2017—2023年某院真菌血流感染的菌株分布及耐藥性分析

摘要：目的 探討2017—2023年成都醫學院第一附屬醫院真菌血流感染的菌株分布及其耐藥情況，為臨床科室抗真菌用藥提供理論依據。方法 收集2017—2023年成都醫學院第一附屬醫院患者血培養中檢出真菌的菌株及臨床資料，采用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜（VITEK-MS）及ATB FUNGUS 3試劑盒對菌株進行菌種鑒定及藥敏試驗，WHONET 5.6軟件對藥敏試驗結果進行統計學分析。結果 2017—2023年成都醫學院第一附屬醫院血培養陽性的標本中共分離出真菌56株。排名前三的菌株為白念珠菌（18株，32.14%）、近平滑念珠菌（12株，21.43%）與光滑念珠菌（9株，16.07%）。患者年齡集中在51～80歲，分布科室主要是重癥醫學科（28.57%）、神經外科（14.29%）、神經內科（12.50%）與消化內科（10.71%）。白念珠菌對兩性霉素B、氟康唑及伏立康唑的耐藥率分別為0、5.56%和5.56%。光滑念珠菌對伊曲康唑的耐藥率高于兩性霉素B，近平滑念珠菌對氟康唑與伏立康唑的耐藥率最高，均為8.33%。結論 白念珠菌、近平滑念珠菌及光滑念珠菌是我院真菌血流感染患者的主要致病菌，多發生于有基礎疾病的中老年患者。臨床微生物實驗室應持續監測血培養陽性菌株及耐藥情況，提供臨床規范合理使用抗真菌藥物的依據，從而有效控制耐藥菌的產生。

關鍵詞：真菌；血流感染；耐藥性

中圖分類號：R978 文獻標志碼：A

Analysis of the pathogen distribution and drug susceptibility of fungal

bloodstream infection in a hospital from 2017 to 2023

Abstract Objective To investigate the distribution and drug resistance of fungal bloodstream infections in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from 2017 to 2023 in order to provide a theoretical basis for antifungal drug use in clinical departments. Methods Fungal strains and clinical data detected in the blood cultures of patients in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from 2017 to 2023 were collected. Matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry （VITEK-MS） and ATB FUNGUS 3 kits were used for strain identification and drug susceptibility tests， and the drug sensitive test results were statistically analyzed with WHONET 5.6 software. Results A total of 56 fungal strains were isolated from the blood culture specimens in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College between 2017 and 2023. The top three strains were Candida albicans （18 strains， 32.14%）， Candida parapsilosis （12 strains， 21.43%）， and Candida glabrata （9 strains， 16.07%）. Infected patients's ages were concentrated between 51 and 80 years old， with the main departments being intensive care medicine （28.57%）， neurosurgery （14.29%）， neurology （12.50%）， and gastroenterology （10.71%）. The resistance rates of Candida albicans to amphotericin B， fluconazole and voriconazole were 0， 5.56% and 5.56%， respectively. The resistance rate of Candida glabrata to itraconazole was higher than that of amphotericin B， and Candida parapsilosis had the highest resistance rate to fluconazole and voriconazole， both of which were 8.33%. Conclusion Candida albicans， Candida parapsilosis and Candida glabrata are the most common pathogenic bacteria for fungal bloodstream infections in our hospital. Middle-aged and elderly people with underlying medical conditions are high-risk groups. The clinical microbiology laboratory should pay enough attention to blood culture and drug-resistant strains to provide a basis for the rational use of antifungal drugs in clincial practice. Thus， drug-resistant fungi can be effectively controlled.

Key words Fungus; Bloodstream infection; Drug resistance

真菌血流感染是由真菌侵入血液引起的一種全身性感染疾病。患者病情進展快，預后差，且致死率高[1]。其發病率具有地區差異性[2]。近年來真菌的耐藥率呈上升趨勢[3]，給臨床診療帶來了更大的挑戰。因此了解真菌血流感染的菌株分布及耐藥情況至關重要。本研究對我院2017－2023年真菌血流感染患者的臨床資料與檢測結果進行回顧性分析，以期能為臨床對真菌血流感染的預防和治療提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

收集2017年1月—2023年12月成都醫學院第一附屬醫院26073例患者送檢的血培養標本中分離得到的56株真菌，剔除同一患者的重復菌株（同一患者相同治療周期相同菌株，僅入選第一次）。患者臨床信息來自本院信息系統。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.1.2 主要儀器與試劑

BACT/ALERT3D全自動血培養儀、ATB半自動微生物鑒定和藥敏分析儀及基質輔助激光解析電離飛行時間質譜（VITEK-MS）（法國Bio-Merieux公司）；真菌鑒定及藥敏試劑盒：ATB ID32C酵母菌鑒定試劑盒與ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試劑盒（法國Bio-Merieux公司）；血瓊脂培養基、沙保弱培養基（成都瑞琦科技實業股份有限公司）；科瑪嘉念珠菌顯色培養基（鄭州安圖生物科技有限公司）；革蘭染液（珠海貝索生物技術有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的分離培養及鑒定

菌種分離培養、鑒定及藥敏試驗，參照《全國臨床檢驗操作規程（第四版）》[4]進行操作。血培養瓶報陽后轉種于血瓊脂培養基，同時涂片進行革蘭染色鏡檢，若查見真菌孢子，再接種沙保弱培養基。35 ℃

培養24～48 h，出現肉眼可見的菌落后進行鑒定。

菌種鑒定用科瑪嘉顯色培養基，35 ℃培養24～

48 h后根據菌落顏色進行鑒定，對于顯色不典型的菌種結合ATB ID32C鑒定試劑盒或用質譜儀進行復核。

1.2.2 藥敏試驗

藥敏試驗采用ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試劑盒對55例菌株（1例曲霉菌除外）進行檢測，嚴格按照說明書操作，該真菌藥敏板包括5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑5種抗真菌藥物。根據美國臨床實驗室標準化委員會（Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI）的CLSI M60[5]對氟康唑和伏立康唑的藥敏結果進行判讀，依據CLSI M59[6]對兩性霉素B與伊曲康唑按照流行病學折點區分野生型（WT）和非野生型（NWT）。5-氟胞嘧啶沒有臨床折點和流行病學界值，對臨床只提供ＭIC值。

1.2.3 統計學方法

采用WHONET 5.6軟件對菌株分布及藥敏結果進行統計分析。

2 結果

2.1 病原菌分布

2017—2023年成都醫學院第一附屬醫院56株真菌血流感染標本中，分離率前3位的菌株為：白念珠菌（32.14%，18/56）、近平滑念珠菌（21.43%，12/56）與光滑念珠菌（16.07%，9/56），其他念珠菌占19.64%（11/56），還檢出5株新生隱球菌（8.93%）與1株曲霉菌（1.79%），見表1。

2.2 患者年齡、性別及科室分布

所有真菌血流感染的患者中男性有32例（占57.14%），女性24例（占42.86%）。年齡跨度為20～92歲，其中51～60歲（占21.43%）、61～70歲（占19.64%）、71～80歲（占23.21%）的中老年人居多，詳見表2。

分離率最高的科室為重癥醫學科、神經外科、神經內科與消化內科，分別占28.57%、14.29%、12.50%與10.71%。其他科室相對較少（圖1）。

2.3 危險因素分析

表3對患者罹患真菌血流感染的相關危險因素[7]進行分析統計，結果顯示92.86%的患者有使用廣譜抗生素的經歷，80.36%的患者接受過插管、氣道切開等侵入性治療手段，合并2種以上高危因素的患者高達91.07%。

2.4 對常見抗真菌藥物的藥敏結果

血培養標本中分離出的真菌主要為白念珠菌、近平滑念珠菌和光滑念珠菌。根據流行病學折點，這3種念珠菌對兩性霉素B均敏感，未檢出非野生型株。發現1株伊曲康唑非野生型的光滑念珠菌，其余8株均為野生型。近平滑念珠菌對氟康唑的敏感率低于白念珠菌與光滑念珠菌，為83.33%，檢測出1株氟康唑耐藥，1株的藥敏結果為劑量依賴性敏感（SDD）。白念珠菌與近平滑念珠菌對伏立康唑的敏感率接近，分別為94.44%與91.67%，這兩種念珠菌均發現1株伏立康唑耐藥的菌株。除1例希木龍念珠菌的5-氟胞嘧啶MIC值≥16 μg/mL，1例克柔念珠菌的5-氟胞嘧啶MIC值為8以外，所有真菌5-氟胞嘧啶藥敏結果均≤4 μg/mL，見表4。

3 討論

血流感染是各種病原微生物及其毒素侵入血液循環導致的系統性炎癥反應綜合征，病原微生物在血液中呈一過性、間歇性或持續性存在[8]。患者會出現驟發寒戰、高熱、皮疹、肝脾腫大等癥狀。血流感染的病原菌包括各種需氧菌、厭氧菌及真菌。近年來隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛使用、器官移植及侵入性治療技術的應用，真菌血流感染的發病率有上升趨勢，尤其是監護病房的老年人、腫瘤患者等免疫力低下的人群。真菌性血流感染患者早期癥狀不典型，病情發展迅速，給社會及家庭帶來嚴重的危害，對臨床診療也是極大的挑戰。因此分析研究真菌血流感染的病原菌分布及藥敏特征意義重大。

本研究回顧性分析了我院2017—2023年微生物實驗室真菌血流感染的菌株分布、患者特征及藥物敏感性試驗結果。結果顯示真菌中主要是念珠菌（89.29%，50/56），且以白念珠菌為主，與國內外報道一致[9-11]。非白念珠菌中近平滑念珠菌（21.43%，12/56）及光滑念珠菌（16.07%，9/56）占比最高，發現5例新生隱球菌的感染，約占8.93%，與鄧勁等[12]關于本地區的研究結果一致。但是與廣東省[13]、蘇州[14]及國外[15]的報道存在差異，主要表現為本研究中熱帶念珠菌的分離率較低。推測可能與地理環境、抗生素使用情況及手術操作等差異有關。本研究中非白念珠菌所致的血流感染中近平滑念珠菌的分離率最高。據文獻報道近平滑念珠菌容易形成生物膜，附著在各種材料與醫療器械表面，經破損的黏膜進入血液。另外也會通過醫護人員的手部接觸傳播[12]。

因此，要強調加強器械消毒及手衛生等院感防控措施的落實。

患者分布特征以中老年人為主，年齡主要集中在51～80歲，這一階段真菌血流感染患者年齡分布上沒有明顯差別。患者主要來源于重癥醫學科、神經外科、神經內科與消化內科。這些科室抗生素使用率高，置管與機械通氣等有創操作較為普遍，且收治的患者年齡偏大，免疫力低下，應作為防治真菌感染的重點科室。本研究顯示使用廣譜抗生素和插管治療是占比最高的兩類危險因素，與蘇建偉等[16]

的報道一致。因此在治療過程中應盡可能保護患者天然的生理屏障，減少不必要的侵入性操作。進行了必要的有創治療后，要注意患者的積極恢復并盡早拔除留置的導管。對于這部分人群，住院期間應嚴格控制抗生素的過度使用，積極治療其基礎疾病，提高患者免疫力，盡量避免侵入性操作和預防真菌感染的發生。

兩性霉素B是多烯類抗真菌藥物，作用于真菌細胞膜上的麥角甾醇，形成跨膜通道而達到殺菌效果[17]。

本研究結果顯示排名前三的念珠菌對兩性霉素B的敏感性最高，達到100%。但是有研究表明該藥具有較強的腎毒性與神經毒性等副作用，因此臨床醫生在選擇抗生素的時候必須要結合患者的自身情況。

唑類藥物主要是通過作用于麥角固醇的合成而影響細胞膜的結構和功能，從而達到抗真菌的效果。此類藥物對念珠菌的抗菌效果較好，且不良反應小，因此也是臨床一線抗真菌藥物[18]。本研究中，白念珠菌對氟康唑與伏立康唑敏感率較高，均為94.44%，與之前的報道有所差異[19-20]。可能與本研究的病例數較少及真菌耐藥性的地域性差異有關，后續會持續關注本院真菌耐藥情況。光滑念珠菌對氟康唑為劑量依賴性敏感（SDD），治療過程中要注意耐藥性的變化，防止耐藥菌株的產生。光滑念珠菌對伊曲康唑的非野生型占比較高（88.89%），需進行動態監測，流行病學折點與臨床療效之間的相關性也要引起重視。近平滑念珠菌對氟康唑與伏立康唑耐藥率均為8.33%，均高于張麗等[21]關于全國多中心研究的數據（6.4%和2.7%），也高于全球SENTRY真菌監測項目中氟康唑的耐藥率（2.5%～5.5%）[22]。該結果可能與樣本量較少有一定的關系，有待進一步驗證，其中的機制也是下一步研究的方向，以期為臨床抗真菌治療提供參考依據。

綜上所述，念珠菌是我院真菌血流感染的主要病原菌。患者多為有基礎疾病的中老年人。目前兩性霉素B及唑類藥物的敏感性較高，但是近平滑念珠菌表現出較高的耐藥率，應該引起臨床醫生和微生物實驗室的重視。臨床醫生要合理規劃用藥劑量和療程，積極改善高危患者的免疫力。微生物實驗室應密切聯系臨床，盡早報告，共同筑牢防治真菌血流感染的防線。

參 考 文 獻

Munoz P， Vena A， Machado M， et al. T2MR contributes to the very early diagnosis of complica ted candidaemia. A prospective study[J]. J Antimicrob Chemother， 2018， 73（suppl_4）： iv13-iv19.

Tan B H， Chakrabarti A， Li R Y， et al. Incidence and species distribution of candidaemia in Asia： A laboratory-based surveillance study[J]. Clin Microbiol Infect， 2015， 21（10）： 946-953.

黃鄭雨， 廖國建. 抗真菌耐藥性的全球問題：流行、機制與管理[J]. 國外醫藥（抗生素分冊）， 2018， 39（5）： 357-362.

尚紅， 王毓三， 申子瑜. 全國臨床檢驗操作規程（第四版）[M]. 4版. 北京： 人民衛生出版社， 2015： 631，793-795.

CLSI. M60： Performance standards for antifungal susceptibility testing of yeasts[S]. 2nd ed. Wayne， PA： Clinical and Laboratory Standards Institute， 2020： 1.

CLSI. M59： Epidemiological cut off values for antifungal susceptibility testing[S]. 3rd ed. Wayne， PA： Clinical and Laboratory Standards Institute， 2020： 1-2.

中華醫學會重癥醫學分會. 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）[J]. 中華內科雜志， 2007， 46（11）： 960-966.

中國醫療保健國際交流促進會臨床微生物與感染分會， 中華醫學會檢驗醫學分會臨床微生物學組， 中華醫學會微生物學和免疫學分會臨床微生物學組. 血液培養技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識[J]. 中華檢驗醫學雜志， 2022， 45（2）： 105-121.

Xiao M， Sun Z Y， Kang M， et al. Five-year national surveillance of invasive candidiasis： Species distribution and azole susceptibility from the China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net （CHIF-NET） study[J]. J Clin Microb， 2018， 56（7）： e00577-18.

Pappas P G， Lionakis M S， Arendrup M C， et al. Invasive candidiasis[J]. Nat Rev Dis Primers， 2018， 4： 18026.

曾昭瑛， 蘇建榮. 57例真菌血流感染的病原菌分布和藥物敏感性分析[J]. 國際檢驗醫學雜志， 2013， 34（18）： 2411-2412.

鄧勁， 殷琳， 江海燕， 等. 2019—2021年四川省血流感染病原真菌分布特征及藥敏分析[J]. 中國真菌學雜志， 2023， 18（3）： 198-204.

彭雅琴， 廖康， 伍眾文， 等. 廣東省2019—2021年血培養分離真菌的菌種分布及藥敏分析[J]. 中國熱帶醫學， 2023， 23（3）： 277-282.

管湘玉， 朱云鳳， 王敏， 等. 蘇州某三甲醫院念珠菌菌血癥調查及耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志， 2022， 47（3）： 304-308.

Rodriguez L， Bustamante B， Huaroto L， et al. A multi-centric study of Candida bloodstream infection in Lima-Callao， Peru： Species distribution， antifungal resistance and clinical outcomes[J]. PLoS One， 2017， 12（4）： e175172.

蘇建偉， 周謀清， 黃國賓， 等. 50例真菌血流感染患者病原菌的分布及其耐藥特點分析[J]. 抗感染藥學， 2021，18（7）： 953-957.

馬夢亭， 王鳳超. 臨床患者血流真菌感染的實驗診斷及治療研究進展[J]. 現代檢驗醫學雜志， 2019， 34（4）： 161-164.

Lee Y， Puumala E， Robbins N， et al. Antifungal drug resistance： Molecular mechanisms in Candida albicans and beyond[J]. Chem Rev， 2021， 121（6）： 3390-3411.

劉文靜， 孫宏莉， 張小江， 等. 2014—2018年北京協和醫院酵母菌血流感染菌種分布和抗真菌藥物敏感性分析[J]. 中國真菌學雜志， 2019， 14（6）： 357-361．

朱嵐， 申衛紅， 劉敏. 2018—2020年江南大學附屬醫院血流感染病原菌分布及耐藥率分析[J]. 中國現代醫生， 2022， 60（16）： 120-123.

張麗， 于淑穎， 寧雅婷， 等. 全國多中心血流分離近平滑念珠菌藥物敏感性和分子流行病學回顧性研究[J]. 中國真菌學雜志， 2021， 16（5）： 289-295.

Pfaler M A， Diekema D J， Turnidge J D， et al. Twenty years of the SENTRY antifungal survellance programresults for Candida species from 1997-2016[J]. Open Forum Infect Dis， 2019， 6（Supplement_1）： S79-S94.