腦室腹腔分流術的時機與腦積水療效的相關性研究

【摘要】 目的 比較不同時期行腦室腹腔（VP）分流術治療腦積水的臨床效果及預后。方法 回顧性分析2022年9月—2023年8月南京醫科大學第一附屬醫院神經外科收治的130例繼發性腦積水患者的臨床資料，研究不同時機手術治療前后的格拉斯哥昏迷量表（GCS）、Barthel指數（BI）、簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）的改善情況。結果 各組VP分流術后的GCS、Barthel、MMSE均有不同程度提高，具有統計學差異（Plt;0.05）；其中0～3個月組與3～6個月組的臨床效果相比無明顯統計學差異，但優于6個月以上組。結論 對于顱腦損傷、腦出血、顱內腫瘤、顱內動脈瘤等患者在其術后并發腦積水的情況通過采用VP分流術進行治療可有效提升患者的神經功能，日常生活能力和智能精神狀態。手術時間主張選擇在6個月以內。

【關鍵詞】 腦室腹腔分流術；腦積水；格拉斯哥昏迷評分；巴塞爾指數量表；簡易智能精神狀態檢查量表

【中圖分類號】 R742.7；R651" 【文獻標志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0664-04

Comparative study on treatment of hydrocephalus by ventriculoperitoneal shunt at different time HONG Cheng， ZHU Hang， WU Qing， LU Hongyu， LIU Ning. Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China

Corresponding author： LIU Ning

Abstract： Objective To compare the clinical effect and prognosis of hydrocephalus underwent ventriculoperitoneal（VP） shunt at different time. Methods The clinical data of 130 patients" with secondary hydrocephalus admitted to the Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from September 2022 to August 2023 were analyzed retrospectively. The improvement of Glasgow coma scale（GCS）， Barthel index（BI）， and mini mental state examination（MMSE） before and after surgical treatment at different times were studied. Results The GCS， BI and MMSE of all groups after VP shunt were significantly increased（Plt;0.05）. Among them， there was no significant statistical difference in clinical effect between the 0-3 months group and the 3-6 months group， but it was better than the group above 6 months. Conclusions For the patients with secondary hydrocephalus after craniocerebral injury， cerebral hemorrhage， intracranial tumor and intracranial aneurysm surgery， the treatment of VP shunt can effectively improve the neurological function， daily living ability and intelligent mental state of the patients. The operation time should be within 6 months.

Key words： ventriculoperitoneal shunt; hydrocephalus; GCS; BI; MMSE

腦積水是神經外科開顱術后的常見并發癥之一^［1］，各種原因引起的腦脊液異常聚積在腦室系統內壓迫腦實質，伴或不伴顱內壓增高的現象稱為腦積水^［2］。腦積水的發生會導致患者認知能力下降和神經功能障礙^［34］，降低了患者的生存質量，加重了患者的家庭負擔^［1，5］。腦積水患者需要永久性腦脊液分流^［6］，其中最常用的是腦室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流術^［78］，其具有操作簡單、療效顯著等特點。在疾病發作后早期進行治療時，臨床改善更好^［5］，但仍有部分腦積水患者分流術后感染、智力障礙、癲癇等預后不良等情況^［4］，這可能與發病后手術時機有關；有些患者腦積水時間較長，術后受損的神經功能難以恢復。本研究通過回顧性分析2022年9月—2023年8月南京醫科大學第一附屬醫院神經外科收治的130例患者VP分流術后的臨床資料，探究VP分流術的時機與腦積水療效的相關性，為腦積水患者手術時機的選取提供指導，改善患者的生命和生活質量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入具有VP分流手術指征的130例繼發腦積水患者，原發疾病為顱腦外傷54例，腦出血34例，顱內腫瘤21例，顱內動脈瘤21例。根據發病后手術時間分為0～3個月，3～6個月，超過6個月，共3組。0～3個月者56例，3～6個月49例，超過6個月25例。0～3個月的患者中，男26例，女30例；年齡15～85歲，平均年齡48.7歲；3～6個月的患者中，男26例，女23例；年齡14～80歲，平均年齡52.9歲；超過6個月的患者中，男22例，女3例；年齡27～75歲，平均年齡55.0歲，見表1。納入標準：（1）患者符合腦積水疾病判定準則，且接受頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等影像學診斷獲得明確判定；（2）患者的預計生存時間≥3個月；（3）相關的臨床資料完善。排除標準：（1）既往具有大于一次的顱腦損傷史者；（2）開顱手術前即存在腦積水情況者；（3）屬于重度復合傷者；（4）研究中途轉院或退出者；（5）存在VP分流手術禁忌者。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準及數據收集 腦積水的CT診斷標準：雙側側腦室前角的測量，側腦室兩前角尖端之間最大距離大于45 mm，第三腦室寬度大于6 mm，第四腦室寬度大于""" 12 mm^［9］。數據收集：分別收集3組患者入院時及VP分流手術后的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、Barthel指數（Barthel index，BI）評定量表和簡易智能精神狀態檢查量表（mini mental state examination，MMSE）數據。

1.2.2 手術過程 經患者右側枕部或左側枕部做一直線切口，顱鉆鉆孔，切開硬腦膜后將VP分流管腦室端置入患者側腦室枕角，然后經由皮下隧道將VP分流管腹端置入于患者腹腔，通過連接閥進行妥善連接并固定。

1.3 統計學分析 文中所涉及數據均利用R version 4.2.1分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（x-±s）表示，使用獨立樣本t檢驗進行組間比較， 以P＜0.05認為差異有統計學意義。應用t檢驗和GLM模型，校正了腦積水的病因、性別、年齡、初始分數。

2 結 果

2.1 GCS昏迷評分不同組別術后與術前對比 術后1周與術前GCS對比，術后1周評分較術前顯著升高（P＜0.05）；術后3個月與術前GCS對比，評分較術前顯著升高（P＜0.05）。其中0～3個月組及3～6個月組術后改善優于6個月以上組，而前兩者之間對比無明顯統計學差異（P＞0.05），見表2。

2.2 BI評分不同組別術后與術前對比 術后1周BI與術前對比，評分顯著升高（P＜0.05）；術后3個月BI與術前對比，評分顯著升高（P＜0.05）。其中0～3個月組及3～6個月組術后改善優于6個月以上組，而前兩者之間對比無明顯統計學差異（P＞0.05），見表3。

2.3 MMSE量表評分不同組別術后與術前對比 術后1周MMSE與術前對比，評分顯著升高（P＜0.05）；術后3個月MMSE與術前對比，評分顯著升高（P＜0.05）。其中0～3個月組及3～6個月組術后改善優于6個月以上組，而前兩者之間對比無明顯統計學差異（P＞0.05），見表4。

3 討 論

腦積水是一種嚴重的臨床疾病，影響所有年齡段的患者，由多種原因引起^{［1，8］}，如顱腦外傷^［9］、腦出血^［10］、顱內腫瘤^［11］、顱內動脈瘤^［12］等，也有比較罕見的原發性第四腦室出口梗阻^［13］，會直接影響神經功能的修復。

腦積水是一種臨床和神經放射學診斷^［14］，其特征是腦脊液異常積聚，可能與顱內壓變化同時發生，也可能沒有顱內壓變化。腦脊液的正常流動是從側腦室經室間孔，進入普通第三腦室，經腦導水管進入第四腦室，出Luschka孔和Magendie孔進入蛛網膜下腔^［1］。

腦脊液蓄積是吸收障礙的結果，而產生沒有增加。生理條件下，腦脊液主要由脈絡膜叢產生，其次由室管膜等結構產生。腦脊液可通過幾種引流途徑清除，腦脊液的吸收途徑包括經蛛網膜顆粒吸收和沿腦神經的淋巴系統吸收^［5］。與主動吸收相關的血管系統之間的屏障表明，血管系統可能向腦室系統外滲，這可能是一種主動或被動的機制^［4］。

頭部損傷可損傷部分神經元、神經膠質細胞和血管，從而影響腦脊液的產生、流動和引流^［1］。Chen等^［15］認為，外傷后腦室內血凝塊的團塊效應阻止腦脊液流出顱腔是急性腦積水的主要原因；同時，炎癥介導的粘連阻礙腦脊液的再攝取，是慢性腦積水的主要原因。Holste等^［10］認為，腦出血后腦積水的原因是腦脊液吸收減少，室管膜損傷或纖維化、裂解紅細胞導致炎癥介質的釋放，腦脊液中鐵和血紅蛋白濃度增高，凝血酶激活了炎癥介質等。Chen等^［11］認為，顱內腫瘤導致腦積水可能是由于腫瘤突入中腦導水管形成腦積水。Hostettler等^［16］認為顱內動脈瘤引起腦積水的可能原因是蛛網膜下腔出血導致血管痙攣發生率增加及腦脊液吸收減少。Krejcˇí等^［13］認為，原發性第四腦室出口梗阻致腦積水罕見，原因不明。

若腦積水治療不及時，可能導致不可逆的腦組織損害，危及患者生命安全。因此一旦發現腦積水現象，應在患者基本情況穩定后盡快治療，以改善預后^［5］。常見的治療方式有內科和外科兩種，內科以脫水、利尿治療為主；對于內科無法緩解的腦積水患者建議行外科手術治療，常見VP分流、第三腦室造瘺、脈絡叢切除等^［6］，其中VP分流手術效果最為顯著^［17］，但仍有一部分患者因為腦積水發病時間長，未能及時手術而愈后較差。腦脊液分流術是成人和兒童患者最常見和主要手術治療選擇，也是治療腦積水的主要方法^［18］。VP分流作為治療腦積水的常見手術方法^［19］，何時手術與患者的愈后密切相關，研究不同手術時機行VP分流術對腦積水患者的治療具有重要意義^［20］。

GCS評分在臨床中廣泛用于評估患者意識狀態，從睜眼反應、語言反應及動作反應三個方面評估患者意識水平的變化，反應越差，評分越低，患者意識障礙越嚴重^［21］。3～8分為重度意識障礙，9～12分為中度意識障礙，13～15分為輕度意識障礙。腦積水患者因壓迫周圍腦組織常出現意識障礙等表現，行VP分流腦積水后，意識情況得到顯著改善，比較手術前后GCS評分的變化能有效證明手術療效變化^{［8，21］}。本研究中，0～3個月組、3～6個月組的患者術后的GCS評分顯著高于術前，兩組間對比無明顯統計學差異，而這兩組評分的上升顯著高于超過6個月組的患者，具有統計學差異。

腦積水患者常出現神經功能缺損癥狀，導致日常生活能力下降。BI被用于評價患者的生活能力變化評分^［22］，100分：完全自理；60～100分：有輕度殘疾，但生活基本自理；40～60分：中度殘疾，生活需要幫助；20～40分：重度殘疾，生活需要很大幫助；低于20分，完全殘疾，生活完全依賴。比較手術前后BI評分的變化來評估患者生活能力的變化^［22］。本研究中，0～3個月組、3～6個月組的患者術后的BI評分顯著高于術前，兩組間對比無明顯統計學差異，而這兩組評分的上升顯著高于超過6個月組的患者，具有統計學差異。

腦積水患者常出現認知功能變化^［23］。MMSE被用于評估患者的認知功能評分，通過提問患者一些簡單基本的問題，評估患者的認知功能變化。MMSE檢查五個方面的認識功能，定向、記憶、注意、語言和視覺結構^［24］。正常人MMSE的評分，通常在27～30分，如果＜27分，則要警惕認知障礙的存在。根據文化程度不同，也有一定的劃分，通常文盲，＜17分認為肯定有認知障礙；如果是小學文化程度，＜20分則認為有認知障礙、癡呆；中學文化程度，＜22分認定有癡呆和智能障礙；而大學文化通常認為，＜23分可以診斷為有認知障礙^［23］。本研究中，0～3個月組、3～6個月組的患者術后的MMSE評分顯著高于術前，兩組間對比無明顯統計學差異，而這兩組評分的上升顯著高于超過6個月組的患者，具有統計學差異。

綜上所述，腦積水后在0～6個月內行分流手術明顯有助于改善患者的意識狀態、生活質量和智能精神狀態，兩者間無明顯統計學差異，而效果明顯優于超過6個月組。本研究還存在一些不足，作為回顧性研究，缺乏未手術對照組，不能顯著評估干預價值。另外，本研究對腦積水患者主要采取VP分流術，然而常用的手術方法還包括三腦室造瘺等，故未能比較不同術式的效果。發現術后腦積水0～6個月內行VP分流術能夠較好地恢復患者的意識狀態、神經功能及日常生活能力，改善了患者的生存和生活質量，對開顱手術后繼發腦積水的患者具有重要意義，應在臨床進行推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：洪成負責撰寫論文、設計研究、分析數據；朱航負責收集、整理數據；吳清負責對收集的數據處理統計學分析；陸泓宇負責對文章審校、提出修改意見；劉寧負責對論文的研究設計、撰寫、數據分析進行指導。所有作者都對本文的進一步修改做出了貢獻。

［參" 考"" 文"" 獻］

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基金項目：國家自然科學基金資助項目（81872058）

通信作者：劉寧