三酰甘油葡萄糖指數與急性冠脈綜合征病人冠狀動脈評分和住院死亡率的相關性

摘要目的：探討三酰甘油葡萄糖（TyG）指數與急性冠脈綜合征（ACS）病人冠狀動脈評分和住院死亡率的相關性。方法：選取2020年1月—2022年11月于我院就診的105例ACS病人作為研究對象，按住院期間生存狀態分為存活組（67例，63.8%）和死亡組（38例，36.2%），比較兩組一般資料以及TyG指數，多因素Logistic回歸分析影響ACS病人住院期間死亡的獨立預測因素，重點分析TyG指數與ACS病人住院期間死亡的相關性，構建相關列線圖模型，繪制列線圖模型的校準曲線進行內部驗證，繪制聯合預測模型的受試者工作特征（ROC）曲線進一步分析聯合預測模型的預測效能，分析ACS病人TyG指數與各觀察指標的相關性，比較不同ACS病人SYNTAX評分分組各觀察指標的差異。結果：死亡組糖尿病所占比例、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）比例、Killip分級Ⅲ級比例、SYNTAX評分高分比例、肌酐、超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、B型利鈉肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）以及TyG指數明顯高于存活組，左室射血分數明顯低于存活組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，SYNTAX評分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數為影響ACS病人住院期間死亡的獨立預測因素（P＜0.05）。基于SYNTAX評分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數構建預測ACS病人住院期間死亡的列線圖模型；校準曲線顯示，ACS病人住院期間死亡概率的預測值與實際觀測值符合度良好（P＞0.05）。ROC曲線分析結果顯示，4個指標聯合預測ACS病人住院期間死亡的曲線下面積（AUC）為0.923［95%CI（0.843，0.978）］；Pearson相關性分析顯示，ACS病人TyG指數與SYNTAX評分、CRP、hs-cTnT、Killip分級以及體質指數（BMI）呈正相關（P＜0.05）；高分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數明顯高于中分組，中分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數明顯高于低分組（P＜0.05）。結論：ACS病人TyG指數與SYNTAX評分呈正相關，基于TyG指數構建的列線圖模型能用于準確預測ACS病人住院期間死亡概率。

關鍵詞急性冠脈綜合征；三酰甘油葡萄糖指數；冠狀動脈評分；相關性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.023

目前隨著經濟的快速發展，人民生活水平的提高，飲食結構的改變，人口老齡化速度的加快，我國冠心病的發病率及死亡率呈現逐年上升的趨勢，已成為中老年人群死亡的主要原因［1-2］。急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的一組急性心肌缺血綜合征，主要包括不穩定心絞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其發病兇險，病情進展速度快，如未采取恰當的治療方式，可導致心律失常、心力衰竭以及心源性猝死［3-4］。因此，在臨床工作中尋找準確有效的指標用于早期識別ACS住院期間死亡的高危人群，對于ACS病人的治療策略選擇和優化具有十分重要的意義。三酰甘油葡萄糖（TyG）指數是通過三酰甘油和空腹血糖計算得到的，相關文獻［5］報道，TyG指數作為脂肪代謝紊亂以及胰島素抵抗的重要標志物，在糖尿病的發生、發展以及冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成與進展中發揮著至關重要的作用。本研究擬探討TyG指數與ACS病人冠狀動脈評分和住院死亡率的相關性，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年1月—2022年11月于我院就診的105例ACS病人作為研究對象，按住院期間生存狀態分為存活組（67例，63.8%）和死亡組（38例，36.2%）。納入標準：基線資料完整；ACS診斷符合2019版我國ACS診斷與治療指南中的診斷標準，包括不穩定型心絞痛、STEMI以及NSTEMI。排除標準：非心源性死亡；嚴重肝、腎疾病；合并除冠心病外其他心臟疾病，如風濕性心臟病、主動脈夾層、心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、擴張型心肌病、肺源性心臟病、感染性心內膜炎等；肺部感染、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病；妊娠期及哺乳期婦女。本研究通過我院倫理委員會審核（倫理審批號：20191218-06）

1.2冠狀動脈SYNTAX積分

根據冠狀動脈造影結果計算SYNTAX積分，SYNTAX評分采用冠狀動脈樹16分段法，對直徑≥1.5 mm的血管進行評分，該評分系統共包括12個問題，內容包括優勢分型、病變數、累及節段和病變特征，對每一病變進行評分后的總分值即為SYNTAX積分。將SYNTAX評分通過3分位分組法進行分組，分為低分組（≤22分）、中分組（23～32分）與高分組（≥33分）。

1.3臨床資料收集

收集病人入院后一般資料，包括年齡、性別、體質指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、ACS類型、Killip分級、SYNTAX評分、肌酐、超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、B型利鈉肽（BNP）、C反應蛋白（CRP）、空腹血糖、三酰甘油、左室射血分數以及收縮壓，TyG指數＝In［三酰甘油（mg/dL）×空腹血糖（mg/dL）/2］。

1.4統計學處理

采用SPSS 25.0和4.2.1 R統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數、四分位數間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料以構成比或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用最大似然比前進法篩選出最終變量，獲得影響ACS病人住院期間死亡的獨立預測因素，基于獨立預測因素構建相關列線圖模型，繪制列線圖模型的校準曲線進行內部驗證，繪制聯合預測模型的受試者工作特征（ROC）曲線進一步分析聯合預測模型的預測效能，采用Pearson相關性分析探討ACS病人TyG指數與各觀察指標的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較

本研究納入105例ACS病人，年齡45～80（62.0±8.2）歲；男64例，女41例；BMI（24.4±1.3）kg/m2。按住院期間生存狀態分為存活組67例（63.8%）和死亡組38例（36.2%）。死亡組病人糖尿病比例、STEMI比例、Killip分級Ⅲ級比例、SYNTAX評分高分比例、肌酐、hs-cTnT、BNP、CRP及TyG指數明顯高于存活組，左室射血分數明顯低于存活組（P＜0.05），而兩組其他因素如年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥以及收縮壓比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2影響ACS病人住院期間死亡的多因素Logistic回歸分析

以ACS病人住院期間生存狀態（死亡＝1，生存＝0）作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的指標：糖尿病（是＝1，否＝0）、ACS類型（不穩定心絞痛＝1，NSTEMI＝2，STEMI＝3）、Killip分級（Ⅰ級＝1，Ⅱ級＝2，Ⅲ級＝3）、SYNTAX評分（高分＝3，中分＝2，低分＝1）、肌酐（實際值）、hs-cTnT（實際值）、BNP（實際值）、CRP（實際值）、TyG指數（實際值）以及左室射血分數（實際值）作為自變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，SYNTAX評分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數為影響ACS病人住院期間死亡的獨立預測因素（P＜0.05），其中，TyG指數每增加1個單位，ACS病人住院期間死亡的風險增加2.345倍［OR＝3.345，95%CI（1.878，4.889），P＝0.001］。詳見表2。

2.3預測ACS病人住院期間死亡的列線圖模型構建

基于多因素分析獲得的4個獨立預測因素：SYNTAX評分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數，構建預測ACS病人住院期間死亡的列線圖模型：P＝1/（1＋e－x）。P代表ACS病人住院期間的死亡概率，數值越接近1，住院期間死亡的概率越大，e為自然常數，X可通過下列公式計算得出：X＝1.678×SYNTAX評分（高分＝3，中分＝2，低分＝1）＋0.732×CRP（mg/L）＋0.774×hs-cTnT（pg/mL）＋1.167×TyG指數－0.894，例如1位ACS病人有如下特征：SYNTAX評分為中分，CRP為3 mg/L，hs-cTnT為30 pg/mL，TyG指數為9，則4個特征性變量的得分分別為47分、18分、27分、50分，則該病人的列線圖總評分為142分，該病人住院期間死亡的概率為46.6%。詳見圖1。

2.4列線圖模型的內部驗證

列線圖模型的校準曲線顯示，ACS病人住院期間死亡概率的預測值與實際觀測值符合度良好（P＞0.05），ROC曲線分析結果顯示，SYNTAX評分、CRP、hs-cTnT以及TyG指數預測ACS病人住院期間死亡的曲線下面積（AUC）分別為0.867［95%CI（0.812，0.923）］、0.687［95%CI（0.613，0.829）］、0.785［95%CI（0.703，0.868）］以及0.814［95%CI（0.724，0.894）］，四者聯合預測的AUC最大為0.923［95%CI（0.843，0.978）］。詳見圖2、圖3。

2.5ACS病人TyG指數與各觀察指標的相關性分析

ACS病人TyG指數與SYNTAX評分、CRP、hs-cTnT、Killip分級以及BMI呈正相關（P＜0.05）。詳見表3。

2.6ACS病人不同SYNTAX評分組CRP、hs-cTnT、TyG指數比較

3組ACS病人CRP、hs-cTnT以及TyG指數比較差異均有統計學意義（P＜0.05），高分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數明顯高于中分組（P＜0.05），中分組CRP、hs-cTnT以及TyG指數明顯高于低分組（P＜0.05）。詳見表4。

3討論

目前，國內外對ACS病人住院死亡風險評估的方案不少，臨床也有不少評估系統用于ACS 住院死亡風險分層和決策，但由于源自不同的區域和人種，研究方法以及結論尚未達成共識。但是不論何種危險評估方法，隨著ACS病人危險因素的增加，其住院期間死亡風險也隨之增高，在臨床工作中ACS病人的治療策略優化需要參照準確有效的危險評估體系進行死亡風險分層進而決定治療方案，臨床對于住院期間死亡風險較高的ACS病人應該實行緊急血運重建手術，迅速疏通狹窄堵塞的冠狀動脈以恢復心肌供血和血流灌注，降低ACS病人住院期間死亡率［6］。

TyG是臨床上用于評估胰島素抵抗、糖尿病發生、發展的重要標志物，其對胰島素抵抗的識別具有高度靈敏度和特異度，不僅可早期識別糖尿病前期與糖尿病，而且在冠心病發生、發展的各階段發揮重要的作用，與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的發生、冠狀動脈的鈣化進展、冠狀動脈的僵硬度以及冠狀動脈病變的狹窄程度密切相關，可用于預測ACS病人血運重建術后不良心血管事件的發生風險［7-8］。相關研究結果顯示，TyG指數作為用于評估胰島素抵抗的一項簡單可靠的替代預測指標，其預測能力可能比胰島素抵抗指數（HOMA-IR）更好［9］。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的病理學成分較為復雜，所處的演變階段及成分不同，轉歸和結局也存在差異，尤其是不穩定的、容易破裂的高危斑塊，是引起ACS病人發生不良心血管事件的主要原因［10］。Ding等［11］研究結果顯示，與健康人群相比，冠狀動脈粥樣硬化病人TyG指數明顯升高，并且此類病人TyG指數越高，冠狀動脈粥樣斑塊負荷和高危斑塊的比例也越高，因此得出結論，TyG 指數有望成為預測冠心病發生、發展及不良心血管事件的一項簡單、準確、有效的指標。本研究結果顯示，TyG指數為影響ACS病人住院期間死亡的獨立預測因素，TyG指數每增加1個單位，ACS病人住院期間死亡的風險增加2.345倍，提示TyG指數越高，ACS病人住院期間死亡的風險越高。其可能原因為：ACS病人住院期間死亡與不良心血管事件的發生密切相關，ACS病人TyG指數越高，代表其胰島素抵抗、血壓、血脂水平越高，而胰島素抵抗不僅可導致高血糖、高血壓及高血脂等多種與冠狀動脈粥樣硬化密切相關的疾病的發生，還會導致冠狀動脈收縮、炎癥和血栓形成，加速冠狀動脈粥樣硬化的發生和斑塊的進展［12-13］；此外，在細胞水平上，胰島素抵抗可能會干擾參與動脈粥樣硬化的血管內膜細胞的正常功能，導致病人血管內皮功能障礙［14］，總之，TyG指數越高，ACS病人相關心血管危險因素越多，冠狀動脈粥樣斑塊負荷和高危斑塊的比例也越高，其不良心血管事件的發生風險和住院期間死亡風險也越高。

SYNTAX評分是一種基于冠狀動脈影像根據冠狀動脈病變特點精確量化的評分工具，綜合考慮了冠狀動脈病變的數目、功能影響、部位和復雜性等，其出現使得冠心病病人冠狀動脈病變的評估更加全面和個體化，對于冠心病臨床治療決策的選擇也具有十分重大的指導意義［15］。相關研究顯示，SYNTAX評分是ACS病人血運重建術后發生不良心血管事件和全因死亡的獨立預測因子，SYNTAX評分越高提示ACS病人冠狀動脈病變越復雜和嚴重［16］，因此，其血運重建術后發生心源性猝死、心肌梗死等不良心血管事件的風險也越高。Yang等［17］研究結果證實，SYNTAX評分為高分組的ACS病人血運重建術后不良心血管事件的發生率明顯高于中、低分組。本研究結果顯示，ACS病人TyG指數與SYNTAX評分呈明顯正相關，也再次證實了TyG指數對于ACS病人住院期間死亡的預測價值。

綜上所述，ACS病人TyG指數與SYNTAX評分呈明顯正相關，基于TyG指數構建的列線圖模型能用于準確預測ACS病人住院期間死亡概率。

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（收稿日期：2023-05-05）

（本文編輯王麗）