山東省濟寧市醫療機構抗菌藥物管理現狀調查

摘要：目的 了解山東省濟寧市醫療機構抗菌藥物管理工作情況，為細化抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship， AMS）和耐藥防控制定相關干預策略提供依據。方法 采用問卷調查方式對山東省濟寧市二級以上醫療機構抗菌藥物管理現狀進行調查，調查內容包括醫療機構的基本情況、AMS醫院支持情況、對臨床科室的要求以及AMS相關培訓情況等。結果 共調查39所醫療機構，50%以上的醫療機構建立了AMS團隊、制定了AMS管理制度；61.5%醫療機構實現借助信息化對抗菌藥物進行分級管理；59.0%和41.0%的醫療機構對碳青霉烯類、替加環素進行專檔管理；醫院撥付專項經費支持AMS活動的僅占25.6%。針對不同科室制定抗菌藥物使用強度要求和使用率目標值的醫療機構分別占48.7%和53.8%；30%以上的醫療機構病原學送檢情況未達國家改進目標。76.9%醫療機構對臨床醫師進行AMS培訓，但培訓次數3次以上的僅占6.7%；醫療機構對護理人員進行培訓和對門診患者、住院患者定期進行宣教活動的醫療機構分別占41.0%和30.8%。三級與二級醫院比較有統計學差異的方面體現在借助信息化、專檔管理、撥付專款、開設會診、患者宣教等方面（Plt;0.05）。結論 該地區多數醫療機構實施AMS策略，但需加強對AMS工作的支持，強化抗菌藥物合理使用的培訓和宣傳，提高醫療機構合理使用抗菌藥物的意識。

關鍵詞：抗菌藥物科學化管理；AMS；抗菌藥物；管理現狀

中圖分類號：R978.1 文獻標志碼：A

The current management status of antimicrobial stewardship in medical institutions in Jining City， Shandong Province

Abstract Objective To investigate the current management status of antimicrobial stewardship （AMS） in medical institutions in Jining city， Shandong Province and provide the basis for the development of interventions to refine AMS and resistance control. Methods A questionnaire survey was conducted on secondary and higher medical institutions in Jining city， Shandong Province. The survey included the basic situation of the hospital， the supports of the hospital for AMS， the requirements for clinical departments， and the training of AMS. Results A total of 39 medical institutions were investigated in this study. More than 50% of medical institutions have established AMS teams and formulated AMS management systems. 61.5% of medical institutions realized the hierarchical management of antibiotics with the help of information technology. 59.0% and 41.0% of these institutions had carried out special file management of carbapenems and tigacycline. Only 25.6% of these hospitals provided special funds to support AMS activities. According to different departments， 48.7% and 53.8% of the medical institutions formulated the intensity requirements and utilization targets of antibiotics. More than 30% of medical institutions failed to meet the national improvement target. 76.9% of medical institutions conducted AMS training for clinicians， but only 6.7% of them had more than 3 or more training sessions. The medical institutions that provided training for nursing staff and conducted regular education activities for outpatients and inpatients accounted for 41.0% and 30.8%， respectively. The differences between tertiary and secondary hospitals were reflected in the use of information technology， special file management， allocation of special funds， consultation， patient education， etc. （Plt;0.05）. Conclusion Most medical institutions in this region applied the AMS management strategy， but it is necessary to strengthen the support for AMS management， strengthen the training and publicity of rational use of antibiotics， and improve the awareness of rational use of antibiotics in medical institutions.

Key words Antimicrobial stewardship; AMS; Antibacterial drug; Management status

近年來，抗菌藥物在治療感染性疾病過程中起到了至關重要的作用，但同時由于抗菌藥物的廣泛應用及不合理應用導致細菌耐藥性增加，給全球公共健康領域帶來嚴峻挑戰[1]。抗菌藥物選擇性壓力是細菌產生耐藥性的主要原因。合理、正規地使用抗菌藥物可以減少細菌耐藥的產生。抗菌藥物管理（antimicrobial stewardship，AMS）是醫療質量管理的重要組成部分。山東省連續出臺多項政策文件強化醫療機構抗菌藥物臨床應用的管理，促進合理用藥，從而減緩細菌耐藥進程。山東省推行AMS長效機制以來，濟寧醫學院附屬醫院作為山東省級醫療區域中心，自2019年每季度組織濟寧市醫療機構召開抗菌藥物多學科科學化管理（antimicrobial stewardship multidisciplinary team， AMS-MDT）研討會。但是，截至目前，該地區醫療機構AMS工作的開展情況報道尚缺乏。本文旨在全面了解和分析該地區醫療機構AMS工作的開展情況、存在問題，及時總結經驗，以期為細化抗菌藥物管理和耐藥防控制定相關干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究調查對象為山東省濟寧市二級以上醫療機構，濟寧市二級以上醫療機構共48所，其中三級醫院8所，二級醫院40所。調查時間為2023年8月5日—8月10日。本調查研究通過濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會批準，并獲得了所有參與者的知情同意。

1.2 調查內容和方法

1.2.1 調查內容

選擇“抗菌藥物”“抗菌藥物管理”“現狀調查”為關鍵詞在中國知網、萬方數據庫中檢索中文文獻；同時選擇“antibacterial drugs”“antimicrobial stewardship”[2]“status survey”為關鍵詞在PubMed數據庫中檢索英文文獻。參考來源于國家和山東省兩級相關政策文獻，包括政府網站、衛健委等官方網站，根據檢索文獻、政策文件等編制初始問卷。召集醫務部、護理部、醫院感染管理部、藥學部等抗菌藥物管理部門專家對初始問卷進行完善和修改，最終確定調查內容包括醫院的基本情況（3個條目）、抗菌藥物管理醫院支持情況（26個條目）、抗菌藥物管理對臨床科室的要求（7個條目）以及抗菌藥物管理相關培訓情況（9個條目）。

碳青霉烯類藥物、替加環素專檔管理：是指醫療機構按照2017年國家衛生計生委辦公廳發布的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》要求，對碳青霉烯類抗菌藥物和替加環素提出適用于本機構的管理措施和管理規定等，來強化醫療機構內特殊使用級抗菌藥物管理，醫療機構只要針對碳青霉烯類抗菌藥物和替加環素采取了相應的管理措施，即視為進行了專檔管理。

病原學送檢率未達國家改進目標：2021年國家衛生健康委醫院管理研究所發布的《關于印發“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見的函》中提到國家針對接受抗菌藥物治療的住院患者、發生醫院感染的患者、接受兩個或以上重點藥物聯用的住院患者分別制定了抗菌藥物使用前病原學送檢率、醫院感染診斷相關病原學送檢率、聯合使用前病原學送檢率改進目標，醫療機構目前情況若低于相應目標值即為未達國家改進目標。

1.2.2 調查方法

采用問卷調查方法進行調查，借助山東省級醫療區域中心AMS-MDT會議及區域抗菌藥物管理聯絡群，以微信小程序“問卷星”形式推送調查，調查問卷填報人要求各醫療機構抗菌藥物管理主管部門責任人或其指定人員填寫。

1.3 質量控制

調查問卷的編制過程科學、嚴謹、合理；調查前充分向調查對象說明調查的目的、內容及意義，通過AMS-MDT會議等對調查對象進行填報培訓，統一填報標準；問卷回收后由專人對調查問卷進行審核；逐份回訪確認調查內容。

1.4 統計分析

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析，采用頻數、構成比等進行描述性統計，三級與二級醫院之間的比較采用Fisher確切概率法，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查二級以上醫療機構39所，占濟寧地區二級以上醫療機構81.25%（39/48）。其中包括三級醫院7所，占87.5%（7/8）；二級醫院32所，占80.0%（32/40）。本次調查中1000張床位以上的醫療機構8所，1000張床位以下的31所，具體如表1所示。

2.2 AMS醫院支持情況

本次調查的39所醫院中，半數以上的醫療機構建立了AMS專業團隊（51.3%）、制定了AMS制度（56.4%），三級與二級醫院比較無統計學差異（Pgt;0.05）。61.5%醫療機構實現了借助信息化進行抗菌藥物分級使用管理，其中調查的三級醫院全部能夠實現。三級與二級醫院針對是否制定碳青霉烯類藥物、替加環素專檔管理進行比較，有統計學差異（Plt;0.05），三級醫院專檔管理落實相對較好。撥付專項經費支持AMS活動的醫療機構僅占25.6%，二級醫院該方面支持情況較三級醫院差（P=0.007）。33.3%醫療機構未將抗菌藥物管理納入績效考核、科室管理考核、醫療質量評估考核等考核指標。具體見表2。

2.3 AMS對臨床科室的要求

本次調查針對不同科室制定抗菌藥物使用強度要求和使用率目標值的醫療機構分別占48.7%和53.8%，三級與二級醫院針對使用強度要求有統計學差異（P=0.044），使用率目標值無統計學差異（P=0.098）。61.5%醫療機構針對抗菌藥物的臨床使用開設會診，其中調查的三級醫院全部開設。三分之一以上醫療機構住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率、醫院感染相關病原學送檢率和聯合使用重點藥物前病原學送檢率仍未達國家改進目標，三級與二級醫院比較沒有統計學差異（Pgt;0.05）。具體見表3。

2.4 AMS相關培訓

本次調查76.9%醫療機構對臨床醫師進行抗菌藥物管理規范化培訓，但培訓次數3次及以上的僅占6.7%，主要培訓部門為藥學部門；41.0%的醫療機構對護理人員進行抗菌藥物管理相關知識培訓；30.8%醫療機構對門診患者、住院患者定期進行抗菌藥物合理使用方面的宣教活動，主要宣教部門為藥學部門。三級與二級醫院針對臨床醫師、護理人員培訓比較沒有統計學差異（Pgt;0.05），對門診、住院患者進行宣教活動有統計學差異（P=0.020）。具體見表4。

3 討論

本次研究共調查濟寧地區二級以上醫療機構39所，占濟寧市81.25%，其中包括三級醫院7所（占87.5%），二級醫院32所（占80.0%）。本次調查結果顯示，51.3%醫療機構建立了AMS團隊，團隊成員絕大多數包含了臨床醫師、臨床藥師、微生物檢驗相關人員、醫務部門相關人員、院感部門相關人員、護理人員等；56.4%醫療機構制定了AMS制度，AMS牽頭部門多為藥學部門，其次為醫務部門和院感部門。61.5%醫療機構借助信息化進行抗菌藥物分級使用的管理，其中調查的三級醫院全部實現，信息技術能夠提高管理效率，有助于監測抗菌藥物使用指標[3]。AMS策略通過建立科學化管理機制，旨在實現抗菌藥物精細化、常態化、標準化和科學化的管理目標[4]。通過成立AMS團隊，制定AMS管理制度，借助于信息化手段進行管理，能夠提高病原學送檢率[5]，降低骨科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防使用率[6]，降低重癥監護室特殊級抗菌藥物使用[7-8]，明顯改善抗菌藥物評價指標[9]，有助于促進醫療機構抗菌藥物的合理應用，從而遏制細菌耐藥性的發展。

超過60%醫療機構制定了抗菌藥物處方/醫囑點評制度、制定了抗菌藥物供應目錄和處方集、針對特殊抗菌藥物制定審批專家和流程。絕大數醫療機構對本院細菌耐藥、圍術期預防使用抗菌藥物進行監測，并對監測報告定期發布。對碳青霉烯類藥物、替加環素進行專檔管理的醫療機構分別占到59.0%和41.0%，但尚未完全普及。國家對于碳青霉烯類藥物、替加環素的管理有明確要求，碳青霉烯類抗菌藥物曾被認為是治療革蘭陰性桿菌感染的“最后一道防線”，但隨著碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用，出現耐碳青霉烯類腸桿菌（carbapenem-resistant Enterobacterales， CRE），嚴重威脅患者生命健康[8]。黃加銘等[9]對某院CRE分布、耐藥性及碳青霉烯酶基因檢測結果分析發現，該院CRE僅對替加環素、多黏菌素B等少數抗菌藥物呈現較好的敏感性。陸興蘭等[10]對近5年住院患者替加環素使用情況調查發現，醫院注射用替加環素用藥療程、用藥劑量存在不合理、不規范的情況。因此，對碳青霉烯類藥物、替加環素進行專檔管理，采取CRE主動篩查干預措施，從而阻斷CRE感染的傳播途徑，對CRE防控及保障醫療安全至關重要。

部分醫療機構對不同科室制定了抗菌藥物使用強度要求（48.7%）和抗菌藥物使用率目標值（53.8%）。多數醫療機構針對抗菌藥物的臨床使用開設了會診工作，會診專家大部分來自呼吸科、臨床藥學、重癥醫學科等，多學科診療（muti-disciplinary team，MDT）是能夠組織相關學科專家對患者病情進行討論，制定更加科學、合理、規范的治療方案[11]，二級醫院這方面相對較差，可能與二級醫院規模、病種特點有關系。該地區醫療機構醫院住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率、醫院感染相關病原學送檢率和聯合使用重點藥物前病原學送檢率仍未全部達到國家改進目標，這可能與不同類別的醫院設施條件、人員配置等方面有差異有關[12]，也與臨床醫師經驗性用藥、對病原學送檢的認識不夠，醫院自身對病原學送檢工作認知存在偏差有關。

某些醫療機構未將抗菌藥物管理納入績效考核、科室管理考核和醫療質量評估考核等考核指標，未撥付專項經費支持抗菌藥物管理活動，體現出某些醫療機構未發揮醫院的主體責任，缺乏績效獎勵及處罰機制，降低了臨床參與抗菌藥物管理、落實抗菌藥物管理制度的積極性。2021年國家抗菌藥物臨床應用專項整治活動明確指出醫療機構應該完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配和績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，進而逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。

該地區三級醫療機構均對臨床醫師進行了AMS培訓，但是培訓次數少、培訓形式單一、針對性不強。有研究[13]對臨床醫師AMS知信行的調查研究發現，臨床醫師抗菌藥物知識欠缺，導致了抗菌藥物不合理使用的行為，這體現出抗菌藥物管理培訓的必要性。此外，各級醫療機構欠缺對護理人員進行AMS相關知識培訓，護理人員作為醫囑執行者、醫院感染防控措施的踐行者、公眾合理用藥的宣傳教育者，在遏制抗菌藥物耐藥性危機方面可以發揮多種作用[14]。護理人員在AMS的作用已被美國疾病預防控制中心、美國護士協會等充分認可[15]。加強護理人員AMS相關知識的培訓，能夠增強護理人員抗菌藥物知識和角色意識，激發護理人員在抗菌藥物管理中的潛能。此外，另有研究已經提出，可將抗菌藥物管理納入本科醫學教育課程[16]，開展相關研究評估醫學教育中抗菌藥物管理培訓的長期效果[17]。

抗菌藥物管理是一項需要全過程、全員參與的事業，關于抗菌藥物管理和耐藥性的教育不僅需要針對醫務人員，對公眾的培訓教育也很重要[18]。本研究調查發現，對門診患者、住院患者進行抗菌藥物合理使用方面的宣教活動較少，尤其是二級醫院。醫療機構應加強對抗菌藥物知識的宣教，包括基本常識宣教、用藥教育等，也可以借助社交媒體等快速、引人入勝和具有成本效益的方式提高患者對抗菌藥物的認識[19]，全面提高不同人群對抗菌藥物知識的理解，切實提高合理使用抗菌藥物的意識[20]。

該地區多數醫療機構實施AMS管理策略，但需加強對AMS管理工作的支持，強化抗菌藥物合理使用的針對性和多元化培訓，開展科普宣傳，提高醫療機構合理使用抗菌藥物的意識。本研究仍存在一些局限：研究的醫療機構僅能代表濟寧市抗菌藥物管理情況；調查內容為AMS，問卷的制定和完善缺乏臨床醫師等執行層人員的參與。下一步可擴大研究范圍，開展多中心、大樣本的調查，同時可進一步開展對臨床醫師、臨床藥師、臨床護士等多專業人員對抗菌藥物管理的知信行調查研究，為進行有針對性的培訓提供參考，切實加強對抗菌藥物的管理工作。

參 考 文 獻

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