右美托咪定復合依托咪酯麻醉方案在老年直腸癌根治術患者中的應用效果

【摘要】 目的：探討右美托咪定復合依托咪酯麻醉方案在老年直腸癌根治術患者中的應用效果。方法：選取2022年1月1日—2023年12月31日在湖北理工學院附屬黃石愛康醫(yī)院接受直腸癌根治術的患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。所有患者均靜脈注射0.5～1 mg/kg丙泊酚、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨誘導麻醉。對照組（n=35）術中采用依托咪酯麻醉方案，復合組（n=35）術中采用右美托咪定+依托咪酯麻醉方案。比較兩組不同時間點[誘導前（T0）、插管后即刻（T1）、術畢（T2）、拔管后即刻（T3）]的血流動力學，以及認知功能、炎癥因子[白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）]及胃腸功能恢復情況。結果：T0時，兩組心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；復合組T1、T2、T3時心率、平均動脈壓均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；拔管后即刻、拔管后第2天，復合組簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；術后3 d，兩組炎癥因子水平均較術前1 d升高，但復合組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；復合組胃腸功能恢復時間均明顯早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：較單純依托咪酯麻醉方案，聯(lián)合右美托咪定應用于老年直腸癌根治術患者，可改善患者的血流動力學及認知功能，減輕炎癥反應，促進術后胃腸功能恢復。

【關鍵詞】 右美托咪定 依托咪酯 直腸癌根治術 炎癥反應 胃腸功能

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，且隨著人們飲食結構的改變與老齡化社會的加劇，其發(fā)病率與致死率在我國呈明顯的上升趨勢^[1]。現(xiàn)階段，直腸癌根治術是治療中早期直腸癌的主要手段，通過切除癌變組織與受浸潤組織，避免癌細胞進一步擴散，從而有效提高患者的生存率^[2]。隨著腹腔鏡手術適應證的擴寬，腹腔鏡下直腸癌根治術憑借出血少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢得到臨床認可，成為當前主流術式^[3]。實踐中發(fā)現(xiàn)，患者在創(chuàng)傷、疼痛、插管刺激、麻醉等因素的影響下，可引起機體劇烈的應激反應，進而影響手術效果。既往研究證實，合理的麻醉方案有助于直腸癌根治術的順利進行及患者預后改善，尤其是針對老年患者^[4]。依托咪酯是一種非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物，具有藥效強、鎮(zhèn)靜時間短等特點；右美托咪定屬于α₂腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)活性，廣泛應用于超前鎮(zhèn)痛、術后鎮(zhèn)痛^[5]。基于此，本研究將探討二者聯(lián)合在老年直腸癌根治術患者中的應用效果，以期為此類手術麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月1日—2023年12月31日在湖北理工學院附屬黃石愛康醫(yī)院行直腸癌根治術的患者70例。（1）納入標準：①年齡≥60歲；②確診為直腸癌，并符合直腸癌根治術指征；③未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。（2）排除標準：①年齡gt;85歲；②心電圖檢查異常；③合并精神障礙疾病；④對使用藥物過敏；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥有放療或化療史。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各35例。本研究經(jīng)湖北理工學院附屬黃石愛康醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

兩組患者均行直腸癌根治術，術前禁飲禁食8 h，入室后給予生命體征監(jiān)測，建立上肢靜脈通路等。靜脈注射0.5～1 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20213012，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.5 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20203712，規(guī)格：1 mL︰50 μg）、0.1 mg/kg維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20084539，規(guī)格：4 mg）誘導麻醉。

對照組術中給予0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg）、5～10 μg/（kg·min）維庫溴銨、0.2 mg/（kg·h）依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL︰20 mg）持續(xù)泵注。復合組則在此基礎上加用0.3 μg/（kg·h）右美托咪定（生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213633，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg）持續(xù)泵注。兩組均于手術結束前10 min停止泵入麻醉藥，術畢，留室觀察待患者自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 血流動力學 記錄兩組不同時間點的血流動力學指標變化情況，包括心率、平均動脈壓，時間記錄分別為誘導前（T₀）、插管后即刻（T₁）、術畢（T₂）、拔管后即刻（T₃）。

1.3.2 認知功能 兩組患者認知功能通過簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）進行評價。MMSE分別于術前、拔管后即刻、拔管后第2天記錄。量表0～30分，分數(shù)越高，提示認知功能越好，分數(shù)≤26分，提示存在認知功能障礙。

1.3.3 炎癥因子 兩組患者分別于術前1 d、術后3 d采集靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）水平。

1.3.4 胃腸功能恢復情況 記錄兩組患者術后腸鳴音恢復時間、進食時間及首次排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布用（x±s）表示，采用以t檢驗（組間以獨立樣本t檢驗比較，組內(nèi)以配對t檢驗比較）；計數(shù)資料以率（%）表示，用字²檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

復合組男20例，女15例；年齡61～76歲，平均（65.44±2.91）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級17例；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期5例。對照組男21例，女14例；年齡60～75歲，平均（64.62±3.03）歲；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級16例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期18例，Ⅲ期6例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學比較

T₀時，兩組心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；與T₀比較，T₁、T₂、T₃時對照組心率、平均動脈壓及T₁、T₂時復合組心率、平均動脈壓均明顯降低，但復合組T₁、T₂、T₃時心率、平均動脈壓均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組認知功能比較

術前1 d，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；拔管后即刻、拔管后第2天，復合組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組胃腸功能恢復情況比較

復合組的胃腸功能恢復時間均明顯早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組血清炎癥因子水平比較

術前1 d，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后3 d，兩組患者炎癥因子水平均較術前1 d升高，但復合組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

結直腸癌是全球第三大常見癌癥，好發(fā)于40歲以上人群，其發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位于第2位和第4位，所導致的疾病負擔嚴重，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題^[6]。目前，直腸癌的發(fā)病機制尚未完全清晰，可能與患者生活方式、肥胖、年齡等因素密切相關^[7]。腹腔鏡下直腸癌根治術是治療本病的有效方案，但該方式屬于侵入性治療，且術中分離范圍較廣，可誘導組織中的多種炎癥介質(zhì)異常釋放，引起神經(jīng)元過度興奮^[8]；加之老年直腸癌患者機體功能下降，器官功能儲備減弱，過度的炎癥反應會增加術后認知功能障礙發(fā)生風險，不利于術后恢復。現(xiàn)有研究證實，通過優(yōu)化麻醉方案可緩解機體應激反應，改善患者預后^[9]。

依托咪酯屬于咪唑類衍生物，具有起效快、恢復迅速的特點，其進入人體后可減少內(nèi)源性多巴胺的生成，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，且對心血管、呼吸無明顯的抑制作用^[10]。但臨床發(fā)現(xiàn)，依托咪酯的鎮(zhèn)痛效果欠佳，術中單獨應用容易引起血流動力學指標出現(xiàn)明顯波動，且難以抑制術中出現(xiàn)的應激反應。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且無呼吸抑制^[11]。本次研究右美托咪定復合依托咪酯麻醉方案的應用，結果顯示：復合組患者T₁、T₂、T₃時的心率、平均動脈壓均高于對照組（Plt;0.05），說明與兩藥聯(lián)合麻醉方案可以有效維持血流動力學穩(wěn)定，有助于手術的順利進行。分析原因：右美托咪定分布迅速，終末清除半衰期較長，可獲得穩(wěn)定血漿濃度，發(fā)揮持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，有利于血流動力學的穩(wěn)定；另外，右美托咪定可降低交感神經(jīng)興奮，減輕其對心率、血壓的干擾，進而維持血流動力學穩(wěn)定^[12]。術后認知功能障礙是指手術麻醉之后，患者定向能力、注意力等發(fā)生改變，其在老年外科手術患者中有較高的發(fā)生率。術后認知功能障礙可延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔，不利于患者術后康復。還有學者認為，術后認知功能障礙的發(fā)生與麻醉藥物及麻醉深度有密切關系^[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，復合組患者拔管后即刻、拔管后第2天的MMSE評分均高于對照組（Plt;0.05），說明右美托咪定復合依托咪酯麻醉方案對患者認知功能的影響更小，術后認知功能恢復更快。考慮原因：右美托咪定能直接影響凋亡和抗凋亡基因的表達，降低神經(jīng)細胞代謝速率，有利于保護腦組織與認知功能。應激反應是指遭受外界意外刺激后引起的一系列非特異反應，在老年直腸癌根治術的實施過程中，皮膚切割、肌肉拉扯、器械牽拉等操作均可造成器源性損傷，引起強烈的應激反應，并伴隨著多種炎癥因子的大量釋放^[14]。本研究對兩組患者手術前后的炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）進行觀察，其中IL-6是一種多功能細胞因子，具有促炎作用；TNF-α主要由活化的巨噬細胞產(chǎn)生，其血清水平與機體炎癥反應程度呈顯著正相關性^[15]；CRP是一種非特異性炎性標志物，在機體組織損傷時其血中含量會急劇升高^[16]。本研究結果顯示，兩組患者術后3 d的炎癥因子水平均較術前1 d升高，但復合組均低于對照組（Plt;0.05），說明聯(lián)合右美托咪定對機體的應激反應具有一定抑制作用，從而減少炎癥因子的釋放，與翁瑞文等^[17]的報道一致。這是因為右美托咪定可與巨噬細胞上的α₂腎上腺素受體結合，調(diào)節(jié)免疫應答，抑制炎癥因子的表達，從而發(fā)揮抗炎作用^[16]。蔡劍峰等^[18]認為，在腹部手術中，手術創(chuàng)傷及其引起的應激反應均可導致消化系統(tǒng)的運動功能紊亂，增加患者不良預后的風險。同時，全麻藥物對胃腸蠕動具有抑制作用，同樣不利于患者術后胃腸功能恢復^[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，復合組的胃腸功能恢復時間均早于對照組（Plt;0.05），提示右美托咪定復合依托咪酯麻醉方案可促進患者術后胃腸功能恢復，這主要得益于右美托咪定具有臟器保護作用^[20]。最后，由于時間的原因，本研究未能對右美托咪定復合依托咪酯麻醉方案使用的最佳劑量進行探討，后續(xù)可以此為方向展開研究，以獲取最佳配比方案。

綜上，較單獨依托咪酯麻醉方案，聯(lián)合右美托咪定應用于老年直腸癌根治術患者，可改善患者的血流動力學及認知功能，減輕炎癥反應，促進術后胃腸功能恢復。

參考文獻

[1]趙良玉，周洋，吳彤，等.自然腔道取標本手術與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術的臨床療效比較研究[J].寧夏醫(yī)學雜志，2023，45（12）：1133-1136.

[2]時超楠，趙冬梅，信文啟，等.右美托咪定輔助全麻對直腸癌根治術患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學的影響[J].實用癌癥雜志，2023，38（12）：2009-2012.

[3]李均坪，李亞萍，饒志杰.腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon術）中保留左結腸動脈的應用價值研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2023，28（11）：2033-2035.

[4]尤如彬，王莉.右美托咪定對結直腸癌微創(chuàng)手術患者麻醉后恢復質(zhì)量影響分析[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（12）：1888-1889.

[5]孫磊.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡下直腸癌根治術中的效果[J].中外醫(yī)學研究，2023，21（33）：113-117.

[6]楊麗娟，陳俊，石飛婭，等.上海普陀區(qū)早死風險人群與篩查推薦人群結直腸癌發(fā)病和死亡變化差異分析[J].上海醫(yī)藥，2023，44（22）：58-62.

[7]練佳韋，劉穎春，余紅平.結直腸癌的全球流行情況、危險因素及歸因疾病負擔研究進展[J].中國癌癥防治雜志，2024，16（1）：1-9.

[8]亢旭明，倪坤強，戚旬澤，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對行腹腔鏡直腸癌根治術老年患者術后認知功能的影響[J].罕少疾病雜志，2023，30（11）：77-79.

[9]莊凱峰，蔡清香，陳鷥，等.右美托咪定復合羥考酮在腹腔鏡下直腸癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛中的作用及對應激反應和胃腸功能恢復的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2022，22（6）：1084-1087.

[10]孫靜.丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合誘導用于老年人麻醉臨床觀察探討[J].智慧健康，2020，6（9）：36-37.

[11]唐軼珣，王永勝，孔高茵，等.右美托咪定對老年患者肝葉切除術后譫妄和早期術后認知功能障礙的預防效果[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2022，47（2）：219-225.

[12]許曦鳴，宋春光，王磊.右美托咪定聯(lián)合艾司洛爾對腹腔鏡直腸癌手術老年患者的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2023，28（11）：826-831.

[13]彭雋，李淑虹，初春琴，等.右美托咪定聯(lián)合依托咪酯對老年直腸癌根治術患者血液微轉(zhuǎn)移、胃腸功能恢復和認知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2023，23（11）：2108-2112.

[14]謝偉，汪想忠，趙柯，等.經(jīng)自然腔道腹腔鏡結直腸癌根治術對患者術后疼痛、炎癥反應、腸道屏障功能影響及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價[J].中國醫(yī)藥導報，2022，19（20）：96-99.

[15]朱琳，路寧，楊琳，等.炎癥負荷指數(shù)在結直腸癌診斷和預后中的臨床價值[J].中國癌癥防治雜志，2023，15（5）：543-548.

[16]王秀洪，尹露，殷小容，等.舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯和右美托咪定用于開腹結直腸癌根治術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的有效性和安全性[J].中國醫(yī)藥，2022，17（12）：1817-1821.

[17]翁瑞文，張轉(zhuǎn)運，楊許麗，等.右美托咪定聯(lián)合依托咪酯對老年直腸癌根治術患者術后炎癥反應、胃腸功能恢復和認知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2022，22（7）：1252-1256.

[18]蔡劍峰，戈偉，鄭永法，等.腹腔鏡輔助胃癌D₂根治術聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端完整系膜切除術對進展期胃癌患者腸黏膜屏障功能和腹腔微轉(zhuǎn)移的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2020，20（20）：3840-3844.

[19]談海云，姜明，於建鵬，等.右美托咪定對腹腔鏡下直腸癌根治術患者圍術期應激反應和血循環(huán)微轉(zhuǎn)移的影響[J].海軍醫(yī)學雜志，2021，42（5）：592-596.

[20]林雅貽，梁敏，肖微，等.右美托咪定對腹腔鏡結直腸腫瘤手術老年患者術后睡眠的影響[J].福建醫(yī)科大學學報，2023，57（5）：362-370.