加速康復外科在腎上腺腫瘤微創手術中的應用研究

摘要：目的 探討加速康復外科（ERAS）應用于腎上腺腫瘤微創手術中的可行性和有效性。方法 選擇接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的患者139例，腫瘤最大徑≤6.0 cm。根據圍手術期方案分為ERAS組65例和常規組74例。比較2組患者一般資料（年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑），手術指標（手術時間、手術出血量），術后康復指標（首次下床時間、首次排氣時間、術后導尿管留置時間、術后引流管留置時間、術后住院時間）以及并發癥的發生情況。結果 2組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、手術時間和手術出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。ERAS組患者首次下床時間、首次排氣時間、導尿管留置時間、引流管留置時間和住院時間均短于常規組，且術后并發癥總發生率低于常規組（P＜0.05）。結論 ERAS方案應用于腫瘤最大徑≤6.0 cm的腎上腺腫瘤患者微創手術中是安全可行的。

關鍵詞：術后加速康復；腹腔鏡檢查；腎上腺腫瘤；圍手術期；后腹腔鏡

中圖分類號：R699.3 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240073

Application of enhanced recovery after surgery in minimally invasive surgery for adrenal tumors

YANG Xianrui1， KANG Shaosan2， GUO Qi3， ZHAO Yan4， LI Gang1， HAN Ruifa1， CAI Qiliang1△

1 Department of Urology， the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China; 2 Department of Urology， North China University of Science and Technology Affiliated Hospital; 3 Department of Imaging， 4 Department of

Endocrinology， the Second Hospital of Tianjin Medical University

△Corresponding Author E-mail： caiqiliang@tmu.edu.cn

Abstract： Objective To evaluate the feasibility and effectiveness of enhanced recovery after surgery （ERAS） in minimally invasive surgery for adrenal tumors. Methods A total of 139 patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy were selected in this study. The maximum tumor diameter was ≤ 6.0 cm. According to the perioperative plan， patients were divided into the ERAS group （n=65） and the conventional group （n=74）. The general information （age， gender， tumor location and tumor diameter）， surgical indicators （surgical time and surgical blood loss）， postoperative rehabilitation indicators （first off-bed ambulation time， first exhaust time， postoperative catheterization time， postoperative drainage tube retention time and postoperative hospitalization time） and incidence of complications were compared between two groups of patients. Results There were no significant differences in gender， age， tumor location， tumor diameter， surgical time and surgical blood loss between the two groups of patients （P＞0.05）. In the ERAS group， first off-bed ambulation time， first exhaust time， the indwelling duration of catheters and drainage tubes were shorter than those in the conventional group， and the overall incidence of postoperative complications was lower in the ERAS group than that in the conventional group （P＜0.05）. Conclusion The ERAS protocol is safe and feasible for minimally invasive surgery in patients with adrenal tumors with a maximum tumor diameter of ≤ 6.0 cm.

Key words： enhanced recovery after surgery; laparoscopy; adrenal gland neoplasms; perioperative period; retroperitoneal laparoscopy

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種強調多模式、跨學科的護理改進方案，其旨在通過優化圍手術期的各種措施來促進患者早期恢復、減少并發癥、減少住院時間和降低治療費用［1］，目前已廣泛應用于胃腸外科［2］、骨科［3］和婦科［4］等領域。與傳統護理相比，ERAS方案更注重術前干預和術后規范化早期活動，ERAS方案的實施能有效改善接受開放手術和腹腔鏡手術患者預后［5］。有研究表明，在泌尿外科領域實施ERAS方案是有效且必要的［6］，但目前其在泌尿外科的應用尚少見。腎上腺腫瘤是泌尿外科常見疾病，目前腹腔鏡手術已經成為腎上腺良性腫瘤的標準治療方案［7］。筆者將ERAS方案與后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術結合并取得良好療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2022年12月于天津醫科大學第二醫院泌尿外科行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的患者139例，其中男61例，女78例；年齡23～74歲，平均（55.22±11.01）歲；腫瘤最大徑1.0～6.0 cm，平均（2.87±1.02）cm；腫瘤居左側74例，右側65例。納入標準：（1）腫瘤最大徑≤6.0 cm。（2）手術方式為后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。（3）術前檢查無嚴重心、腦、肺及代謝性疾病。排除標準：（1）術前診斷不明確。（2）合并其他手術或術中轉為開放手術。（3）合并術中重大并發癥，如損傷周圍重要臟器或大血管。（4）有腹部或腰部手術史。（5）術后進入重癥監護室。根據圍手術期方案將患者分為ERAS組65例和常規組74例。本研究經天津醫科大學第二醫院倫理委員會批準（批號：KY2020K061），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規組：（1）術前予以常規檢查，術前12 h禁食水，不預防血栓。（2）術中予以常規保溫，不限制液體入量。（3）患者術后肛門排氣后進流食；術后2～3 d拔除導尿管；引流量少于20 mL拔除引流管；鼓勵患者早期下床活動，但依據患者自主意愿。ERAS組：（1）術前糾正患者貧血和合并癥；術前4周戒煙限酒并進行心肺功能鍛煉；術前6 h禁食，2 h禁水；穿彈力襪以預防血栓。（2）術中常規保溫基礎上使用保暖毯；液體加溫處理后補液；手術日補液在500 mL以內。（3）術后4 h鼓勵患者適當飲水；飲水無不適，鼓勵患者開始早期進流食；術后下床活動無不適拔除導尿管；術后引流量少于30 mL拔除引流管；術后4 h在指導下進行上、下肢活動；術后6 h主動或被動翻身，平臥與側臥交替，半臥位；術后12 h進行上、下肢加強活動；術后12～24 h協助床沿坐立5 min，床旁行走5～10 min，距離5 m；術后24～36 h進行床下攙扶行走10 min，距離50 m；術后36～48 h進行獨立行走10 min，距離100 m；術后48～72 h進行獨立上下樓梯行走，20階梯。

1.3 觀察指標 （1）一般資料：患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑。（2）手術相關指標：手術時間、手術出血量。（3）術后康復指標：首次下床時間、首次排氣時間、術后導尿管留置時間、術后引流管留置時間、術后住院時間和術后并發癥發生情況。術后并發癥包括惡心嘔吐、腹脹、發熱、泌尿系感染、切口感染、皮疹。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。計量資料以[[x] ±s

]表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、手術時間和手術出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者術后各項指標比較 ERAS組患者首次下床時間、首次排氣時間、導尿管留置時間、引流管留置時間和住院時間均短于常規組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者術后并發癥比較 ERAS組患者并發癥總發生率低于常規組（χ2=6.206，P＜0.05），見表3

3 討論

腹腔鏡手術已成為腎上腺疾病外科治療的標準方式［7］。腹腔鏡手術分為經腹膜入路和腹膜后入路，對于腫瘤最大徑≤6.0 cm的腎上腺腫瘤，腹膜后入路較經腹膜估計失血量更少，住院時間更短［8］。ERAS方案包括術前、術中和術后3個要素，核心理念是通過最大限度地減少患者的生理和心理創傷，降低患者圍手術期的應激水平，從而達到快速康復的目的［9］。腹腔鏡腎上腺切除術中的應用符合ERAS方案術中減少患者生理創傷這一理念。本研究回顧性分析了ERAS在腫瘤最大徑≤6.0 cm的后腹腔鏡腎上腺切除術中的應用，將重點放在患者術前教育和術后規范活動對患者早期康復的影響。

術前教育是通過口頭和書面的形式告知患者手術詳情、術后潛在并發癥及住院預期等信息，讓患者有充足的心理準備，從而減少焦慮，提高患者滿意度，促進患者早期恢復［10］。有研究顯示，與單一的口頭信息組相比，接受書面信息的癌癥患者報告疼痛程度更低、住院時間更短、滿意度更高［11］。另外，癌癥手術術前是否使用機械性腸道準備與患者總病死率、手術部位感染率和再手術率的降低無關，且機械性腸道準備可能會導致術前電解質紊亂而阻礙術后恢復［12］。本研究同時給予患者書面和口頭信息的術前教育，消除了患者對手術的恐懼感，進行適當的術前訓練以增強患者抵抗手術應激的能力，采取術前6 h禁食、2 h禁水的腸道準備策略以降低術前電解質紊亂的發生率。在外科手術中，維持患者的術中體溫至關重要，術中體溫過低可引起多種問題，包括組織缺氧、免疫抑制、蛋白質消耗增加、血小板功能下降和凝血功能異常、術中失血和彌散性血管內凝血風險增加、低鉀血癥和心律失常等［13-14］。靜脈輸液過量與腸功能的延遲恢復、術后腸梗阻、術后惡心嘔吐及住院時間延長有關［15］。因此，術中采取維持體溫和限制補液等措施有助于患者胃腸功能的恢復，減少相應并發癥的發生。本研究中ERAS組手術日補液限制在500 mL以內，并且術中在常規保暖的基礎上加用保暖毯，以預防補液過度和低體溫帶來的不良影響。術后規范化早期活動亦是ERAS的重要環節。傳統護理方案也鼓勵患者術后早期活動，然而由于缺乏規范的方案，患者的依從性較差，常常因為活動量不足達不到合適的效果或因為過度活動而影響康復。ERAS方案通過規范術后活動時間、拔除導尿管和引流管時間，從而減輕患者不適感，促進患者早日康復。

在腎上腺腫瘤患者圍手術期管理方面，本研究結果顯示2組患者手術時間和手術出血量無明顯差異，這可能是由于后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術與術者的技術水平有關，而與是否采用ERAS方案關系較小。ERAS組患者首次下床時間、首次排氣時間、導尿管和引流管拔除時間均短于常規組。術后并發癥發生率和住院時間是評價ERAS方案是否可行的標準。本研究中ERAS組患者住院時間短于常規組，并發癥發生率低于常規組，提示對于接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的患者，ERAS方案的應用有助于縮短患者住院時間，降低并發癥發生率，促進患者早期恢復。

綜上，ERAS方案在腫瘤最大徑≤6.0 cm的腎上腺腫瘤患者微創手術中的應用是安全可行的，并且取得了顯著的效果，有助于推動ERAS在泌尿外科中的廣泛應用。

參考文獻

［1］"""" NELSON G，BAKKUM-GAMEZ J，KALOGERA E，et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology：Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） society recommendations-2019 update ［J］. Int J Gynecol Cancer，2019，29（4）：651-668. doi：10.1136/ijgc-2019-000356.

［2］"""" SANDRUCCI S，BEETS G，BRAGA M，et al. Perioperative nutrition and enhanced recovery after surgery in gastrointestinal cancer patients. A position paper by the ESSO task force in collaboration with the ERAS society （ERAS coalition） ［J］. Eur J Surg Oncol，2018，44（4）：509-514. doi：10.1016/j.ejso.2017.12.010.

［3］"""" ALI Z S，MA T S，OZTURK A K，et al. Pre-optimization of spinal surgery patients：Development of a neurosurgical enhanced recovery after surgery （ERAS） protocol ［J］. Clin Neurol Neurosurg，2018，164：142-153. doi：10.1016/j.clineuro.2017.12.003.

［4］"""" DE GROOT J J，VAN ES L E，MAESSEN J M，et al. Diffusion of enhanced recovery principles in gynecologic oncology surgery：is active implementation still necessary？［J］. Gynecol Oncol，2014，134（3）：570-575. doi：10.1016/j.ygyno.2014.06.019.

［5］"""" AARTS M A，ROTSTEIN O D，PEARSALL E A，et al. Postoperative ERAS interventions have the greatest impact on optimal recovery：experience with implementation of ERAS across multiple hospitals ［J］. Ann Surg，2018，267（6）：992-997. doi：10.1097/SLA.0000000000002632.

［6］"""" AZHAR R A，BOCHNER B，CATTO J，et al. Enhanced recovery after urological surgery：a contemporary systematic review of outcomes，key elements，and research needs ［J］. Eur Urol，2016，70（1）：176-187. doi：10.1016/j.eururo.2016.02.051.

［7］"""" FU B，ZHANG X，WANG G X，et al. Long-term results of a prospective，randomized trial comparing retroperitoneoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma ［J］. J Urol，2011，185（5）：1578-1582. doi：10.1016/j.juro.2010.12.051.

［8］"""" GAVRIILIDIS P，CAMENZULI C，PASPALA A，et al. Posterior retroperitoneoscopic versus laparoscopic transperitoneal adrenalectomy：a systematic review by an updated meta-analysis ［J］. World J Surg，2021，45（1）：168-179. doi：10.1007/s00268-020-05759-w.

［9］"""" HE L，LI Y，LIAO X，et al. Effects of evidence-based nursing combined with enhanced recovery after surgery on shoulder joint function and neurological function after arthroscopic rotator cuff injury repair ［J］. Medicine （Baltimore），2021，100（47）：e27951. doi：10.1097/MD.0000000000027951.

［10］""" DERESSA D，GEBREYOHANNIS T，BOKA A，et al. Satisfaction with preoperative education and surgical services among adults elective surgical patients at selected public hospitals in Addis Ababa，Ethiopia［J］. SAGE Open Med，2022，10：20503121221143219. doi：10.1177/20503121221143219.

［11］""" ANGIOLI R，PLOTTI F，CAPRIGLIONE S，et al. The effects of giving patients verbal or written pre-operative information in gynecologic oncology surgery：a randomized study and the medical-legal point of view［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，177：67-71. doi：10.1016/j.ejogrb.2014.03.041.

［12］""" TAN J，RYAN E J，DAVEY M G，et al. Mechanical bowel preparation and antibiotics in elective colorectal surgery：network meta-analysis ［J］. BJS Open，2023，7（3）：zrad040. doi：10.1093/bjsopen/zrad040.

［13］""" GILLIS C，LJUNGQVIST O，CARLI F. Prehabilitation，enhanced recovery after surgery，or both？ A narrative review ［J］. Br J Anaesth，2022，128（3）：434-448. doi：10.1016/j.bja.2021.12.007.

［14］""" XU Q，ZHU M，LI Z，et al. Enhanced recovery after surgery protocols in patients undergoing liver transplantation：A retrospective comparative cohort study ［J］. Int J Surg，2020，78：108-112. doi：10.1016/j.ijsu.2020.03.081.

［15］""" PISARSKA-ADAMCZYK M，TORBICZ G，GAJEWSKA N，et al. The impact of perioperative fluid therapy on the short-term outcomes after laparoscopic colorectal cancer surgery with ERAS protocol：a prospective observational study ［J］. Sci Rep，2023，13（1）：22282. doi：10.1038/s41598-023-49704-y.

（2024-01-22收稿 2024-04-07修回）

（本文編輯 陳麗潔）

基金項目：國家自然科學基金資助項目（72174144）；天津市自然科學基金項目（2021JCYBJC01470）；天津市教委基金項目（2022ZD068）；天津市科技計劃項目（23JCJQJC00080）；天津市衛生健康高層次人才培養工程（TJSQNYXXR-D2-158）

作者單位：1天津醫科大學第二醫院泌尿外科（郵編300211）；2華北理工大學附屬醫院泌尿外科；3天津醫科大學第二醫院影像科，4內分泌科

作者簡介：楊先瑞（1999），男，碩士在讀，主要從事泌尿系腫瘤的基礎與臨床研究。E-mail：yangxr495@tmu.edu.cn

△通信作者 E-mail：caiqiliang@tmu.edu.cn