基于多學科診療模式的胰腺癌綜合治療

摘要：胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年發病率逐步升高。其病理類型主要包括導管腺癌、小腺體癌、腺泡細胞癌等，其中導管腺癌是最常見的病理類型。多學科診療（MDT）是胰腺癌的新診療模式，通過集合不同的醫療團隊，包括肝膽外科、消化內科、內分泌科、影像科和放療科等，共同討論患者的病情、制訂治療方案及后續管理，以確定最佳的個體化治療方案。隨著精準治療的概念不斷明確和發展、相關基因突變的發現，使得胰腺癌治療前景更加廣泛，個體化治療更加深入，為改善患者治療結果提供了機會。本文歸納了在MDT醫療模式下各學科之間的交互情況，并總結該模式下胰腺癌治療方案的發展趨勢和選擇方向，指出了目前正在開展的工作及圍繞未來胰腺癌MDT的研究方向。

關鍵詞：胰腺腫瘤；學科間信息交流；診斷；治療學

胰腺癌的發病率在國內外呈現不斷增長的趨勢，并且預測到2030年將成為西方國家癌癥死亡的第二大原因[1]。中國國家癌癥中心2022年統計數據[2]顯示，我國胰腺癌年發病率約為8.41/10萬，死亡人數達到10.63萬，較15年前大幅升高。由于胰腺癌早期缺乏明顯臨床癥狀，且浸潤性生長、易轉移，多數胰腺癌在初次確診時已處于中晚期，失去了手術的機會，故早期篩查和綜合治療對胰腺癌的預后意義重大。術前依據影像學檢查結果可將腫瘤分為可切除、交界可切除和不可切除三類。治療分為局部治療和全身治療，局部治療包括手術切除、放療及介入療法；全身治療則包括化療、靶向、免疫治療等。目前胰腺癌分子病理學的研究也在一定程度上提高了對胰腺癌發生發展過程的理解，這種理解促進了胰腺癌個體化診療的發展。此外，不同個體化綜合治療方案亦在研究中，術前、術后的輔助治療方案逐步優化。精準醫療的發展為胰腺癌的臨床治療帶來了個體化、更具針對性和先進性的治療模式，通過多學科診療（muti-disciplinary treatment，MDT）對患者進行綜合評估、分類，從而制訂最適合的綜合治療方案。

1"""" 可切除和交界可切除胰腺癌的綜合治療

1.1" 手術治療"""""" 對可切除或經MDT評估可行手術的交界可切除胰腺癌患者，手術切除仍是主要根治手段，應形成以外科為主導的MDT團隊。對術前存在梗阻性黃疸的患者，術前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）可緩解膽道梗阻，改善肝功能以降低手術風險。常用方法包括經皮經肝選擇性膽管引流、內鏡膽道支架引流、超聲內鏡引導膽道引流和內鏡鼻膽管引流。然而PBD的必要性和適應證存在爭議，較為認可的指征是術前膽紅素＞250 μmol/L[3]。在傳統診療模式下外科居于主導地位，對于病情緊急的患者，盡管膽紅素高至10倍甚至以上也可能選擇直接手術，但術后并發癥如膽瘺、消化道出血的發生率也隨之增加。目前不推薦常規進行PBD，一是合并單純梗阻性黃疸患者行PBD并不會顯著影響預后，反而增加并發癥的發生；二是經MDT評估后可直接或需盡快手術的患者，行PBD可能導致手術的延遲或病情惡化，造成不利影響[4]。

隨著MDT診療模式的發展，是否行PBD需要內外科、影像科、放射科共同給出方案。通過介入科評估操作可行性，例如對膽管畸形患者放置膽管支架的難度可能明顯增加，且效果也不盡如人意。另外，可從消化內科角度判斷患者肝功能情況，結合介入科和內科的意見給出PBD是否可行的建議。之后由外科結合影像科從患者原發病灶和術后并發癥減緩角度來確定是否行PBD。MDT的優勢是可以基于患者個體化情況，從多角度制訂治療方案，從而提高個體生存獲益和治療效率。

手術切除標準為根治性切除（R0切除），對不同部位胰腺癌可選擇不同術式，包括胰十二指腸切除術、胰體尾切除術、胰腺中段切除術，其他方式包括血管的切除重建、侵犯腹腔干的胰腺癌手術及根治性順行性模塊化胰腺脾切除術等。在MDT模式下患者可接受更高精度的影像學評估可切除性，經心內科及內分泌科調控圍手術期血壓、血糖等身體基礎情況。同時在此模式下對血管侵犯或局部轉移的患者也擴大了手術適應證，結合影像學及血管外科評估血管重建且能R0切除者可積極手術，而對局部轉移胰腺癌，轉移灶可R0切除者也可采取局部治療措施，結合原發灶根治性切除治療。術后根據病理類型結合內分泌科及消化內科意見給予長效生長抑素或胰島素替代治療。

隨著腹腔鏡手術技術的進步，腹腔鏡下胰十二指腸根治性切除術或胰體尾部切除術在安全性、淋巴結清掃數目和R0切除率方面已與傳統開放手術相當[5]，如何衡量兩者作出最佳選擇是關鍵。微創手術的原則是減少患者術后并發癥，縮短恢復期，使患者獲得更好的生活質量。進行微創手術的術者需熟練掌握腹腔鏡操作，積累豐富的經驗，然后在遵循指南與共識的前提下逐步開展微創操作。但對腫瘤巨大、需血管重建或臟器切除等復雜手術，微創操作難度上升，需要術者具有更扎實的手術技能和經驗，此時選擇傳統開放手術可能獲得更優的安全性。故手術的復雜性和難度是個體化選擇開放或微創手術的重要衡量因素，需要聯合內外、麻醉、重癥等科室，根據患者情況、術式及手術人員自身因素綜合選擇，不能一味實施微創手術而忽視了手術難度和安全性[6]，同時結合內外科指導患者圍手術期過渡治療及術后康復。此外，機器人輔助手術飛速發展，其相比腹腔鏡手術可以消除手顫的影響，具有更精密靈活的機器臂、清晰的手術視野、穩定的操作軌跡，但手術時間長、費用高等缺點仍需優化。

1.2" 新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）""" NAT可提高手術切除率，降低術后復發和轉移的風險，且治療后患者淋巴結轉移率明顯降低，可有效改善總生存率[7]。單純的手術治療并未給胰腺癌患者預后帶來明顯的改善，且患者確診時僅約20%具有手術機會，5年生存率不足20%[2]。對于擬行NAT的患者常規行MDT，以外科為中心，通過消化內科、病理科及內分泌科協助獲取病理學診斷，并進行基因檢測，為選擇最具個體化效益的治療方案提供參考依據。此外，一些患者在NAT期間原發病灶反應性較差、進展快，從而導致部分患者原發灶惡化。因此NAT過程中還需要通過腫瘤科、影像科醫師協助，結合腫瘤標志物、PET/CT等進行療效動態評估以調整方案，及時再評估腫瘤可切除性，以腫瘤反應決定NAT方案和周期。相較于傳統模式，MDT模式下患者的個體化適應證更精確，可避免因手術不及時而導致的病情惡化。

對局部進展較快，具有高危因素、體能狀態好的交界可切除胰腺癌患者，建議術前行NAT[8]。NAT主要是圍繞吉西他濱的化療、放化療方案，從CONKO和ESPAC系列的相關試驗到PRODIGE 29-UCGI 26試驗，吉西他濱相關多藥聯合方案不斷完善并得到驗證[9-10]。綜合多項研究可見，奧沙利鉑+伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRINOX）、吉西他濱+白蛋白紫杉醇、吉西他濱+S-1或單獨使用吉西他濱是最被接受的治療方法[11]。《胰腺癌診療指南（2022年版）》[8]推薦一線治療是以吉西他濱為基礎的方案，如吉西他濱+白蛋白紫杉醇、FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）。近年來關于伊利替康脂質體的研究成為熱潮，臨床證據也逐漸豐富。這種脂質體制劑將伊立替康包裹在脂質雙層囊泡內，使其能在循環系統中停留更久，后轉化為活性代謝物。有研究[12]對107例可切除胰腺癌患者行術前伊立替康脂質體+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（NALIRIFOX）方案治療，其中75例成功切除原發灶，R0切除45例（65.3%），證明了NALIRIFOX在NAT中的安全性和有效性，但其能否改變NAT的標準還需更多證據。此外，化療聯合靶免治療方案的思路也正在逐步擴展，復旦大學附屬腫瘤醫院近期一項研究[13]發現靶向NAT后代謝免疫關鍵分子CD36（白細胞分化抗原36）上調，試驗證明此上調是腫瘤自身的一種代償機制，為其提供能量。因此靶向CD36并結合吉西他濱+白蛋白紫杉醇方案或許可產生協同作用，期待更多的試驗來證實CD36單抗聯合吉西他濱+白蛋白紫杉醇方案這一全新策略的效果。對于體能狀態較差、不能耐受手術者，明確病理后可行晚期姑息治療或最佳支持治療[8]。

NAT后疾病無進展者，應在結束4～8周行腹腔鏡探查，無遠處轉移者爭取根治性切除。目前NAT已成為胰腺癌治療的常規手段，而在MDT模式下的精準醫療可為患者提供最佳NAT個體化方案。隨著高等級循證醫學證據的產生，可將更具效益的綜合治療方案應用于臨床。

1.3" 輔助治療（adjuvant therapy，AT）" 手術治療是唯一有機會完全治愈胰腺癌的方式，然而超過90%的患者術后在未行AT的情況下復發死亡[14]。根據《胰腺癌診療指南（2022年版）》[8]，對于胰腺癌術后患者，如無禁忌證必須輔以化療。相比單純手術，術后行AT可減緩腫瘤復發，提高胰腺癌患者生存率，因此推薦胰腺癌患者術后12周內開始實施[15]。對于術前行NAT患者，術后應繼續接受AT，具體方案需通過MDT根據患者NAT的實施情況、腫瘤反應性及患者術后病理進行綜合評估。研究[16]表明，術后多藥化療輔助方案相較于單藥方案具有更低的復發率，但聯合治療過程中可能增加不良事件發生率，仍需要更多的試驗來探究降低風險、提高獲益。若患者術前未行NAT，可考慮參加新型藥物臨床試驗或單純化療。手術切除后身體狀況可耐受多藥聯合治療的患者，目前推薦的聯合化療方案包括吉西他濱+卡培他濱、mFOLFIRINOX等。AT的主要局限性在于術后并發癥導致的較差的體能狀態，對此類患者，吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥治療仍可作為選擇[10]。同時進行術后階段性MDT給予患者最佳支持治療或許可以提高AT完成率，從而更好獲益。

對于可手術切除的交界性或部分經MDT篩選為局部可切除的中晚期胰腺癌患者，其R0切除率較低，可考慮化療或放化療減少術后復發風險。放療通常開始于手術后4～6周，持續4～6周，以減少胰腺癌的復發。切除后局部復發者也可嘗試結合放化療控制進展。2022年一項研究[17]應用立體定向體部放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）處理根治術后局部復發的胰腺癌，結果證明了SBRT用于根治性切除后局部復發性胰腺癌的安全可行性，但局部復發情況下的劑量遞增和最佳治療量仍需進一步探索，同時臨床中亦需結合放射科指導患者個體化放療方案及劑量。對切除后出現局部復發伴轉移者則推薦藥物或姑息治療維持。

2"""" 不可切除的局部晚期和轉移性胰腺癌的綜合治療

2.1" 系統治療"""""" 對于不可切除的局部晚期胰腺癌或轉移性胰腺癌，目前多采用全身藥物治療或姑息性治療手段。普遍認為這些腫瘤最初應接受系統治療，如果腫瘤在治療后未顯示轉移性進展，則可選擇局部治療來控制腫瘤、緩解癥狀。一般情況良好的不可切除的局部晚期胰腺癌患者推薦采用聯合化療或同步放化療、化療后放療。化療常用含吉西他濱的雙藥聯合方案，包括吉西他濱+白蛋白紫杉醇、吉西他濱+順鉑、吉西他濱+卡培他濱、吉西他濱+替吉奧等，ECOG-PS評分0～1分者可采用四藥聯合的FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案；二線治療常用FOLFOX（奧沙利鉑/5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣）、奧沙利鉑/卡培他濱等方案[9]。近期的NAPOLI3試驗[18]比較了NALIRIFOX與吉西他濱+白蛋白紫杉醇方案作為轉移性胰腺導管腺癌一線療法的效果和安全性，其中NALIRIFOX組的中位生存期為11.1個月（95%CI：10.0～12.1），3級及以上不良事件的發生率為87%，而吉西他濱+白蛋白紫杉醇治療組的中位生存期為9.2個月（HR=0.83，95%CI：0.70～0.99，P=0.036），3級及以上不良事件發生率為86%。美國國立綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）關于胰腺癌的最新診療指南[19]也將NALIRIFOX方案正式納入晚期胰腺癌一線治療。對身體狀況差者可考慮單藥治療結合支持治療。

胰腺癌發生、發展過程中有許多分子可作為治療靶點或存在影響治療的基因突變（如KRAS、BRCA1/2、ARID 1A等），推薦不可切除胰腺癌患者行第二代測序（next-generation sequencing，NGS），基于其測定結果選擇最佳藥物治療，例如NTRK融合基因陽性患者可首選恩曲替尼、拉羅替尼等[20]。對于全身治療后4～6個月內無進展的患者，可考慮繼續當前方案維持治療，或參與通過美國食品藥品監督管理局批準和/或驗證的基于NGS的臨床試驗。若全身治療期間疾病進展，則建議行姑息支持治療或考慮單藥化療結合靶向免疫方案。近年關于胰腺癌靶向治療的熱點為靶向KRASG12c，即位于KRAS基因12號密碼子位點突變的一種亞型[21]，KRASG12C抑制劑索托雷塞及阿達格拉西布于2021年獲得美國食品藥品監督管理局批準。針對KRASG12D的特異性抑制劑MRTX1133也在2022年被研發并正在進行試驗[22-23]，而針對KRAS其他突變的抑制劑仍處于缺乏狀態。此外，經MDT篩選具有錯配修復缺陷、微衛星高度不穩定胰腺癌患者可考慮免疫治療以獲益，NCCN最新指南[19]建議使用帕博利珠單抗、多塔利單抗。目前免疫治療主要方向包括過繼免疫療法（嵌合抗原受體T淋巴細胞療法、嵌合抗原受體自然殺傷細胞療法等）、免疫檢查點調節、腫瘤疫苗等，但由于胰腺癌具有富間質、低免疫原性及腫瘤微環境呈現免疫抑制狀態等“冷腫瘤”特點，單純免疫治療效果不盡如人意[24]。最近一項試驗[25]從手術切除的導管腺癌腫瘤中實時合成了mRNA個體化新抗原疫苗，對篩選的患者術后依次給予阿替利珠單抗、autogene cevumeran（個體化mRNA疫苗）和mFOLFIRINOX方案治療，初步證據表明，輔助autogene cevumeran與阿替利珠單抗和mFOLFIRINOX聯合使用可誘導手術切除患者的T淋巴細胞活性，中位18個月的隨訪顯示，疫苗擴增T淋巴細胞患者的中位無復發生存期更長。試驗初步證明了該方案的可行性與安全性，為免疫治療提供了新思路。同時也可嘗試多種系統治療方案聯合基質靶向改善腫瘤微環境，從而使得腫瘤對綜合治療更高敏，有望突破現有困境。

2.2" 轉化治療"""""" 轉化治療通過介入、內外放療和靶免等治療方案使腫瘤縮小、肝功能改善、殘留肝臟增生，從而使無法切除的腫瘤轉化為可達到R0切除的狀態。通過轉化治療能夠將診斷為不可切除的局部晚期腫瘤轉變為可行根治手術的病灶，從而延長無進展生存期并提高總體生存率。而合并寡轉移胰腺癌患者，在全身系統治療后通過MDT評估，若體能狀態良好、CA19-9顯著降低、影像學評估轉移灶穩定或縮小且無新發轉移灶，也可嘗試同時對轉移灶和原發灶行手術治療[20]。隨著個體化方案愈加精準，轉化治療的適應證逐步擴大，在MDT模式下，可結合患者身體狀況、腫瘤分期及性質明確是否行轉化治療，同時應考慮到腫瘤發展速度和術前藥物治療反應。轉化治療應采取高反應率的方案，在短療程高強度的化療后，腫瘤縮退至符合可切除標準即可。目前對此標準尚無指南或共識規定，多數學者認為腫瘤標志物CA19-9明顯下降、轉化治療超過8個月后，經評估局部進展患者降期為交界可切除或可切除時，滿足手術指征即可實現R0切除。推薦使用FOLFIRINOX作為術前治療[26]，據報道[37]局部晚期胰腺癌患者在轉化治療后的R0切除率可高達61%，且預后良好。即使對于轉移性癌癥，最近的報道[28]也顯示了轉化手術的有效性。對于轉化治療后不可切除因素部分或完全緩解者，積極手術力爭R0切除是治療環節的中心，術后輔助治療對延長患者生存期亦極為重要，結合液體活檢技術、術后病理學檢查等多方向評估可為個體患者輔助治療提供指導意見。對于術后有殘余者（R1/R2），也應積極輔助治療，方案可參考晚期胰腺癌治療。若轉化治療無效，疾病進展，可結合患者身體情況繼續給予姑息治療。轉化治療的有效率只有10%～20%，仍需開展臨床試驗探究更為有效的轉化方案和手術時機。

3"""" 小結與展望

胰腺癌術后生存時間常常不足1年，結合MDT的綜合治療可有效提高胰腺癌患者的生存時間及生活質量。對可切除和交界可切除胰腺癌，手術仍是最積極的方案。未來的發展將集中在早期診斷技術、人工智能及機器人手術技術、NAT和AT方案的迭代；無論是可切除還是轉移性胰腺癌患者的轉化治療，提高R0切除率、降低患者復發、提高生存時間仍是中心點。結合MDT及個體化的治療模式已經在臨床廣泛應用，但仍有很大的發展空間，應建立線上MDT會診中心，加強醫院間及線上MDT，同時應構建國內外MDT合作網絡，推進全球聯合發展。新的臨床試驗設計，包括藥物導入、NAT的突破、不同方案的靶免結合治療也將是新的突破點。

參考文獻：

[1] SIEGEL RL，MILLER KD，WAGLE NS，et al. Cancer statistics，2023[J]. CA Cancer J Clin，2023，73（1）：17-48. DOI： 10.3322/caac.21763.

[2] HAN B，ZHENG R，ZENG H，et al. Cancer incidence and mortality in China，2022[J]. J Natl Cancer Cent，2024，4（1）：47-53. DOI： 10.1016/ j.jncc.2024.01.006.

[3] SHEN ZY，ZHANG J，ZHAO SW，et al. Preoperative biliary drainage of severely obstructive jaundiced patients decreases overall postop-erative complications after pancreaticoduodenectomy：A retrospec-tive and propensity score-matched analysis[J]. Pancreatology，2020，20（3）：529-536. DOI： 10.1016/j.pan.2020.02.002.

[4] NEHME F，LEE JH. Preoperative biliary drainage for pancreatic can- cer[J]. Dig Endosc，2022，34（3）：428-438. DOI： 10.1111/den.14081.

[5] SHYR YM，WANG SE，CHEN SC，et al. Robotic pancreaticoduode-nectomy in the era of minimally invasive surgery[J]. J Chin Med As-soc，2020，83（7）：639-643. DOI： 10.1097/JCMA.0000000000000333.

[6] GENG XP. Debate between minimally invasive and open hepatopan- creatobiliary surgery in the era of artificial intelligence[J]. Chin J Pract Surg，2022，42（8）：845-849. DOI： 10.19538/j. cjps. issn1005- 2208.2022.08.02.

耿小平.人工智能時代肝膽胰外科微創技術與開放手術之爭[J].中國實用外科雜志，2022，42（8）：845-849. DOI： 10.19538/j.cjps.issn1005- 2208.2022.08.02.

[7] VERSTEIJNE E，VOGEL JA，BESSELINK MG，et al. Meta-analysis comparing upfront surgery with neoadjuvant treatment in patients with resectable or borderline resectable pancreatic cancer[J]. Br J Surg，2018，105（8）：946-958. DOI： 10.1002/bjs.10870.

[8] General Office of National Health Commission. Standard for diagno-sis and treatment of pancreatic cancer （2022 edition）[J]. J Clin Hepatol，2022，38（5）：1006-1015. DOI： 10.3969/j. issn. 1001-5256. 2022.05.007.

國家衛生健康委辦公廳.胰腺癌診療指南（2022年版）[J].臨床肝膽病雜志，2022，38（5）：1006-1015. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2022. 05.007.

[9] VERSTEIJNE E，van DAM JL，SUKER M，et al. Neoadjuvant chemo-radiotherapy versus upfront surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer：Long-term results of the Dutch ran-domized PREOPANC trial[J]. J Clin Oncol，2022，40（11）：1220-1230. DOI： 10.1200/JCO.21.02233.

[10] MA M，NIU TT，HAO Q，et al. Clinical analysis of stereotactic radio-therapy combined with concurrent chemoradiotherapy for pancre-atic cancer[J]. Trauma Crit Care Med，2022，10（5）：380-381. DOI：10.16048/j.issn.2095-5561.2022.05.18.

馬明，牛婷婷，郝倩，等. 立體定向放射治療聯合同步放化療治療胰腺癌臨床效果分析[J].創傷與急危重病醫學，2022，10（5）：380-381. DOI：10.16048/j.issn.2095-5561.2022.05.18.

[11] PERRI G，MARCHEGIANI G，MALLEO G，et al. Neoadjuvant therapy in resectable pancreatic cancer-is this the way forward？-a narrative review[J]. Chin Clin Oncol，2021，10（5）：47. DOI： 10.21037/cco-21-51.

[12] MELISI D，ZECCHETTO C，MERZ V，et al. Perioperative NALIRIFOX in patients with resectable pancreatic ductal adenocarcinoma：The open-label，multicenter，phase II nITRO trial[J]. Eur J Cancer，2024，196：113430. DOI： 10.1016/j.ejca.2023.113430.

[13] TANG R，XU J，WANG W，et al. Targeting neoadjuvant chemotherapy- induced metabolic reprogramming in pancreatic cancer promotes anti-tumor immunity and chemo-response[J]. Cell Rep Med，2023，4（10）：101234. DOI： 10.1016/j.xcrm.2023.101234.

[14] KLEEFF J，KORC M，APTE M，et al. Pancreatic cancer[J]. Nat Rev Dis Primers，2016，2：16022. DOI： 10.1038/nrdp.2016.22.

[15] STOCKEN DD，BUCHLER MW，DERVENIS C，et al. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for pancreatic cancer [J]. Br J Cancer，2005，92（8）：1372-1381. DOI： 10.1038/sj.bjc.6602513.

[16] TEMPERO MA，PELZER U，O’REILLY EM，et al. Adjuvant nab-pacli- taxel+gemcitabine in resected pancreatic ductal adenocarcinoma：Results from a randomized，open-label，phase III trial[J]. J Clin On-col，2023，41（11）：2007-2019. DOI： 10.1200/JCO.22.01134.

[17] REDDY AV，HILL CS，SEHGAL S，et al. Stereotactic body radiation therapy for the treatment of locally recurrent pancreatic cancer after surgical resection[J]. J Gastrointest Oncol，2022，13（3）：1402-1412. DOI： 10.21037/jgo-22-38.

[18] WAINBERG ZA，MELISI D，MACARULLA T，et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma （NAPOLI 3）：A ran-domised，open-label，phase 3 trial[J]. Lancet，2023，402（10409）：1272-1281. DOI： 10.1016/S0140-6736（23）01366-1.

[19] NCCN Guidelines Panel Disclosures. NCCN clinical practice guide-lines in oncology-pancreatic adenocarcinoma[EB/OL]. [2024-08-02]. http：//www.nccn.org/patients.

[20] JIN RT，HAN X，SUN ZQ，et al. Advances in the treatment of hepatic oligometastatic pancreatic cancer[J]. J Hepatopancreatobiliary Surg，2022，34（10）：636-641. DOI： 10.11952/j.issn.1007-1954.2022.10.013.

金若棠，韓鑫，孫忠權，等.胰腺癌伴肝臟寡轉移治療進展[J].肝膽胰外科雜志，2022，34（10）：636-641. DOI： 10.11952/j.issn.1007-1954.2022. 10.013.

[21] MULLER M，TOUGERON D. KRAS G12C inhibitors：Also a new promising new targeted therapy in advanced pancreatic adenocar- cinoma？[J]. Transl Cancer Res，2023，12（12）：3227-3232. DOI：10. 21037/tcr-23-1629.

[22] STRICKLER JH，SATAKE H，GEORGE TJ，et al. Sotorasib in KRAS p. G12C-mutated advanced pancreatic cancer[J]. N Engl J Med，2023，388（1）：33-43. DOI： 10.1056/NEJMoa2208470.

[23] HALLIN J，BOWCUT V，CALINISAN A，et al. Anti-tumor efficacy of a potent and selective non-covalent KRASG12D inhibitor[J]. Nat Med，2022，28（10）：2171-2182. DOI： 10.1038/s41591-022-02007-7.

[24] HILMI M，DELAYE M，MUZZOLINI M，et al. The immunological land-scape in pancreatic ductal adenocarcinoma and overcoming resis-tance to immunotherapy[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol，2023，8 （12）：1129-1142. DOI： 10.1016/S2468-1253（23）00207-8.

[25] ROJAS LA，SETHNA Z，SOARES KC，et al. Personalized RNA neoan-tigen vaccines stimulate T cells in pancreatic cancer[J]. Nature，2023，618（7963）：144-150. DOI： 10.1038/s41586-023-06063-y.

[26] NITSCHE U，WENZEL P，SIVEKE JT，et al. Resectability after first- line FOLFIRINOX in initially unresectable locally advanced pancre-atic cancer：A single-center experience[J]. Ann Surg Oncol，2015，22（Suppl 3）：S1212-S1220. DOI： 10.1245/s10434-015-4851-2.

[27] MURPHY JE，WO JY，RYAN DP，et al. Total neoadjuvant therapy with FOLFIRINOX in combination with losartan followed by chemora-diotherapy for locally advanced pancreatic cancer：A phase 2 clini-cal trial[J]. JAMA Oncol，2019，5（7）：1020-1027. DOI： 10.1001/ja- maoncol.2019.0892.

[28] HANK T，KLAIBER U，HINZ U，et al. Oncological outcome of conver-sion surgery after preoperative chemotherapy for metastatic pancre-atic cancer[J]. Ann Surg，2023，277（5）：e1089-e1098. DOI： 10.1097/ SLA.0000000000005481.