2017—2022年山東地區(qū)不同人群中段尿分離菌的構(gòu)成及藥敏分析

摘要：目的 了解山東地區(qū)中段尿標(biāo)本分離菌的構(gòu)成和耐藥性及患者年齡差異，為臨床早期經(jīng)驗(yàn)性尿路感染抗菌藥物選擇提供參考依據(jù)。方法 利用WHONET5.6分析軟件，回顧分析山東地區(qū)2017—2022年間山東省兒童組細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究協(xié)作網(wǎng)成員單位上報(bào)的中段尿標(biāo)本分離菌的構(gòu)成及主要分離菌的藥敏結(jié)果。結(jié)果 共分離143955株菌株，分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，真菌以白念珠菌為主。對(duì)年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，兒童組與成人組的菌種分布差異較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=509.4， Plt;0.0001）。兒童組分離前兩位的分離菌是大腸埃希菌、屎腸球菌，而成人組分離前兩位的分離菌是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；不論兒童組還是成人組，女性的細(xì)菌分離率均較男性高。碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的占比分別為1.7%和5.7%，對(duì)大部分受試抗菌藥物兒童組菌株的耐藥率高于成人組。結(jié)論 山東地區(qū)不同人群中段尿分離菌菌種分布不同，且不同分離菌對(duì)各種抗菌藥物耐藥性存在較大差異，因此對(duì)不同人群進(jìn)行分離菌的分布和耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)提高尿路感染的精準(zhǔn)診治水平和指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：分離菌；耐藥率；尿路感染；成人；兒童

中圖分類號(hào)：R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Composition of isolated strain and drug susceptibility analysis of midstream urine infection in different populations in Shandong Province from 2017 to 2022

Abstract Objective This study understood the composition of the isolated strain， drug resistance， and age difference of middle urine samples in Shandong Province， and provide a reference for the selection of antibacterial agents based on early clinical experience with urinary tract infection. Methods WHONET5.6 analysis software was used to retrospectively analyze the isolated strain of midstream urine samples reported by members of the Shandong Province Pediatric Antimicrobial Resistance Surveillance System （SPARSS） network in Shandong from 2017 to 2022 and the results of drug susceptibility to the main pathogens. Results A total of 143955 isolates were isolated. Gram-negative bacteria and Candida albicans were the main isolates. Age stratified analysis showed that the distribution of bacteria in the children group and the adults group was significantly different （χ2=509.4， Plt;0.0001）. The top two pathogens isolated from the children's group were Escherichia coli and Enterococcus faecium， while the top two pathogens isolated from the adults' group were E. coli and Klebsiella pneumoniae. In both children's and adults' groups， the bacterial isolation rate in women was higher than that in men. The drug resistance rates of carbapenem-resistant E. coli and K. pneumoniae accounted for 1.7% and 5.7%， respectively. The drug resistance rates of the most tested antibacterial strains in the children's group were higher than those in the adults' group. Conclusion The distribution of isolated bacteria in midstream urine in different populations in Shandong Province was different， and different isolates had great differences in drug resistance to various antibiotics. Therefore， monitoring the distribution and drug resistance of isolated bacteria in different populations is very important to improve the level of diagnosis and treatment and guide clinically rational drug use.

Key words Isolated strain; Drug resistance; Urinary tract infection; Adults; Children

泌尿系統(tǒng)感染（urinary tract infection，UTI）是指各種病原體侵入泌尿系統(tǒng)，并在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的感染性疾病，是臨床較為常見的感染性疾病之一[1]。UTI發(fā)病率很大程度上與年齡和性別相關(guān)，為老年群體多發(fā)感染性疾病之一。尿路感染是住院患者最常見的感染原因，有研究表明，住院患者尿路感染的發(fā)生率可達(dá)38%[2]。受廣譜抗生素濫用情況增加、侵入性操作增多等因素影響，泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)和致病菌耐藥性逐漸增高[3]?？股啬退幮越o治療UTI帶來了重大挑戰(zhàn)，尿路感染繼發(fā)的菌血癥，死亡率可超過9%[4]，中段尿培養(yǎng)對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的診斷和治療有重要意義，因其可以計(jì)算出細(xì)菌負(fù)荷的量[5]，鑒于目前國內(nèi)多中心、連續(xù)多年聚焦于中段尿中分離菌病原譜的構(gòu)成及耐藥性監(jiān)測(cè)的報(bào)道較少，本文旨在回顧性分析2017年1月1日—2022年12月31日山東省兒童細(xì)菌amp;真菌耐藥監(jiān)測(cè)研究協(xié)作網(wǎng)（Shandong Province Pediatric Antimicrobial Resistance Surveillance System， SPARSS）59家網(wǎng)點(diǎn)單位6年收集自中段尿培養(yǎng)的分離菌的病原譜構(gòu)成及藥敏結(jié)果，為臨床上UTI的精準(zhǔn)診治和抗菌藥物的合理使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2017年1月—2022年12月山東省臨床患者中段尿分離的菌株，菌株信息來源于SPARSS網(wǎng)59家成員單位，包括52家三級(jí)醫(yī)院，7家二級(jí)醫(yī)院，共覆蓋山東省16個(gè)城市。剔除同一患者重復(fù)分離株及疑為污染的菌株。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定

采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption/ ionization-time of flight mass spectrometry， MALDI-TOF MS）、全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)、API系統(tǒng)等進(jìn)行菌種鑒定。

1.2.2 藥敏試驗(yàn)

采用MIC法、紙片擴(kuò)散法、E-test等進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。VITEK 2-Compact、WALKWAY-96等配套藥敏卡片進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853和糞腸球菌ATCC29212。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2023年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical amp; Laboratory Standards Institute， CLSI）抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M100-ED33進(jìn)行藥敏結(jié)果判斷。年齡分組標(biāo)準(zhǔn)為：兒童組≤18歲，成人組gt;18歲。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析

使用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率及菌種構(gòu)成的比較，當(dāng)n＜40或T＜1時(shí)使用Fisher's確切概率法，Plt;0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株構(gòu)成特點(diǎn)分析

2017—2022年SPARSS網(wǎng)成員單位中段尿標(biāo)本共分離到143955株菌株，其中革蘭陰性菌占70.79%（101906/143955），革蘭陽性菌占22.72%（32703/143955），真菌占5.78%（8320/143955），其他病原體占0.71%（1026/143955）。分離前五位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌45.55%（65575/143955）、肺炎克雷伯菌9.08%（13071/143955）、屎腸球菌7.96%（11464/143955）、糞腸球菌6.15%（8854/143955）、奇異變形桿菌3.50%（5045/143955）；真菌以念珠菌屬為主，其中白念珠菌占比為33.02%，非白念珠菌占比為66.98%，特別是熱帶念珠菌占比為29.66%，與白念珠菌構(gòu)成比相近；其他病原體主要為解脲脲原體、人型支原體等，詳見圖1。

2.2 中段尿分離菌在不同年齡段的分布特征

兒童組和成人組分離的細(xì)菌數(shù)量分別是6931株和137024株，兩組人群在革蘭陽性菌（32.0%/22.25%）、革蘭陰性菌（65.30%/71.07%）中的占比有所不同，兒童組與成人組的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌的菌種分布有較大差異（χ2=509.4， Plt;0.0001），其中革蘭陽性菌中兒童組占比略高于成人組，革蘭陰性菌則相反。兒童組分離菌前五位依次是大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和銅綠假單胞菌，成人組分離菌前五位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌和奇異變形桿菌。本次共分離到真菌8320株，占比為5.78%（8320/143955），其中兒童組和成人組分離的首位真菌均為白念珠菌有2747株（1.91%），而熱帶念珠菌則為2468株（1.71%），占第二位，詳見表1。

2.3 2017—2022年分離主要菌株菌對(duì)抗菌藥物的藥物敏感性

2.3.1 不同年齡組分離腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率

中段尿標(biāo)本中檢出的革蘭陰性菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率為42.9%和44.7%，低于大腸埃希菌的48.2%和48.1%，但肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南的耐藥率（5.7%）高于大腸埃希菌的1.7%。此外，肺炎克雷伯菌（39.9%）對(duì)呋喃妥因的耐藥率遠(yuǎn)高于大腸埃希菌（3.6%），而大腸埃希菌（62.3%）對(duì)左氧氟沙星的耐藥率遠(yuǎn)高于肺炎克雷伯菌（36.8%）。通過對(duì)兒童組和成人組耐藥性比較分析，發(fā)現(xiàn)除喹諾酮類藥物外，兒童組菌株對(duì)大部分受試抗菌藥物的耐藥率均高于成人組。與大腸埃希菌相似，兒童組分離的肺炎克雷伯菌對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率也高于成人組，呋喃妥因則表現(xiàn)為成人組高于兒童組。阿米卡星對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率較低，分別為2.8%和6.7%，詳見表2。

2.3.2 不同年齡組非發(fā)酵菌屬的細(xì)菌耐藥率

中段尿標(biāo)本中檢出的非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌為主，共分離到4078株（2.83%）。其對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率較低，其中成人組抗菌藥物的耐藥率均比兒童組高，詳見表3。

2.3.3 不同年齡組腸球菌屬的細(xì)菌耐藥率

2017—2022年共分離到屎腸球菌11464株（7.96%），屎腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類藥物的耐藥率高達(dá)90%以上，呋喃妥因在成人組的耐藥率也高達(dá)57.9%，對(duì)萬古霉素（耐藥率為0.9%）和利奈唑胺則具有較高的敏感性。本次共分離到糞腸球菌8854株（6.15%），與屎腸球菌相比，糞腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類、呋喃妥因的耐藥率則較低，給臨床治療增加了多種選擇性。不同年齡段患者中分離到的屎腸球菌和糞腸球菌的抗菌藥物耐藥率有較大差異，詳見表4。

2.3.4 不同年齡組真菌的耐藥率

2017—2022年共分離到真菌8320株（5.78%），其中白念珠菌分離率最高（33.02%，2747/8320）。白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率分別為4.2%、24.3%、7.1%和3.3%，對(duì)伏立康唑的耐藥率分別為5.2%、21.2%、9.3%和9.8%，不同年齡段患者中分離到的念珠菌的抗菌藥物耐藥率有較大差異，詳見表5。

3 討論

2017—2022年山東省59家SPARSS網(wǎng)成員單位中段尿標(biāo)本共分離到143955株菌株，以革蘭陰性菌為主，占比為70.79%，分離最多的是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性菌占比22.72%，以腸球菌屬為主，屎腸球菌占據(jù)第一位，總分離率為7.96%；其次為無乳鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，國外報(bào)道的無乳鏈球菌在新生兒中相對(duì)更常見[6]，而我國產(chǎn)婦在產(chǎn)科定期檢查中進(jìn)行常規(guī)無乳鏈球菌的檢測(cè)，故我國新生兒無乳鏈球菌的檢出率極低，這與國外的報(bào)道相悖[7]。對(duì)分離得到的真菌進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其以念珠菌屬為主，近年來，念珠菌引發(fā)的尿路感染愈發(fā)常見，且常以醫(yī)院感染的形式出現(xiàn)[8]，這可能與抗生素的濫用有關(guān)，需引起臨床的高度重視。通過對(duì)UTI患者的年齡及性別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性患者數(shù)量低于女性患者，這一結(jié)果在成人組中更加明顯，可能與女性尿道較短、外陰污染以及細(xì)菌逆行幾率高有關(guān)[9]。因不同菌株、年齡組對(duì)相同藥物的耐藥性存在差異，故藥敏試驗(yàn)的分析對(duì)臨床醫(yī)生選擇用藥可以提供很大幫助。

UTI患者中檢出的腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，對(duì)比其藥敏試驗(yàn)，分析發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率較低（1.7%），而碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌則達(dá)到5.7%，明顯高于大腸埃希菌，且兩種細(xì)菌中碳青霉烯類藥物的耐藥率均為兒童組高于成人組，這與兒童自身具備的特殊性以及兒童對(duì)于多重耐藥菌感染可使用的藥物種類有限，多依靠大量使用碳青霉烯類抗菌藥物有關(guān)[10-11]。基于頭孢曲松的耐藥率，本地區(qū)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases， ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率約為48.2%和42.9%，IDSA建議對(duì)于由產(chǎn)ESBLs腸桿菌導(dǎo)致復(fù)雜性尿路感染的治療首選SMZ-TMP（52.7%和42.7%）或喹諾酮類藥物，但我們的監(jiān)測(cè)結(jié)果表明兩種菌對(duì)上述兩種藥物的耐藥率較高，甚至超過了頭孢曲松的耐藥率，因此碳青霉烯類藥物應(yīng)作為首選治療方案，氨基糖苷類可用作替代治療[12]。而呋喃妥因自問世以來，一直是UTI的首選治療方法[13]，我們對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與大腸埃希菌相比，肺炎克雷伯菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率（39.9% vs 3.6%）較高，因此表現(xiàn)出了肺炎克雷伯菌UTI的難治性[14]。

通過對(duì)腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成和耐藥性分析，發(fā)現(xiàn)存在對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌（0.9%）和糞腸球菌（0.1%）。近年來，萬古霉素耐藥的腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）的感染病例急劇增加[15]，雖然耐藥率仍相對(duì)較低，但應(yīng)引起我們的重視。利奈唑胺是VRE UTI治療的一種有吸引力的選擇，其具有耐藥率低、可口服、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，一項(xiàng)回顧性研究分析表明其具有較高的臨床治療成功率（71.4%）[16]。對(duì)比不同腸球菌對(duì)呋喃妥因的耐藥性發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌（53.2%）對(duì)呋喃妥因的耐藥率顯著高于糞腸球菌（2.3%），因此臨床醫(yī)生在治療腸球菌UTI時(shí)，特別是屎腸球菌，對(duì)呋喃妥因的選擇要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果來確定；而對(duì)于糞腸球菌，鑒于其對(duì)氨芐西林和呋喃妥因的耐藥率僅有2.9%和2.3%，由糞腸球菌引起的尿路感染可選擇氨芐西林或呋喃妥因[13]。

通過對(duì)真菌的構(gòu)成和耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，所檢出真菌均屬于念珠菌屬。白念珠菌是中段尿中最常見的致病性真菌，其對(duì)所有抗真菌藥物耐藥率均較低，氟康唑最低，因此氟康唑可作為治療白念珠菌引起的尿路感染的首選藥物[17]。非白念珠菌導(dǎo)致的尿路感染中，熱帶念珠菌對(duì)常見抗真菌藥物的耐藥率處于較高水平，光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑的耐藥率較高，達(dá)到50%以上。更為重要的是與白念珠菌相比，非白念珠菌的檢出頻率逐年增加[18]，非白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率和檢出率的雙重增加，給臨床治療真菌性尿路感染提出了挑戰(zhàn)，故臨床醫(yī)生在應(yīng)對(duì)真菌性尿路感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果來確定。

綜上，泌尿系統(tǒng)感染的致病菌復(fù)雜多樣，理想的抗菌藥物應(yīng)易于給藥，在腎臟、血液和尿液中有較高濃度，對(duì)腸道和陰道正常菌群影響盡可能小，細(xì)菌耐藥性發(fā)生率低，毒性小，且成本低[19]。最新的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)證實(shí)引起UTI的主要分離菌株對(duì)多種抗菌藥物均有較高的耐藥率，高水平的耐藥率可能與抗菌藥物不合理使用、多重感染等因素有關(guān)[20-21]，因此僅憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果甚至進(jìn)一步增加耐藥性，延誤治療時(shí)機(jī)，故臨床微生物科應(yīng)高度重視中段尿分離菌的耐藥性監(jiān)測(cè)[22]，及時(shí)告知臨床，臨床醫(yī)生也需要加強(qiáng)致病菌檢測(cè)意識(shí)，并隨時(shí)關(guān)注中段尿致病菌分布和耐藥性變化趨勢(shì)，合理使用抗菌藥物，提高UTI的臨床精準(zhǔn)診治水平。

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