《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》解讀

通信作者：施軍平，20131004@hznu.edu.cn（ORCID：0000-0001-9434-897X）

摘要：隨著對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）研究的進一步深入，新證據、新理念和新方法的不斷出現，中華醫學會肝病學分會以國內外脂肪性肝病最新研究進展為依據，在既往指南基礎上進行了全面更新和修訂，發布了《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》。本文介紹了新版指南在相關術語［代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）］、臨床分型分期、診斷標準以及自然史等方面的更新。新版指南尤其強化了進展性肝纖維化的篩查、評估、無創診斷在MAFLD疾病管理中的重要性，對MAFLD多學科團隊協作管理也更為積極。隨著新版指南的推行與應用，將進一步提升我國MAFLD患者的篩查、診斷、治療和隨訪等方面的規范化，以改善廣大患者的預后。

關鍵詞：非酒精性脂肪性肝病；預防；治療；指南

基金項目：國家科技重大專項（2023ZD0508704）；國家自然科學基金（82204827）；浙江省基礎公益研究項目（LQ23H27016）

An excerpt of clinical practice guideline of prevention and treatment of metabolic dysfunction-associated（non-alcoholic）fatty liver disease（2024 edition）

KONG Jianing1，ZHANG Binbin2，SHI Junping2.（1.Clinical Medicine College，Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China；2.Department of Infectious Diseases and Hepatology，The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University；Institute of Hepatology and Metabolic Diseases，Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China）

Corresponding author：SHI Junping，20131004@hznu.edu.cn（ORCID：0000-0001-9434-897X）

Abstract：With further in-depth studies on non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD），new evidence，concepts，and methods continue to emerge.Chinese Society of Hepatology，Chinese Medical Association，comprehensively updated and revised the previous guidelines based on the latest research advances in fatty liver disease in China and globally and released Clinical practice guideline of prevention and treatment of metabolic dysfunction-associated（non-alcoholic）fatty liver disease（2024 edition）.This article introduces the updates in the new edition of the guideline from the aspects of related terms（metabolic associated fatty liver disease［MAFLD］），clinical typing and staging，diagnostic criteria，and natural history.The guideline particularly emphasizes the importance of screening，assessment，and noninvasive diagnosis of progressive liver fibrosis in disease management and proposes active multidisciplinary collaboration in the management of MAFLD.With the implementation and application of the new edition of the guideline，the standardization of screening，diagnosis，treatment and follow-up of MAFLD patients in China will be further improved to improve the prognosis of the majority of patients.

Key words：Non-alcoholic Fatty Liver Disease；Prevention；Treatment；Guideline

Research funding：The National Major Science and Technology Program（2023ZD0508704）；National Natural Science Foundation of China（82204827）；Zhejiang Provincial Public Welfare Research Project（LQ23H27016）

近20年來，隨著超重/肥胖和2型糖尿病在我國流行，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）逐步成為我國最常見的慢性肝病之一，NAFLD不僅可進展為肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌（HCC），還與心腦血管疾病、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）、肝外惡性腫瘤高發密切相關［1］。為此，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精肝學組早在2002年10月就在南京制定了我國第一個《非酒精性脂肪性肝病診斷標準》。隨著對NAFLD研究的進一步深入，2006年發布了我國首部《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，并先后于2010年和2018年對指南進行了修訂。并將診療指南更新為《非酒精性脂肪性肝病防治指南》，以強化危險因素預防、高危人群篩查以及隨訪在NAFLD中的作用。近年來國內外肝病學專家學者和相關學會一致認為有必要對NAFLD進行更名，并建議將代謝功能障礙作為肯定性診斷標準納入脂肪性肝病的臨床分類中。2020年亞太肝病學會（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）首先發布了代謝相關脂肪性肝病（Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD）診療指南［2］。隨后中華醫學會肝病學分會也于2021年在國際上發表了支持MAFLD新定義的科學聲明［3］。基于最新科學證據，中華醫學會肝病學分會對2018版的指南進行了全面修訂，并更名為《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》［4］。2024版指南在術語、臨床分型分期、診斷標準、自然史和藥物治療、管理等方面進行了更新，強調了進展性肝纖維化的篩查、評估和無創診斷在疾病管理中的重要性。在治療方面，新版指南更強調多學科團隊協作，重視MAFLD合并癥的治療與管理。本文重點解讀新版指南的更新要旨，探討新的診療理念和方法，旨在幫助臨床醫師在脂肪性肝病的篩查、診斷、治療、隨訪和監測過程中做出合理決策。

1疾病更名與臨床分型更新：體現我國患病人群特點，具有鮮明的中國特色

2020年，國際專家小組建議將NAFLD更名為MAFLD，2023年以美國肝病學會為首的多學會聲明建議將NAFLD更名為MASLD，盡管潛在的污名化問題導致更名MAFLD（F：fatty，肥的、油膩的）還是MASLD（S：steatotic，脂肪變性）尚未定論，但兩者的中文術語都是代謝相關脂肪性肝病。在新版指南中，主要相關術語更新上與國際標準一致，采納了“代謝相關脂肪性肝病”這一術語，明確規定代謝相關脂肪性肝病對應的英文術語首選MAFLD，并且MAFLD與MASLD可以通用［4］，這一更名突出了代謝功能障礙在脂肪性肝病發生發展中的重要作用。為了去除爭議和減少誤解，新指南還保留了原有的“非酒精性脂肪性肝病”術語。根據我國臨床診療和慢病管理的實際情況，新版指南提出改良的代謝相關脂肪性肝病診斷標準，其中心血管代謝危險因素采用了中國人群的研究數據，與國際上的MAFLD和MASLD診斷標準差異主要體現在體質量指數（BMI）、腰圍以及空腹血糖三個指標，如采用與中國國民體質相適應的BMI≥24.0 kg/m2和腰圍≥90 cm（男性）和85 cm（女性）作為診斷界限［2，5］。新版指南除了繼續保留酒精性肝病外，將脂肪性肝病分為代謝性相關脂肪性肝病、繼發性脂肪性肝病、混合型脂肪性與隱源性脂肪性肝病5個亞型。原先的NAFLD被MAFLD和隱源性脂肪性肝病所取代。基于目前我國脂肪性肝病的臨床診療實踐，首次提出了混合型和隱源性脂肪性肝病的亞型分類。而2020年亞太MAFLD指南則無隱源性脂肪性肝病亞型，同時將長期使用致脂肪變性的藥物、Wilson病等列入其他原因脂肪性肝病［2］。2023年以美國肝病學會為首的MASLD多學會聲明引入新的亞型：代謝和酒精相關脂肪變性肝病（MetALD），用于描述每周飲酒量較大的MASLD患者（女性和男性分別為140～350 g/周和210～420 g/周的乙醇）［2］，并將藥物性肝損傷、單基因疾病列入特定病因脂肪性肝病。新指南進一步細化了MAFLD的臨床表型，新增了“代謝相關脂肪性肝纖維化”，這一臨床分型在國內2018版指南［6］和國際相關指南中均未提及。此外，新指南還將“肝細胞癌”從MAFLD疾病譜中移除。新版指南大量引用我國學者的最新研究成果，并結合我國臨床診療的國情，具有鮮明的中國特色。

2自然轉歸和不良結局：MAFLD是一種系統性的代謝性疾病

鑒于目前臨床不同程度的代謝相關脂肪性肝炎（MASH）相關肝纖維化人群的快速增加，新版指南特別關注MAFLD患者肝臟相關不良事件的發生，如肝臟失代償、肝癌、肝移植或者肝病相關死亡。一項多中心的前瞻性研究［7］，對1 773例NAFLD成年患者進行了為期4年的隨訪，結果顯示MAFLD增加肝臟相關事件風險，其中肝纖維化等級是最主要預測因素。同時NAFLD患者的HCC監測接受率和早期發現率遠低于其他慢性肝病的現狀［8］，新版指南建議對MASH伴有進展期肝纖維化（≥F3）應該注意肝癌的篩查，如明確診斷肝硬化時還應進一步篩查食管靜脈曲張和肝臟失代償事件。在沒有進展性肝纖維化的MAFLD患者則應關注肝外的并發癥或者不良結局，畢竟心腦血管疾病和肝外惡性腫瘤是MAFLD患者的主要死亡原因［9］。新指南特別提出應關注心血管-腎臟-代謝相關疾病風險的增加［1］，要高度重視CKD風險，CKD的危害較心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）更不被大家所重視，其實際發生率并不低于CVD。新指南指出MAFLD不僅可增加子宮內膜癌、乳腺癌、前列腺癌、結直腸癌，我國最新的數據顯示MAFLD還可能與甲狀腺癌和肺癌高發相關［4］。就其機制而言，MAFLD患者長期處于一種全身低度慢性炎癥狀態，誘發多種肝外惡性腫瘤。代謝功能障礙則是影響MAFLD患者預后的重要因素，新版指南首次明確指出了肌少癥性肥胖是MAFLD發生發展的主要危險因素之一，這類患者疾病進展隱匿，患CVD風險更高，治療也更為困難［10］。

3 MAFLD的篩查與評估：重視肝纖維化的篩查和評估

新指南推薦了MAFLD篩查與分層評估的“三級路徑”，全面覆蓋了從初步篩查到最終確診的各個關鍵環節。明確指出需要對超重/肥胖、代謝綜合征組分、2型糖尿病、血清轉氨酶升高等高危人群常規進行腹部超聲篩查有無脂肪肝。在此基礎上符合MAFLD診斷標準的患者，新版指南首次提出用FIB-4作為所有MAFLD進展性肝纖維化的一級評估工具，極大地增加了我國基層醫院進行初篩的可及性，以利于提高進展性肝纖維化的檢出率。肝纖維化中-高危人群進一步采用肝硬度測量（liver stiffness measurement，LSM）進行二級評估或轉診至專科醫生進行三級評估。新指南的三級評估方法也為MAFLD全-專科的轉診或者分級診療提供了實施路徑和標準。同時新指南大量引入了肝脂肪變、炎癥和肝纖維化的非侵入性診斷工具（non-invasive tool，NIT）的最新研究成果，基于瞬時彈性成像（transient elastography，TE）的受控衰減參數（CAP/UAP）和LSM，磁共振質子密度脂肪分數（magnetic resonance imaging proton density fat fraction，MRI-PDFF）和磁共振彈性成像（MRE）以及Agile系列評分和FAST評分，以便于精確地評估肝脂肪變、脂肪性肝炎和纖維化的程度。盡管有眾多新的NIT，但新版指南依然強調在特定情況下進行肝組織活檢術的重要性：（1）需要準確評估MASH和纖維化的臨床試驗；（2）兩種及以上肝損傷因素并存時的鑒別診斷或明確主要病因；（3）NIT對進展期纖維化呈現不確定或不一致的結果；（4）腹腔鏡減重代謝手術；（5）有轉氨酶中至重度增高或減重后轉氨酶持續異常等不典型表現時。新指南特別提出了肝外合并癥的評估，重點是代謝功能障礙方面的評估，為后續的針對性治療提供依據［11］。

4 MAFLD的治療與管理：多學科的綜合治療在MAFLD管理中的作用

MAFLD是一個涉及多系統的代謝性肝臟疾病，可表現為多種肝外表現，如肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征、CVD、CKD、肝外惡性腫瘤、認知障礙和多囊卵巢綜合征［12］。因此新指南強調MAFLD的篩查、診斷、評估、治療和隨訪需要臨床營養科、運動康復科、內分泌科、心血管科等相關學科與肝臟專科醫生緊密協作，并充分發揮基層醫生和全科醫生的作用。強調健康宣教，特別是醫護人員的教育，在改變不良生活方式中的重要作用，結構化的飲食和運動處方是治療MAFLD的基石，飲食和運動處方的個體化才能保證患者診療的高依從性，有助于防治肥胖并改善代謝-心血管-腎臟及肝臟健康，并可能降低肥胖-代謝相關腫瘤風險。新版指南詳細介紹了減肥藥物、降血糖藥物、降血脂藥物和降血壓藥物適應證、作用特點、臨床療效以及不良反應等，以便指導非專科醫生的臨床實踐［4］。新版指南推薦二甲雙胍、鈉葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑、他汀、血管緊張素2轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）等治療代謝心血管危險因素的藥物可用于MAFLD患者CVD的防治，甚至可能降低肝硬化和HCC風險［4］。目前，在國內MASH肝損傷新藥可及性較差的情況下，盡管許多臨床上廣泛使用的抗炎保肝藥物缺乏改善肝臟組織學的循證支持，最新指南仍推薦在以下三類MAFLD患者中使用這些藥物：（1）肝活檢證實的MASH和/或顯著纖維化；（2）肝酶持續增高或NIT提示進展期纖維化風險；（3）合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損傷。在綜合治療基礎上選用1種肝損傷治療藥物長期治療，用藥半年仍不能顯著降低轉氨酶時可以換用其他藥物。

5總結與展望：MAFLD任重而道遠

NAFLD更名為MAFLD，是源于NAFLD疾病的高度異質性和原有診斷的排他性。新版指南對脂肪性肝病與MAFLD進行細化分類和分型，將有助于精準診斷和治療。新指南也匯集了最新的研究成果和臨床實踐，特別是加入更多的中國證據，從而更適用于國內的診療環境。盡管新版指南有諸多改進，但仍不能滿足所有的臨床實踐需求，尚有一系列待解決的問題和面臨的挑戰。當前還需要對國內現有的包含完整臨床表型和生物標本的大型MAFLD患者隨訪隊列，通過多組學技術等無創評估MASH和纖維化分期，創建并研發MAFLD臨床分型標志物及其肝臟和肝外不良結局的預警技術；在全國范圍內開展大樣本長時間的真實世界的觀察性研究，以及大樣本多中心數字治療和新藥的隨機對照臨床試驗，并建立資源共享的脂肪肝動態隊列研究的大數據平臺，充分發揮人工智能和機器學習的作用，建立并完善適宜的診斷和治療技術，制定基于脂肪肝臨床分型分期的精準診療和分層管理的中國方案，以改善廣大患者的預后。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：孔嘉寧、張彬彬負責撰寫論文，施軍平負責文章審校。

參考文獻：

[1]NDUMELE CE，RANGASWAMI J，CHOW SL，et al.Cardiovascular-kidney-metabolic health：A presidential advisory from the American heart association[J].Circulation，2023，148（20）：1606-1635.DOI：10.1161/cir.0000000000001184.

[2]ESLAM M，SARIN SK，WONG VWS，et al.The Asian Pacific Associa?tion for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diag?nosis and management of metabolic associated fatty liver disease[J].Hepatol Int，2020，14（6）：889-919.DOI：10.1007/s12072-020-10094-2.

[3]NAN YM，AN JH，BAO JF，et al.The Chinese Society of Hepatology position statement on the redefinition of fatty liver disease[J].J Hepatol，2021，75（2）：454-461.DOI：10.1016/j.jhep.2021.05.003.

[4]Chinese Society of Hepatology，Chinese Medical Association.Guidelines for the prevention and treatment of metabolic dysfunction-associated（non-alcoholic）fatty liver disease（Version 2024）[J].J Prac Hepatol，2024，27（4）：494-510.DOI：10.3760/cma.j.cn501113-20240327-00163.

中華醫學會肝病學分會.代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）[J].實用肝臟病雜志，2024，27（4）：494-510.DOI：10.3760/cma.j.cn501113-20240327-00163.

[5]RINELLA ME，LAZARUS JV，RATZIU V，et al.A multisociety Delphi con?sensus statement on new fatty liver disease nomenclature[J].Ann Hepatol，2024，29（1）：101133.DOI：10.1016/j.aohep.2023.101133.

[6]National Workshop on Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease，Chi?nese Society of Hepatology，Chinese Medical Association，Fatty Liver Expert Committee，Chinese Medical Doctor Association.Guidelines of prevention and treatment for nonalcoholic fatty liver disease：A 2018 update[J].J Clin Hepatol，2018，34（5）：947-957.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2018.05.007.

中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組，中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會.非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（5）：947-957.DOI：10.3969/j.issn.1001-5256.2018.05.007.

[7]SANYAL AJ，VAN NATTA ML，CLARK J，et al.Prospective study of outcomes in adults with nonalcoholic fatty liver disease[J].N Engl J Med，2021，385（17）：1559-1569.DOI：10.1056/nejmoa2029349.

[8]KARIM MA，SINGAL AG，KUM HC，et al.Clinical Characteristicsand Outcomes of Nonalcoholic Fatty Liver Disease-Associated He?patocellular Carcinoma in the United States[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2023，21（3）：670-680.DOI：10.1016/j.cgh.2022.03.010.

[9]DUELL PB，WELTY FK，MILLER M，et al.Nonalcoholic fatty liver dis?ease and cardiovascular risk：A scientific statement from the Ameri?can heart association[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2022，42（6）：e168-e185.DOI：10.1161/ATV.0000000000000153.

[10]LYNCH GM，MURPHY CH，DE MARCO CASTRO E，et al.Inflamma?tion and metabolism：The role of adiposity in sarcopenic obesity[J].Proc Nutr Soc，2020，79（4）：435-447.DOI：10.1017/s0029665120007119.

[11]MANTOVANI A，PETRACCA G，BEATRICE G，et al.Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident diabetes mellitus：an updated meta-analysis of 501 022 adult individuals[J].Gut，2021，70（5）：962-969.DOI：10.1136/gutjnl-2020-322572.

[12]RINELLA ME.Nonalcoholic fatty liver disease：A systematic review[J].JAMA，2015，313（22）：2263-2273.DOI：10.1001/jama.2015.5370.

收稿日期：2024-08-31；錄用日期：2024-09-18

本文編輯：王亞南

引 證 本 文 ： KONG JN， ZHANG BB， SHI JP. An excerpt of clinical practice guideline of prevention and treatment of metabolic dysfunction-associated （non-alcoholic） fatty liver disease （2024 edition） [J]. J Clin Hepatol， 2024， 40（9）： 1767-1770.

孔嘉寧， 張彬彬， 施軍平.《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治 指南（2024 年版）》解讀[J]. 臨床肝膽病雜志， 2024， 40（9）： 1767-1770.