評(píng)價(jià)中醫(yī)療效、證據(jù)等級(jí)^［18］，一些研究將國際通用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)特點(diǎn)加以完善，但尚未得到廣泛的認(rèn)可^［19］。常用的定量研究對(duì)于評(píng)價(jià)中醫(yī)診療較為局限，可以增加訪談研究、德爾菲法、共識(shí)法等定性研究，以形成客觀、全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹嗅t(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。基于此，未來有待于中醫(yī)療效評(píng)價(jià)工具的優(yōu)化和升級(jí)，循證也可向適用于評(píng)價(jià)中醫(yī)指南方面進(jìn)行開發(fā)^［20］。

3.3 完善中醫(yī)病名

三部標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病名的歸屬尚不統(tǒng)一，將DKD歸屬為“尿濁”、“水腫”、“關(guān)格”、“虛勞”4個(gè)范疇，其中僅有指南2對(duì)不同中醫(yī)病名有診斷要點(diǎn)及解釋，故中醫(yī)病名的補(bǔ)充和闡釋還待完善。

DKD由糖尿病發(fā)展而來，“消渴病腎病”一名即可體現(xiàn)此特點(diǎn)，《圣濟(jì)總錄》中也提出消渴病的下消“腎消”之名。在疾病的不同階段臨床表現(xiàn)不一，建議根據(jù)DKD不同階段的中醫(yī)證候完善中醫(yī)病名，也可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理特征、疾病特點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，擴(kuò)大適用性范圍。另外，中醫(yī)病名需附相應(yīng)的診斷要點(diǎn)解析，使臨床治療做到“有病可循、有病可參”。

3.4 病因病機(jī)增加延續(xù)性

三部標(biāo)準(zhǔn)均只對(duì)糖尿病發(fā)展為DKD的病因病機(jī)作出描述，而對(duì)常人如何發(fā)展至糖尿病前期（脾癉）以及糖尿病前期如何發(fā)展至糖尿病（消渴）的過程沒有描述，缺乏病因病機(jī)轉(zhuǎn)變的延續(xù)性。

糖尿病前期、糖尿病期以及糖尿病并發(fā)癥期代表了糖尿病的三個(gè)階段，DKD是糖尿病發(fā)展的后期階段，病因病機(jī)需體現(xiàn)其動(dòng)態(tài)發(fā)展的特點(diǎn)。建議DKD指南方面增加常人進(jìn)展為脾癉及脾癉進(jìn)展為消渴的病因病機(jī)變化，以體現(xiàn)疾病發(fā)展的延續(xù)性，且有助于形成包含DKD病因?qū)W、發(fā)病學(xué)、病機(jī)學(xué)的完整病因病機(jī)理論體系^［21］，提高臨床醫(yī)師對(duì)原發(fā)病的病因、誘因的重視。

3.5 統(tǒng)一辨證論治標(biāo)準(zhǔn)

三部標(biāo)準(zhǔn)中，指南1和2從主證、兼證、變證的角度論治，指南3從疾病早、中、晚3期進(jìn)行論治，辨證角度有疾病橫向現(xiàn)狀和縱向發(fā)展之分，不利于統(tǒng)一辨證論治標(biāo)準(zhǔn)、推薦用藥，易于混淆。

病變有輕重緩急之分，疾病證候表現(xiàn)不一，病理變化極為復(fù)雜，不同時(shí)間、不同地點(diǎn)、不同的個(gè)體都會(huì)對(duì)病情變化產(chǎn)生極大影響。目前DKD的中醫(yī)證候分型尚無統(tǒng)一規(guī)范，有從陰陽、臟腑、氣血、虛實(shí)、病程進(jìn)展等角度進(jìn)行分類^［22］。建議診療指南在疾病辨證論治方面，可以將疾病橫向主證、兼證、變證和縱向早、中、晚3期動(dòng)態(tài)發(fā)展相結(jié)合，多維度地進(jìn)行分型論治，使辨證更細(xì)化、更具有通用性。

3.6 提升用藥安全性

三部標(biāo)準(zhǔn)在中藥包括中成藥的用法用量、適應(yīng)證、禁忌證等方面均有不同程度的欠缺，以及對(duì)于使用一些有毒副作用的藥物后是否需要進(jìn)行安全檢查也未有提及，降低了指南臨床實(shí)施的實(shí)用性及安全性。

中醫(yī)藥有效性的前提必須是保證中藥的安全使用。標(biāo)準(zhǔn)化臨床中藥用藥劑量一直是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，因?yàn)樗幬锎x的異質(zhì)性，不同劑量藥物在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)過程及治療效果并不一樣^［23］，推薦安全有效的中藥劑量更有助于指導(dǎo)臨床。建議藥物推薦時(shí)應(yīng)選用證據(jù)等級(jí)較高、推薦性較強(qiáng)的研究數(shù)據(jù)，對(duì)于行之有效的中成藥，需要規(guī)范、詳細(xì)地說明用法用量、適應(yīng)證、禁忌證，對(duì)于有毒副作用的藥物需標(biāo)注使用時(shí)間、需要及時(shí)復(fù)查的安全指標(biāo)，避免盲目用藥。

3.7 完善外治法種類及操作規(guī)范

納入的三部標(biāo)準(zhǔn)中外治法種類較為局限，對(duì)于適應(yīng)人群、禁忌人群、具體操作和規(guī)范說明并不完全，基于此，外治法對(duì)于病情輕重不一的情況尚不能作出詳細(xì)分型，這對(duì)臨床開展多樣化、個(gè)性化的外治法提出了挑戰(zhàn)。

《素問·至真要大論》提及“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，外治法是中醫(yī)特色治療的重要分支，針灸、穴位貼敷、熏洗、藥浴、灌腸、藥膳、功法等在急病緩解、慢病康復(fù)方面療效顯著，且大眾接受程度高。DKD患者在基礎(chǔ)用藥上加以外治方法，對(duì)于改善預(yù)后有顯著療效^［24-25］。建議制定指南時(shí)豐富外治法種類，詳細(xì)說明適應(yīng)人群、禁忌人群，增加外治法的辨證分型，完善操作規(guī)范，內(nèi)外治法相結(jié)合以達(dá)最佳療效。

3.8 重視生活調(diào)攝細(xì)節(jié)

飲食調(diào)攝方面，指南1提出了飲食標(biāo)準(zhǔn)，指南3提及了膳食配方，然而缺乏對(duì)飲食用法用量、熱量的具體說明；運(yùn)動(dòng)調(diào)攝方面未細(xì)化運(yùn)動(dòng)的頻次、強(qiáng)度、時(shí)間、禁忌，在患者生活調(diào)攝細(xì)節(jié)方面仍存在很大空缺，不利于向社會(huì)層面普及。

隨著人口老齡化，“慢病時(shí)代”的到來預(yù)示了更多非藥物療法的需求。調(diào)攝生活化可減少糖尿病并發(fā)癥，防止疾病進(jìn)展^［26］，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防、既病防變”的思想。DKD兼具糖尿病和腎臟病特點(diǎn)，故生活調(diào)攝與藥物治療具有同等重要性。建議指南將生活調(diào)攝方面細(xì)節(jié)化，如飲食調(diào)攝詳細(xì)說明藥膳的搭配、用法用量、食物熱量分配；運(yùn)動(dòng)調(diào)攝方面，針對(duì)不同病情設(shè)計(jì)中醫(yī)功法方案，其中包括對(duì)頻率、時(shí)間、強(qiáng)度等詳細(xì)說明。

3.9 補(bǔ)充其他醫(yī)學(xué)流派和國外中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)

三部標(biāo)準(zhǔn)均未提及國內(nèi)其他醫(yī)學(xué)流派（如按地域分類的孟河醫(yī)學(xué)、吳門醫(yī)學(xué)、嶺南醫(yī)學(xué)等流派）關(guān)于診治DKD的學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)，且指南在國外中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方面仍是空白，存在地域局限性，減少了指南的影響范圍。

“三因制宜”原則是中醫(yī)的重要理論之一，不同地域孕育出不同的醫(yī)學(xué)流派，也對(duì)應(yīng)著疾病不同的特性和治法，科學(xué)整合不同地域中醫(yī)特色可拓寬指南適用性。此外，不少國外中醫(yī)學(xué)者長期從事中醫(yī)診療活動(dòng)，中醫(yī)的有效性被越來越多的人認(rèn)可，向世界傳播中醫(yī)文化也有助于積累海外中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。建議內(nèi)容上可加入國內(nèi)其他地域中醫(yī)診治特色以及國外中醫(yī)學(xué)者的有效治療證據(jù)，推廣中藥復(fù)方制劑多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)、增效減毒的治療效果，創(chuàng)新中醫(yī)藥對(duì)外傳播方式，以促進(jìn)中醫(yī)藥國際化發(fā)展。

4 小結(jié)

縱觀DKD的中醫(yī)診療指南內(nèi)容發(fā)展，其質(zhì)量及規(guī)范性逐步提升，且對(duì)具有中醫(yī)特色的外治法、生活調(diào)攝也愈發(fā)重視。今后有望對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療平臺(tái)的DKD中醫(yī)診療指南使用進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)對(duì)指南進(jìn)行反饋、更新。隨著將來更多規(guī)范化臨床試驗(yàn)的開展、科研方法的提升、多學(xué)科交叉應(yīng)用，未來高質(zhì)量的DKD中醫(yī)診療指南應(yīng)突出中醫(yī)“治未病”和“內(nèi)外治法相結(jié)合”的特色，方法學(xué)質(zhì)量逐漸與國際接軌，使指南在臨床易于推廣實(shí)施，為患者提供最佳治療方案。

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［收稿日期］2023-12-11［編輯］郭 欣