規范化護理文書書寫對高級別宮頸上皮內瘤變行宮頸椎切術患者的影響

【摘 要】目的：探討規范化護理文書書寫對高級別宮頸上皮內瘤變（CIN）行宮頸椎切術患者的影響。方法：選取2020年3月1日～2022年12月30日收治的80例高級別CIN行宮頸椎切術患者為研究對象，按時間順序分為對照組和研究組各40例，兩組患者均給予常規護理，對照組按常規方法書寫護理記錄文書，研究組采用規范化護理文書書寫；兩組患者的護理文書由同一組護理人員書寫；比較兩組文書質量檢查合格率，護理滿意度，臨床指標，并發癥發生率。結果：研究組文書質量檢查合格率及護理滿意度高于對照組（Plt;0.05，Plt;0.01），術中出血量少對照組（Plt;0.01），手術時間、切口愈合時間短于對照組（Plt;0.01），脫痂期出血率、并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論：規范化護理文書書寫能有效提升護理文書質量，在行宮頸錐切術的高級別CIN行宮頸椎切術患者的護理中能幫助護理人員理清工作思路，制訂并實施針對性的護理措施，從而改善患者臨床指標，減少并發癥，提高護理質量和患者滿意度。

【關鍵詞】宮頸上皮內瘤變；規范化護理文書書寫；宮頸椎切術；并發癥；護理滿意度

中圖分類號：R473.71" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.034" 文章編號：1006-7256（2024）21-0114-04

宮頸上皮內瘤變（CIN）于1967年首次提出，包括原位癌和重度不典型增生。多數臨床專家主張應用宮頸病變切除術對CIN Ⅱ、Ⅲ級患者實施治療［1］。手術護理記錄是護理文書至關重要的構成部分，指手術室護理人員在手術配合過程中合成的符號、文字及圖表等信息，是病案資料的關鍵組成部分。因此，手術室護理文書質量好壞既體現了護理人員的業務技能，也是評估醫院護理質量和管理水平的關鍵標志，同時也是醫療糾紛的重要依據，高質量的護理文書書寫非常重要［2］。臨床應更加注重護理文書質量的提升，使護理文書書寫更加規范化，以降低醫療糾紛的發生概率，從而提高患者對護理服務的滿意度，使之能夠更加客觀、精準、真實地反映患者的詳細情況，有效保護患者合法權益，同時縮短護理書寫時間，合理利用人力資源。本研究旨在分析規范化護理文書書寫對高級別CIN行宮頸椎切術患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2022年12月30日收治的80例高級別CIN行宮頸椎切術患者為研究對象。按時間順序將所有研究對象分為對照組和研究組各40例。研究組年齡30～60（43.85±5.51）歲，病程1～3（1.59±0.52）年，病變程度：Ⅱ級22例、Ⅲ級18例；對照組年齡27～63（46.05±5.63）歲，病程1～4（1.54±0.57）年，病變程度：Ⅱ級24例、Ⅲ級16例。兩組患者的相關臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的護理文書均由同一組護理人員書寫，共10名，均為女性，年齡21～36（29.27±3.06）歲；受教育程度：本科6名，大專1名，中專3名；工作時間6個月～15年，平均（4.02±1.38）年。所有受試者均知曉該研究方案且簽署同意書，該研究方案通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均給予常規護理。具體如下：為患者講解宮頸內瘤變相關知識及手術情況，讓其對病情及手術步驟有正確認知，有利于緩解患者的不良情緒；醫護人員對患者進行術后引導，讓患者掌握術后注意事項；給予飲食指導，培養良好的飲食習慣，囑其多飲水、多食維生素及纖維素含量豐富的食物，確保大便通暢，餐后30 min散步，運動量以患者耐受為宜，防止過度疲勞；禁性生活及盆浴3個月，術后定時復查［3］。

1.2.1 對照組 按常規方法書寫護理記錄文書。使用傳統的婦科病歷，包括醫囑單、護理記錄單、體溫單及特殊事件記錄單，護理人員應嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》［4］及醫院和科室規定及時、準確、完整地進行書寫。

1.2.2 研究組 采用規范化護理文書書寫，規范護書寫方式和內容。

1.2.2.1 明確護理記錄準則 嚴格貫徹執行《病歷書寫基本規范》［4］的要求，結合本科室制訂的婦科護理病歷規范和管理制度及護理文書書質量標準，規范醫囑單、體溫單和護理記錄的書寫要求、書寫重點和質量評估分值等。同時加強護理人員對護理文書書寫的培訓，強化法律知識學習，結合婦科疾病的護理特點，學習、掌握新的護理文書書寫規定，復習規范的護理文書書寫要求，使護理人員熟練掌握疾病診療和護理的專業知識和書寫規范，確保護理文書書寫內容真實、客觀、精準、及時、規范及完整［5］。

1.2.2.2 確定護理文書內容 根據婦科病歷書寫和具體疾病診療及護理特點，制訂護理記錄單，具體包括患者入院護理評估單、手術風險評估單、手術患者交接護理記錄單、手術安全核查表、手術器械清點單、預防導管相關尿路感染置入集束化護理核查表、預防導管相關尿路感染日常維護集束化護理措施、危重病護理記錄單、導管滑脫危險因素評估表、Morse跌倒風險評估表、自理能力分級Barthel指數評定量表、壓瘡危險因素評估表、深靜脈血栓風險評估表及預防措施等，具體包括患者的基本情況、病情密切觀察、護理措施和效果、術后患者情況、責任簽名、記錄的時間等。

1.2.2.3 護理文書書寫 患者入院后8 h內，護理人員完成第1次護理記錄的填寫，包括入院時間、方式、原因、診斷、病情，生活習慣、既往史和現病史、入院時執行醫囑、密切病情觀察、飲食干預、護理級別、治療及護理措施等，對患者進行健康教育，詳細講解相關住院制度和注意事項，介紹病區環境、主管醫師、護士，消除患者的陌生感，取得其理解、支持和配合，同時需要做好護理交班工作。入院后做好患者的病情記錄，內容包括病情變化、護理措施和效果、特殊檢查或治療護理等。記錄手術前后患者癥狀和體征變化，術后切口和各種引流管道的情況和護理，觀察體溫、陰道流血情況（持續時間、流血量和顏色等）、陰道分泌物等情況并做好護理記錄，術后對患者進行導管相關尿路感染、導管滑脫、跌倒、自理能力評估，書寫相關風險評估表及集束化護理措施和效果。出院時給予患者出院指導并書寫出院小結，包括入院情況、時間、日期、治療和護理措施、病情、疾病轉歸、康復情況及出院指導和帶藥等，囑患者定期來院復診，并填寫好復診相關治療和護理記錄。危重病患者護理記錄內容包括生命體征、24 h出入液量、手術治療和護理后情況、護理措施等，其中生命體征記錄時間要精確至時、分；出入液量包括進食水量、輸液量、藥液量、輸血量、汗量、尿量、大便、嘔吐物、引流液量等，同時記錄出液量排出時間、性狀、顏色等。針對需要特殊檢查以及治療用藥、手術的患者，告知其具體檢查和治療的情況以及注意事項，同時記錄手術護理情況，包括手術名稱、麻醉方式、切口恢復情況、引流情況等。對長期臥床危重癥患者注意預防壓力性損傷、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等，做好并發癥危險評估、治療和護理的連續性護理記錄。與患者及家屬進行溝通交流，觀察其心理狀態變化，給予心理支持，獲得患者和家屬的支持、理解和配合［6-8］。

1.3 觀察指標 ①比較兩組文書質量檢查合格率。文書質量分為優、合格、不合格3個等級，患者的所有病例資料均較為完整，無漏寫、誤寫等情況為優；患者的病例資料基本完整，但存在偶爾漏寫、誤寫的情況為合格；患者的基本資料缺乏，且漏洞百出為不合格。合格率（%）=（優例數+合格例數）/總例數×100%［9］。②比較兩組護理滿意度。護理滿意度總分為100分，80～100分為滿意、60～79分為基本滿意、0～59分為不滿意。滿意度（%）=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%［10］。③比較兩組臨床指標，具體包括術中出血量、手術時間、切口愈合時間及脫痂期出血率。④比較兩組并發癥發生率，包括尿潴留、感染、下肢靜脈血栓形成等。

1.4 統計學方法 所有數據分析均采用SPSS 20.0軟件進行。符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，用U表示。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組文書質量檢查合格率比較 見表1。

2.2 兩組護理滿意度比較 見表2。

2.3 兩組臨床指標比較 見表3。

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表4。

3 討論

CIN尤其是高級別CIN是宮頸癌發生、發展的關鍵因素［11］。相關研究證實，宮頸癌前病變以及宮頸癌形成及發展的關鍵要素在于連續性高危型人乳頭狀瘤病毒（HR-Hpv）的感染［12-13］。宮頸錐切術作為診療宮頸病變的典型措施，該方式具有創傷小的優勢，其不僅能除去病灶，同時還能保留生殖功能，對治療宮頸病變具有重要意義［14］。

護理文書的改進和優化使管理者和護理人員認識到規范化書寫護理文書的意義和重要性，及時發現、討論、分析和解決問題，使護理工作處于有序、主動、積極進取的狀態。護理文書書寫規范化要求很大意義上是護理人員思維方式的改革，而護理文書書寫缺陷和障礙的主要原因在于長久以來護士形成的固有思維模式和較低的受教育程度，護士更關注是否扣分，因此很難充分認識到護理文書的意義［15］。強化規范護理文書書寫有利于法律意識的強化和各種常規及規范的落實［16］。規范化的護理文書書寫更強調護理記錄過程中護理人員的自我評估和管理者的審查，能夠及時發現臨床診療和護理工作中各項常規和規則落實方面的不足，并進行彌補［17］。本研究結果提示，研究組文書質量檢查合格率及護理滿意度高于對照組（Plt;0.05，Plt;0.01），術中出血量少對照組（Plt;0.01），手術時間、切口愈合時間短于對照組（Plt;0.01），脫痂期出血率、并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05），由此可知規范化護理文書書寫方案更加安全，提示應用規范化護理文書書寫對高級別CIN具有較好的干預效果，除了能夠提高護士的護理服務質量外，還能改善臨床指標，從而提升患者護理滿意度，并發癥少，安全性高［18］。規范化護理文書書寫具有規范性、科學性以及合理性，可以大大提升患者護理體驗，護士以患者為核心，全方位落實護理服務，提高服務質量。臨床對行宮頸椎切術患者的護理要求相對較高，護士應提升專業素養和護理水平。另外，本院護理部按照有關文件精神結合婦產科的護理特點，對護理文書書寫進行針對性規范，明確書寫要求，使得書寫內容更為嚴謹、科學，其完整可靠的護理記錄為預防醫療糾紛提供重要的法律保障，同時還能提升患者護理滿意度。

綜上所述，規范化的護理文書書寫能有效提升護理文書質量，其在行宮頸錐切術的高級別CIN患者的護理中能幫助護理人員理清工作思路，制訂并實施有針對性的護理措施，改善患者臨床指標，減少手術并發癥，提升護理質量和滿意度，值得臨床推廣。因為本研究受到樣本量的限制，其研究結果還需要進一步增加樣本量予以研究證實。

參 考 文 獻

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