CBL在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

［摘 要］ 通過對比CBL與LBL的教學(xué)效果，旨在尋求優(yōu)質(zhì)高效的臨床營養(yǎng)教學(xué)模式，提高教師業(yè)務(wù)水平和醫(yī)學(xué)生臨床問題處置能力，培養(yǎng)臨床勝任型醫(yī)學(xué)生。通過選取2021級臨床碩士和博士作為授課對象，在營養(yǎng)支持課程中隨機(jī)分為LBL方法組和CBL教學(xué)方法組。兩組授課方式不同，但授課教師相同。最終以考核成績、問卷調(diào)查等方式判定不同教學(xué)方式效果。結(jié)果顯示，CBL教學(xué)方法對教師備課時間、文獻(xiàn)閱讀量要求更高，也更受學(xué)生歡迎且考核成績更好。CBL教學(xué)模式在重癥營養(yǎng)治療教學(xué)中，能調(diào)動學(xué)生解決問題的積極性，提高師生配合程度，教學(xué)效果更好。

［關(guān)鍵詞］ 基于案例教學(xué)法；傳統(tǒng)教學(xué)法；營養(yǎng)支持治療；研究生

［基金項(xiàng)目］ 2021年度蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院第三批PBL/CBL教學(xué)研究項(xiàng)目“怎么吃得好？”（2021SDFYY2021025）；2023年度蘇州市醫(yī)學(xué)應(yīng)用創(chuàng)新研究指令性項(xiàng)目“休克早期重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的安全性和有效性監(jiān)測體系的建立”（SKYD2023102）

［作者簡介］ 韋 瑤（1983—），女，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，博士，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥和營養(yǎng)支持治療研究。

［中圖分類號］ G643.0 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）40-0135-04 ［收稿日期］ 2023-09-06

營養(yǎng)支持治療貫穿重癥患者整個診療過程，是其他治療手段的基礎(chǔ)，也是患者ICU后生活質(zhì)量的保障。因此，明確重癥患者營養(yǎng)支持治療的流程，規(guī)范化、同質(zhì)化不同重癥單元的營養(yǎng)支持治療方案，在重癥患者的治療中具有重要意義。如何讓醫(yī)學(xué)生高效有序地掌握營養(yǎng)治療的原則并合理高質(zhì)量地應(yīng)用在臨床，是改進(jìn)教學(xué)方法和模式的初衷及動力。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。從理論上講，相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法（lecture-based learning， LBL）更易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和獲取更好的效果。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為提高學(xué)生臨床診療的參與度和積極性，充分應(yīng)用多媒體和微課視頻等新的教學(xué)工具，同時以真實(shí)臨床病例為主題，通過問題引領(lǐng)，逐步開展知識點(diǎn)滲透，進(jìn)行重癥營養(yǎng)支持治療學(xué)習(xí)，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證不同教學(xué)模式在重癥營養(yǎng)支持治療教學(xué)中的效果，并進(jìn)一步推動重癥營養(yǎng)支持治療的同質(zhì)化過程。

一、對象和方法

（一）研究對象

選擇2021級碩士研究生和博士研究生作為授課和隨后考核、問卷調(diào)查對象。將碩士研究生、博士研究生隨機(jī)分為LBL授課組和CBL授課組。授課教師相同，且所有授課知識點(diǎn)均來自目前美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society of Parenteral Enteralnutrition， ESPEN）的最新推薦。其中CBL教學(xué)中所涉及的病例由授課教師自真實(shí)臨床患者中選取并注意患者隱私保護(hù)。

（二）教學(xué)方法

LBL教學(xué)組接受2個課時的理論授課，主要形式為教師進(jìn)行PPT講授，配合部分文獻(xiàn)進(jìn)展講解，目的是使學(xué)生掌握營養(yǎng)支持治療流程和腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受處理的流程和方案，短時間內(nèi)建立知識體系框架。課后對課堂知識的掌握做問卷調(diào)查和考核。

CBL組同樣授課2個課時，主要形式為教師展示病例，隨著病例診療的推進(jìn)，提出營養(yǎng)支持治療的相關(guān)問題：（1）營養(yǎng)支持治療的指征是什么？（2）營養(yǎng)支持治療路徑如何選擇？（3）營養(yǎng)支持的熱量和蛋白目標(biāo)是多少？（4）營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)是什么？如何處理？由學(xué)生自行分組討論，結(jié)合最新的RCT研究成果、指南和共識等進(jìn)行頭腦風(fēng)暴和辯論，最終形成營養(yǎng)支持治療流程和不耐受解決路徑。

兩種教學(xué)方法授課前均通知學(xué)生查閱最新資料和進(jìn)展，進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀，教師在課后對學(xué)生的疑問進(jìn)行解答。教學(xué)結(jié)束后，學(xué)生分別接受問卷調(diào)查和考核并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

（三）教學(xué)評價

教學(xué)過程結(jié)束并答疑后，組織不同組別學(xué)生參加知識考核。考核內(nèi)容兩組完全相同，并在同一時間段進(jìn)行。考核結(jié)束后，由非授課教師將從學(xué)生和教師兩個角度設(shè)計(jì)的3個調(diào)查問卷推送給學(xué)生，按組對學(xué)生參與積極度、知識考核、教學(xué)模式進(jìn)行匿名評價，其中前兩個調(diào)查問卷各設(shè)5個問題，每題分值為0～10分，共計(jì)50分；后一個問卷為兩分類問卷，回答是或否。課堂知識掌握的考核仍然以臨床病例分析形式進(jìn)行，由非帶教教師進(jìn)行評閱并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從教師角度評價學(xué)生接受不同的教學(xué)方法對所學(xué)知識的掌握程度。

（四）統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；分類變量使用個數(shù)（百分比）表示，并使用卡方檢驗(yàn)或費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)（Fisher’s exact test）進(jìn)行組間比較。p值采用雙邊檢驗(yàn)，p＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

碩士研究生、博士研究生對課程的重視程度一致，且均在課前做了相應(yīng)的文獻(xiàn)閱讀工作。組間學(xué)生組成無差異。兩個組分別發(fā)放調(diào)查表60份，回收60份，回收率為100%。不同問卷調(diào)查的評分結(jié)果如下。

（一）學(xué)生參與積極度問卷調(diào)查

為明確學(xué)生對不同教學(xué)模式的接受度，設(shè)計(jì)5個問題，每題10分。LBL組學(xué)生每項(xiàng)問題得分分別為：9.02±0.70、8.81±0.71、8.96±0.70、8.90±0.70、8.89±0.71，CBL組學(xué)生每項(xiàng)問題得分分別為：9.46±0.69、9.48±0.68、9.56±0.68、9.49±0.67、9.52±0.67，CBL組學(xué)生課堂參與的積極度明顯高于LBL組，兩組在每一項(xiàng)問題的得分差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，p＜0.05（見圖1）。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法比，基于臨床病例的教學(xué)方式CBL效果更好，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，可以認(rèn)為此教學(xué)方式更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)生愿意主動探求問題的解決方法，能更好地在臨床中應(yīng)用。

（二）知識考核調(diào)查

進(jìn)一步明確不同教學(xué)方法對學(xué)生知識點(diǎn)掌握的影響。由4位不參與授課的教師隨機(jī)抽取2組學(xué)生進(jìn)行知識回溯并獨(dú)立打分。發(fā)現(xiàn)CBL組學(xué)生對重癥營養(yǎng)支持的流程和不耐受處理的掌握更熟練，能夠獨(dú)立進(jìn)行患者解析，并給出相應(yīng)的治療方案和營養(yǎng)處方，評分為46分；LBL組學(xué)生掌握知識點(diǎn)良好，但總體應(yīng)用稍遜色，為41分，兩組學(xué)生得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。圖2表明，在CBL教學(xué)模式下，學(xué)生的知識掌握度更好。說明以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，學(xué)生置身于臨床實(shí)際當(dāng)中，更易結(jié)合臨床完成知識點(diǎn)的掌握和輸出應(yīng)用。

（三）對教學(xué)模式的主觀評價

CBL組學(xué)生普遍愿意向其他同學(xué)推薦新的教學(xué)模式，且認(rèn)為授課教師在備課過程中需要更長的時間和更多的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)過程。LBL組學(xué)生認(rèn)為授課教師備課充分，但講授過程較長，且以知識輸出為主，無法調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動解決問題的積極性，希望教師改進(jìn)教學(xué)模式。

以下為學(xué)生參與積極度問卷調(diào)查、知識考核調(diào)查及對教學(xué)模式主觀評價的問卷內(nèi)容。

1.學(xué)生參與積極度問卷調(diào)查。

（1）你對此種教學(xué)方法的滿意度（0～10）？

（2）你認(rèn)可這種教學(xué)方法嗎（0～10）？

（3）你認(rèn)為這種教學(xué)方法能不能激發(fā)你的學(xué)習(xí)熱情（0～10）？

（4）你認(rèn)為這種教學(xué)方法能不能提高你的思考能力（0～10）？

（5）你認(rèn)為這種教學(xué)方法能幫助你解決臨床問題嗎（0～10）？

2.知識考核調(diào)查。

（1）對病例的營養(yǎng)狀態(tài)評價精確度（0～10）？

（2）營養(yǎng)支持路徑選擇的準(zhǔn)確度（0～10）？

（3）營養(yǎng)支持能量和蛋白的計(jì)算（0～10）？

（4）營養(yǎng)不耐受的處理和效果（0～10）？

（5）綜合匯報(bào)知識掌握的程度（0～10）？

3.對教學(xué)模式的主觀評價。

（1）你會推薦其他學(xué)科模仿這樣的教學(xué)模式嗎（是/否）？

（2）你認(rèn)為教師為本次授課的備課時間長嗎（是/否）？

（3）你認(rèn)為教師為本次授課做準(zhǔn)備需要閱讀的文獻(xiàn)量大嗎（是/否）？

（四）知識點(diǎn)考核結(jié)果

對兩組學(xué)生做書面考核。考核形式為病例分析，內(nèi)容包括根據(jù)給定的重癥病例，結(jié)合體重、BMI和既往疾病史、白蛋白等指標(biāo)進(jìn)行：（1）營養(yǎng)風(fēng)險評估（10分）；（2）目標(biāo)熱量和蛋白的設(shè)定（10分）；（3）營養(yǎng)處方的開具和依據(jù)闡述（20分）；（4）營養(yǎng)效果的評價（10分）。CBL組和PBL組學(xué)生成績差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體看來，PBL組學(xué)生對營養(yǎng)處方的開設(shè)和依據(jù)更有根據(jù)和說服力（見表1）。

三、討論

幾十年來，LBL教學(xué)模式是我國使用最廣泛的教學(xué)模式［1］。LBL以講座教學(xué)為中心，強(qiáng)調(diào)教學(xué)大綱和概念的傳遞［2］。在我國傳統(tǒng)的LBL教學(xué)中，教師是主動的，而學(xué)生在接受知識方面則較為被動。LBL容易導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果欠佳，因?yàn)獒t(yī)學(xué)生被動地接受知識，缺少互動，缺乏學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的動力［3-4］，也不能很好地將課堂上獲取的知識在臨床病例中進(jìn)行應(yīng)用、整改和提高。因此，近年來，很多新興的教學(xué)方法涌現(xiàn)出來，如PBL、TBL、BOPPPS等。案例教學(xué)法（case-based learning， CBL）由PBL教學(xué)法發(fā)展而來，起源于哈佛大學(xué)，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的小組討論式教學(xué)法。CBL被證明可以提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力［5］。這種教學(xué)模式改變了之前以授課教師為主、學(xué)生被動接受的情況，更適合有臨床病例的醫(yī)學(xué)教育模式。

重癥營養(yǎng)支持治療是一切重癥治療的基礎(chǔ)，但目前各個中心開展的模式具有巨大的不同之處，因此治療效果無法橫向比較，多中心研究也較難進(jìn)行。如何將重癥營養(yǎng)支持治療形成一整套科學(xué)合理的流程，同質(zhì)化各中心的治療非常重要。這取決于臨床治療的醫(yī)生是否很好地接受了相關(guān)方面的基礎(chǔ)知識、進(jìn)展并將其融會貫通。因此，培養(yǎng)臨床勝任的醫(yī)生，能熟練掌握并應(yīng)用各個營養(yǎng)支持治療知識點(diǎn)是解決問題的關(guān)鍵。

重癥醫(yī)學(xué)科對學(xué)生而言相對閉塞，且患者病情危重復(fù)雜，知識點(diǎn)繁多難理解和應(yīng)用。案例化教學(xué)有助于為學(xué)生創(chuàng)造良好的臨床體驗(yàn)感，促進(jìn)學(xué)生在真實(shí)情境下獲取和掌握知識，并應(yīng)用在實(shí)際中。同時，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的同理心。只有在分析實(shí)際臨床案例的同時，針對不同問題給予學(xué)生正確的引導(dǎo)，讓學(xué)生急患者之所急，想患者之所想，強(qiáng)化藥學(xué)專業(yè)人才恪守專業(yè)的價值感，為患者的康復(fù)而努力，才能獲得職業(yè)認(rèn)同和自我價值的實(shí)現(xiàn)，CBL教學(xué)模式恰好能夠滿足這一需求。

CBL以具體案例為基礎(chǔ)，以有效和互動的教學(xué)為特點(diǎn)，需要學(xué)生先前做好充足的準(zhǔn)備工作，如課前閱讀相關(guān)的指南、共識、RCT研究結(jié)果和基本教材等，并為學(xué)生提供更具結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)策略。在教學(xué)模式中加入辯論、頭腦風(fēng)暴等互動環(huán)節(jié)，通過討論臨床案例，學(xué)生可評估自身對概念的理解，由組內(nèi)討論得出問題的答案。此過程培養(yǎng)了學(xué)生分析、解決問題的能力，以及學(xué)生探索知識的精神和查閱文獻(xiàn)的能力，逐步建立起醫(yī)學(xué)科研素養(yǎng)。

相應(yīng)地，CBL對教師的要求更高，要求教師對知識的掌握更全面，更加融會貫通；花更多的時間備課，包括準(zhǔn)確簡單的梳理病例，將臨床問題結(jié)合在知識點(diǎn)中等；課上需要良好的課時掌控能力，能夠充分調(diào)動學(xué)生的討論熱情和思考問題及解決問題的積極性等。因此，案例教學(xué)法的著力點(diǎn)在選擇典型案例，科學(xué)導(dǎo)入教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)提供了有力保障，使師生的工作學(xué)習(xí)能力均得到了提高，進(jìn)一步提升了教學(xué)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，CBL教學(xué)模式在重癥營養(yǎng)支持治療教學(xué)中的應(yīng)用是對傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)化，是緊扣課程教學(xué)特點(diǎn)的復(fù)合型課堂，不但促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)，也提高了教師的工作能力，使得雙方都實(shí)現(xiàn)了教學(xué)和臨床相結(jié)合的銜接。同時，CBL更易融入思政元素，加強(qiáng)學(xué)生的職業(yè)使命感和成就獲得感，是新時代醫(yī)學(xué)教育的有效教學(xué)模式。

參考文獻(xiàn)

［1］GAO J， YANG L， ZOU J， et al. Comparison of the influence of massive open online courses and traditional teaching methods in medical education in China： A meta-analysis［J］. Biochemistry and molecular biology education： a bimonthly publication of the International Union of Biochemistry and Molecular Biology，2021，49（4）：639-651.

［2］BONNY L. DICKINSON， WENDY LACKEY， MARIA SHEAKLEY， et al. Involving a real patient in the design and implementation of case-based learning to engage learners［J］. Advances in physiology education，2018，42118-122.

［3］NORMAN G. Research in clinical reasoning： past history and current trends.［J］. Medical education，2005，39（4）：418-427.

［4］ENARSON C， CARIAGA-LO L. Infuence of curriculum type on student performance in the United States medical licensing examination step 1 and step 2 exams： problem-based learning vs. Lecture-based curriculum［J］. Med Educ.2001;35（11）：1050-5.

［5］THISTLETHWAITE J E ， DAVIES D ， EKEOCHA S ，et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review： BEME Guide No.23［J］. Medical Teacher，2012，34（6）：e421-444.

Application of CBL in the Clinical Teaching of Critical Care Medicine： Taking Nutritional Supportive Therapy as an Example

WEI Yao

（The Department of Critical Care Medicine， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China）

Abstract： The aim of the study is to seek an efficient and orderly clinical nutrition teaching model， improve the teaching level and clinical problem solving ability of medical students through comparison of CBL and LBL. Clinical masters and doctors of Grade 2021 were selected as teaching objects， and were randomly divided into LBL method group and CBL teaching method group in nutrition support course. Finally， the effect of different teaching methods is judged by examination results and questionnaire survey. CBL teaching method has higher requirements on teachers’ lesson preparation time and literature reading amount， and is more popular with students and has better teaching effect. CBL teaching model can improve the cooperation between teachers and students in the teaching of critical nutrition therapy， and the teaching effect is better.

Key words： case-based learning; traditional teaching method; nutrition support therapy; postgraduates