成人腎移植術(shù)后高血壓管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence for the management of hypertension after adult renal transplantation

ZHOU Dan，LIU Zexuan，KUANG Yuanfang，SU Fengling，LI Yi，LIU Beibei，XIA Zhenlan，CHEN WenqingThe Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong 510150 ChinaCorresponding Author LIU Beibei，E-mail：missliur@163.com

Abstract Objective：To systematically retrieve，evaluate，and integrate the best evidence for the management of hypertension after adult renal transplantation，in order to provide the evidence-based basis for clinical practice.Methods：Related literature including clinical decision-making，evidence summary，guidelines，systematic review/Meta-analysis，and expert consensus on the management of hypertension after adult renal transplantation was retrieved from various guideline websites，Chinese and English databases，and professional association websites from January 1，2004 to August 30，2023.Two researchers independently evaluated the quality of the literature and integrated the evidence.Results：A total of 15 pieces of evidence were screened，including 1 clinical decision-making，1 evidence summary，5 guidelines，6 systematic reviews，and 2 expert consensus articles，forming 36 pieces of best evidence from 7 aspects：risk assessment，early blood pressure monitoring，blood pressure monitoring targets，blood pressure monitoring methods，long-term blood pressure monitoring，non-drug interventions，and drugs and other interventions.Conclusions：Clinical medical staff should apply the best evidence for the management of hypertension after renal transplantation in a personalized manner in combination with the actual clinical situation to promote the scientific management of hypertension after renal transplantation.

Keywords renal transplantation;hypertension;blood pressure management;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)并整合成人腎移植術(shù)后高血壓管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。 方法：計(jì)算機(jī)檢索各指南網(wǎng)站、中英文數(shù)據(jù)庫(kù)及專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站中關(guān)于成人腎移植術(shù)后高血壓管理的臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和專(zhuān)家共識(shí)等，檢索時(shí)限為2004年1月1日—2023年8月30日。由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)整合。結(jié)果：共篩選出15篇文獻(xiàn)，包括臨床決策1篇、證據(jù)總結(jié)1篇、指南5篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇和專(zhuān)家共識(shí)2篇，圍繞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期血壓監(jiān)控、血壓監(jiān)控目標(biāo)、血壓監(jiān)測(cè)方式、長(zhǎng)期血壓監(jiān)控、非藥物干預(yù)、藥物及其他干預(yù)7個(gè)方面形成36條最佳證據(jù)。結(jié)論：臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情境個(gè)性化地應(yīng)用腎移植術(shù)后高血壓管理最佳證據(jù)，促進(jìn)腎移植術(shù)后高血壓的科學(xué)管理。

關(guān)鍵詞 腎移植;高血壓;血壓管理;證據(jù)總結(jié);循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.002

腎移植是終末期腎病的最佳治療方式。外科手術(shù)和免疫抑制劑的發(fā)展使移植術(shù)后1年病人的生存率提高到95%以上［1］。然而，腎移植受者的長(zhǎng)期存活率并未發(fā)生明顯變化。因病人在移植后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍要面臨許多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如心血管疾病、感染、代謝性疾病和惡性腫瘤等，影響病人的生存率。其中，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是腎移植后10年內(nèi)的主要死因［2］，高血壓作為心血管系統(tǒng)并發(fā)癥最重要的危險(xiǎn)因素［3］，發(fā)病率高達(dá)70%～90%［4-5］。術(shù)后高血壓還是導(dǎo)致移植腎功能障礙和病人不良結(jié)局的主要原因［6］。術(shù)后1年內(nèi)，平均動(dòng)脈壓每升高10 mmHg，移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)增加1.30倍［7］。移植腎功能障礙又會(huì)加重高血壓，形成惡性循環(huán)。因此，積極有效的血壓管理對(duì)提高移植物存活率、改善病人健康結(jié)局具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前，國(guó)外有關(guān)腎移植術(shù)后高血壓研究以文獻(xiàn)綜述為主，我國(guó)有關(guān)腎移植受者高血壓研究較少，且多為高血壓影響因素和治療觀察研究，臨床尚缺乏系統(tǒng)性的腎移植術(shù)后高血壓管理策略。鑒于此，本研究旨在通過(guò)整合國(guó)內(nèi)外腎移植術(shù)后高血壓預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，以期為臨床護(hù)理人員科學(xué)地開(kāi)展高血壓護(hù)理和指導(dǎo)腎移植受者血壓自我管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立問(wèn)題

采用PIPOST［8］模式將腎移植術(shù)后高血壓管理的臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。1）研究對(duì)象（population，P）為成人腎移植病人；2）干預(yù)措施（intervention，I）為風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、血壓監(jiān)控、高血壓處理、健康指導(dǎo)等高血壓管理相關(guān)的措施；3）應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員（professional，P）為腎移植科的醫(yī)護(hù)人員、病人或家屬；4）結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）為腎移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和生活質(zhì)量等；5）證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為醫(yī)療機(jī)構(gòu)；6）證據(jù)類(lèi)型（type of evidence，T）為指南、臨床決策、專(zhuān)家共識(shí)等。本研究已在上海市循證護(hù)理中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為：ES20231815。

1.2 檢索策略

依據(jù)證據(jù)資源“6S”模型，自上而下檢索，包括BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library等循證資源，同時(shí)檢索PubMed、CINAHL、EMbase等英文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)以及國(guó)際器官移植協(xié)會(huì)、國(guó)際移植護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)移植協(xié)會(huì)、美國(guó)腎臟病基金會(huì)、加拿大移植協(xié)會(huì)、英國(guó)移植協(xié)會(huì)、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)、澳大利亞與新西蘭腎臟損傷護(hù)理網(wǎng)站。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2004年1月1日—2023年8月30日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式為：（腎移植OR器官移植） AND （高血壓） AND （指南OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR系統(tǒng)綜述OR薈萃分析OR Meta分析OR專(zhuān)家共識(shí)）。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 kidney transplantation［MeSH］

#2 （kidney transplantation［Title/Abstract］） OR （renal transplantation［Title/Abstract］）OR （kidney transplant［Title/Abstract］） OR （renal transplant［Title/Abstract］） OR （kidney graft［Title/Abstract］）OR" （renal graft［Title/Abstract］） OR （kidney grafting［Title/Abstract］） OR（renal grafting［Title/Abstract］） OR （kidney allograft［Title/Abstract］） OR （renal allograft［Title/Abstract］） OR （transplanted kidney［Title/Abstract］） OR （kidney-transplanted［Title/Abstract］） OR （renal homotransplantation［Title/Abstract］） OR （chronic kidney disease［Title/Abstract］）

#3 #1 OR #2

#4 hypertension［MeSH］

#5 （hypertension［Title/Abstract］） OR （blood pressure，high［Title/Abstract］） OR （blood pressures，high［Title/Abstract］） OR （high blood pressure［Title/Abstract］） OR （high blood pressures［Title/Abstract］）

#6 #4 OR #5

#7 （clinical practice guideline［Title/Abstract］） OR （guideline［Title/Abstract］） OR （evidence summary［Title/Abstract］） OR （systematic review［Title/Abstract］） OR （Meta-analysis

［Title/Abstract］） OR （expert consensus［Title/Abstract］）

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3 證據(jù)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）成人腎移植病人；2）主題涉及高血壓管理；3）證據(jù)類(lèi)型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；4）中文或英文證據(jù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)收錄；2）計(jì)劃書(shū)、摘要或指南解讀；3）無(wú)法獲取全文；4）低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)不同的證據(jù)類(lèi)型選擇對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，采用證據(jù)總結(jié)評(píng)估工具（CASE）［9］對(duì)證據(jù)總結(jié)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（AGREE ）Ⅱ［10］評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，依據(jù)2016年JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［11］評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專(zhuān)家共識(shí)。由2名具有腎移植臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者，根據(jù)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)意見(jiàn)存在分歧時(shí)，與第3名研究者協(xié)商后決定。

1.5 證據(jù)匯總與分級(jí)

由2名研究者獨(dú)立提取和匯總證據(jù)。對(duì)于前后矛盾的證據(jù)，遵循循證或高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）［12］對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，通過(guò)專(zhuān)家論證對(duì)證據(jù)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義和有效性評(píng)價(jià)，形成推薦意見(jiàn)。專(zhuān)家均具有10年及以上的腎移植臨床工作經(jīng)驗(yàn)；中級(jí)及以上職稱(chēng)；具有循證醫(yī)學(xué)背景。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)的基本特征

檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)792篇，篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，最終納入15篇文獻(xiàn)［13-27］，其中臨床決策1篇［13］、證據(jù)總結(jié)1篇［19］、指南5篇［14-18］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇［20-25］和專(zhuān)家共識(shí)2篇［26-27］。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入1篇來(lái)自UpToDate的臨床決策［13］，默認(rèn)為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入5篇指南［14-18］，1篇來(lái)自英國(guó)移植協(xié)會(huì)［15］、3篇來(lái)自美國(guó)腎臟病基金會(huì)［14，17-18］、1篇來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)［16］，其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入1篇證據(jù)總結(jié)［19］，除條目4為“部分是”，其余條目均評(píng)為“是”，質(zhì)量評(píng)價(jià)較高。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［20-25］。Cross等［20］除條目5和條目7評(píng)為“不清楚”，剩余條目均評(píng)為“是”；Pisano等［21］除條目5評(píng)為“不清楚”，剩余條目均評(píng)為“是”；Pisano等［22］ 除條目9評(píng)為“不清楚”，其余條目均評(píng)為“是”；Pisano等［23-25］研究的所有條目均評(píng)為“是”。總體來(lái)說(shuō)，6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)較高。

2.2.5 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入2篇專(zhuān)家共識(shí)［26-27］，除條目6外均評(píng)為“不清楚”，剩余條目均評(píng)為“是”，其質(zhì)量評(píng)價(jià)較高。

2.3 證據(jù)匯總

通過(guò)提取、評(píng)價(jià)并整合獲得證據(jù)36條，最終形成7個(gè)證據(jù)大類(lèi)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期血壓監(jiān)控、血壓控制目標(biāo)、血壓監(jiān)測(cè)方式、長(zhǎng)期血壓監(jiān)控、非藥物干預(yù)、藥物及其他干預(yù)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)/整合過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)

本研究基于PIPOST模式確定研究問(wèn)題［8］，根據(jù)“6S”模型進(jìn)行全面檢索，聚焦于獲取高質(zhì)量證據(jù)。嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是形成高質(zhì)量證據(jù)總結(jié)的前提，使用AGREE Ⅱ?qū)χ改线M(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專(zhuān)家共識(shí)，選取JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)工具［10-11］進(jìn)行評(píng)價(jià)，且應(yīng)用CASE評(píng)價(jià)臨床決策類(lèi)證據(jù)［9］，更可靠。證據(jù)的提取和匯總均由2名接受過(guò)系統(tǒng)循證教育的研究者完成，采用列表的方式呈現(xiàn)各條證據(jù)的特征，并按照2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)［12］對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，整合流程清晰，確保了證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.2 證據(jù)總結(jié)有助于改善護(hù)理人員和腎移植受者高血壓管理行為

高血壓是腎移植術(shù)后最常見(jiàn)和最重要的問(wèn)題之一。若血壓得不到有效控制，移植后發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，心血管事件是導(dǎo)致移植后死亡的主要原因［28-29］。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，提高病人的自我管理能力是控制高血壓的重要策略［30-32］。現(xiàn)存的腎移植特異性自我管理測(cè)量工具評(píng)價(jià)內(nèi)容較為寬泛，大多聚焦癥狀觀察、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)心理等方面，對(duì)病人的血壓自我管理行為關(guān)注不足［33-35］。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，僅8.3%腎移植受者接受過(guò)測(cè)量血壓相關(guān)培訓(xùn)［36］，健康教育忽視了血壓管理的重要性。42.5%病人進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)，提示病人的血壓監(jiān)測(cè)依從性差［36］。盡管UpToDate臨床顧問(wèn)［13］、美國(guó)腎臟病基金會(huì)［14，17-18］、英國(guó)移植協(xié)會(huì)［15］等均發(fā)布了腎移植術(shù)后血壓管理相關(guān)的臨床決策和指南，但因篇幅較長(zhǎng)和語(yǔ)言問(wèn)題很難被醫(yī)務(wù)工作者快速解讀。證據(jù)總結(jié)是針對(duì)某一特定主題相關(guān)證據(jù)的概要，有助于臨床實(shí)踐者高效理解證據(jù)。

本研究高度概括了腎移植術(shù)后高血壓管理相關(guān)證據(jù)。證據(jù)1～5強(qiáng)調(diào)識(shí)別腎移植術(shù)后高血壓危險(xiǎn)因素的重要性。有多種因素可能與腎移植受者高血壓發(fā)病機(jī)制有關(guān)，故全面、準(zhǔn)確地了解腎移植術(shù)后高血壓危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防和管理腎移植受者高血壓是十分必要的。第6條和第7條證據(jù)分別指出腎移植術(shù)后早期血壓監(jiān)測(cè)頻次和血壓控制目標(biāo)，為臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)腎移植術(shù)后病人的早期監(jiān)護(hù)提供參考依據(jù)，但術(shù)后早期血壓控制目標(biāo)要結(jié)合病人實(shí)際情況制定，臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。證據(jù)8～10描述腎移植受者的血壓控制目標(biāo)，提示血壓控制的重要性，但證據(jù)之間存在異質(zhì)性，缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。因此，臨床設(shè)定血壓控制目標(biāo)時(shí)要充分考慮病人的個(gè)體情況。證據(jù)11～16對(duì)腎移植術(shù)后常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)方式提出了明確的要求，可作為腎移植隨訪門(mén)診和居家自我管理的設(shè)備配置依據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不作為常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)方式，但對(duì)于異常血壓的鑒別具有一定參考價(jià)值。證據(jù)17～21提示長(zhǎng)期血壓監(jiān)控的重要性，明確指出居家和隨訪血壓監(jiān)測(cè)的頻次和方式，可作為改善腎移植受者血壓自我管理行為的參考依據(jù)。證據(jù)22～28強(qiáng)調(diào)健康生活方式對(duì)預(yù)防腎移植術(shù)后高血壓發(fā)生的積極作用，且證據(jù)級(jí)別較高，為提高健康教育信息的科學(xué)性，優(yōu)化腎移植隨訪管理策略，提升臨床服務(wù)質(zhì)量的提供參考。證據(jù)29～36總結(jié)了藥物及其他干預(yù)，因腎移植的特殊性，藥物治療方案復(fù)雜，高血壓干預(yù)措施除了應(yīng)用降壓藥或手術(shù)，還包括調(diào)整免疫抑制劑方案。臨床護(hù)理應(yīng)制定個(gè)性化干預(yù)方案，使病人獲益最大。

本證據(jù)總結(jié)涵蓋腎移植術(shù)后高血壓管理的關(guān)鍵要素，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員高效獲取和理解證據(jù)，建立系統(tǒng)化腎移植受者院內(nèi)和院外的高血壓管理策略，改善高血壓管理行為，促進(jìn)高血壓有效管理。

3.3 積極采取干預(yù)措施促進(jìn)腎移植術(shù)后高血壓管理的證據(jù)實(shí)施

現(xiàn)有文獻(xiàn)和本研究對(duì)腎移植術(shù)后高血壓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、血壓監(jiān)控、非藥物和藥物干預(yù)等提出了實(shí)踐建議，但國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。Noubiap等［37］對(duì)91項(xiàng)研究分析顯示，56%腎移植受者表現(xiàn)為頑固性高血壓。Malyszko等［38］對(duì)腎移植受者的研究報(bào)道，90%并發(fā)高血壓，血壓控制率僅為40%。國(guó)內(nèi)研究指出，僅10.8%病人知道如何正確測(cè)量血壓［36］。有文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植受者存在對(duì)血壓自我管理相關(guān)知識(shí)的需求［36］。所以，在未來(lái)臨床護(hù)理實(shí)踐研究中，應(yīng)基于科學(xué)的腎移植受者高血壓管理知識(shí)，開(kāi)發(fā)多樣化的教育資源和多維度的干預(yù)措施，并對(duì)具體實(shí)施過(guò)程進(jìn)行考察，分析證據(jù)轉(zhuǎn)化的障礙因素，針對(duì)障礙優(yōu)化實(shí)施策略，促進(jìn)最佳證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索，整合腎移植術(shù)后高血壓管理的最佳證據(jù)，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期血壓監(jiān)控、血壓控制目標(biāo)、血壓監(jiān)測(cè)方式、長(zhǎng)期血壓監(jiān)控、非藥物干預(yù)、藥物及其他干預(yù)7個(gè)方面提出實(shí)踐建議，旨在促進(jìn)臨床實(shí)踐者和病人遵照最佳證據(jù)，規(guī)范腎移植術(shù)后高血壓管理行為。本研究納入的證據(jù)多為英文研究，建議護(hù)理人員應(yīng)用證據(jù)時(shí)，應(yīng)充分考慮國(guó)內(nèi)的臨床情景和地域文化差異等因素，分析證據(jù)轉(zhuǎn)化的可行性，為病人制訂最佳的高血壓管理方案。

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（收稿日期：2024-03-28；修回日期：2024-08-07）

（本文編輯張建華）