深髓靜脈評分對腦小血管病患者認知功能障礙的診斷價值

[摘要]"目的"分析深髓靜脈（deep"medullary"vein，DMV）評分在評估腦小血管病（cerebral"small"vessel"disease，CSVD）患者認知功能障礙方面的應用價值。方法"收集2022年5月至2023年12月就診于浙江中醫藥大學附屬麗水中醫院的108例患者的臨床及影像學資料。根據簡易精神狀態評估量表將患者分為認知功能障礙組（36例）和認知功能正常組（72例）。在磁敏感圖像上根據兩側額葉、頂葉、枕葉6個區域的DMV可視情況分別評分0～3分，6個區域的評分總和為DMV評分（0～18分）。應用國際CSVD指南評估患者的CSVD負荷。分析DMV評分和認知功能障礙的相關性，比較DMV評分、CSVD評分對認知功能障礙的診斷價值。結果"108例患者的CSVD負荷評分為1（0，2）分，DMV評分為4（1，9）分。DMV評分和是否存在認知功能障礙呈正相關（r=0.525，Plt;0.001）。認知功能障礙組和認知功能正常組的年齡、腦微出血、血管周圍間隙擴大、腦白質高信號、CSVD負荷及DMV評分差異有統計學意義（Plt;0.05）。DMV評分診斷認知功能障礙的受試者操作特征曲線下面積為0.820（95%CI：0.741～0.898，Plt;0.001）。結論"DMV評分與CSVD認知功能障礙之間存在正相關關系，且對認知功能障礙具有一定的預測價值。

[關鍵詞]"深髓靜脈；認知功能障礙；腦小血管病；磁共振成像

[中圖分類號]"R814.49""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.007

The"diagnostic"value"of"deep"medullary"vein"score"for"cognitive"impairment"in"cerebral"small"vessel"disease

WANG"Qingchun，"XU"Shida，"LAN"Haiyuan，"LEI"Xinjun

Department"of"Radiology，"Lishui"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"diagnostic"value"of"deep"medullary"vein"（DMV）"score"for"cognitive"impairment"in"patients"with"cerebral"smallnbsp;vessel"disease"（CSVD）."Methods"Collect"clinical"and"imaging"data"of"108"patients"who"visited"Lishui"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University"from"May"2022"to"December"2023."According"to"the"mini-mental"state"examination，"patients"were"divided"into"a"cognitive"impairment"group"（36"cases）"and"a"cognitive"function"normal"group"（72"cases）."On"magnetic"sensitive"images，"the"DMV"scores"of"the"six"regions"on"both"sides"of"the"frontal"lobe，"parietal"lobe，"occipital"lobe"are"rated"from"0"to"3"points"based"on"their"visual"conditions，"and"the"total"scores"of"the"six"regions"is"the"DMV"score"（0"to"18"points）."Applying"international"CSVD"guidelines"to"assess"CSVD"burden"in"patients."Analyze"the"correlation"between"DMV"score"and"cognitive"impairment，"and"compare"the"diagnostic"value"of"DMV"scores"and"CSVD"score"for"cognitive"impairment."Results"The"median"CSVD"burden"score"of"108"patients"was"1"（0，"2）"points，"and"the"median"DMV"score"was"4"（1，"9）"points."The"DMV"score"was"positively"correlated"with"the"presence"of"cognitive"impairment"（r=0.525，"Plt;0.001）."There"were"statistically"significant"differences"in"age，"cerebral"microbleeds，"perivascular"space"enlargement，"white"matter"hyperintensities，"CSVD"burden，"and"DMV"score"between"the"cognitive"impairment"group"and"the"cognitive"function"normal"group"（Plt;0.05）."The"area"under"the"receiver"operating"characteristic"curve"of"diagnosed"with"cognitive"impairment"using"DMV"score"was"0.820"（95%CI："0.741-0.898，"Plt;0.001）."Conclusion"DMV"score"is"positively"correlated"with"CSVD"cognitive"impairment，"and"it"has"certain"predictive"value"for"cognitive"impairment.

[Key"words]"Deep"medullary"vein;"Cognitive"impairment;"Cerebral"small"vessel"disease;"Magnetic"resonance"imaging

腦小血管病（cerebral"small"vessel"disease，CSVD）是一種年齡相關性疾病，年齡越大，發病率越高[1]。CSVD導致的老年人認知功能障礙占血管性癡呆病因的1/3～2/3，已成為威脅健康的重要疾病之一[2]。研究表明血-腦脊液屏障功能破壞、血流低灌注損傷等均與認知功能障礙的發生發展相關[3-4]。目前靜脈系統在認知功能障礙的發生發展中的作用缺乏研究。深髓靜脈（deep"medullary"vein，DMV）是腦靜脈系統的重要組成部分，其主要功能是引流側腦室周圍白質的靜脈血。DMV功能異常可導致局部靜脈回流受阻，促進腦白質高信號（white"matter"hyperintensitie，WMH）、血管周圍間隙擴大（enlarged"perivascular"spaces，EPVS）的發生發展，引起相應神經功能障礙[5-6]；而DMV功能障礙與認知功能障礙的相關性研究較少。本研究通過研究DMV和認知功能障礙之間的關系，分析DMV評分對認知功能障礙的預測價值，為預防CSVD相關認知障礙提供新的思路和科學依據。

1""資料與方法

1.1""研究對象

收集2022年5月至2023年12月就診于浙江中醫藥大學附屬麗水中醫院的108例患者的臨床及影像學資料。根據簡易精神狀態評估量表（mini-mental"state"examination，MMSE）將患者分為認知功能障礙組（36例）和認知功能正常組（72例）。納入標準：①年齡gt;50歲；②磁共振圖像顯示CSVD影像標志物≥1種；③臨床資料完整。排除標準：①圖像偽影嚴重影響評分；②急性腦梗死、腦血腫、腦腫瘤等顱腦病變；③有明確的磁共振檢查禁忌證；④臨床資料不完整。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經麗水市中醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：LW-2024006）。

1.2""磁共振掃描序列及參數

磁共振掃描采用德國西門子Magnetom"Aera1.5T"MRI掃描儀，8通道相控陣線圈。主要掃描序列包括T1加權成像、T2加權成像、液體衰減反轉恢復（fluid"attenuated"inversion"recovery，FLAIR）和磁敏感序列。T1加權成像序列掃描參數：重復時間=1300ms；回波時間=7.2ms；翻轉角：140°；層厚=5mm；層間距=1.5mm；視野=23cm×23cm；矩陣=256×256。T2加權成像序列掃描參數：重復時間=3800ms；回波時間=88ms；翻轉角=130°；層厚=5mm；層間距=1.5mm；視野=23cm×23cm；矩陣=256×256。FLAIR序列掃描參數：重復時間=6500ms；回波時間=95ms；翻轉角=140°；層厚=5mm；層間距=1.5mm；視野=25cm×"25cm；矩陣=256×256。磁敏感序列掃描參數：重復時間=54ms；回波時間=40ms；翻轉角度=10?，層厚=2mm，層間距=0mm；視野=24cm×24cm，矩陣=320×224。

1.3""認知功能障礙評估

采用MMSE評估患者的認知功能障礙。MMSE包括注意力和計算能力（5分）、回憶能力（3分）、記憶保留（3分）、定向力（10分）及語言表達能力（9分），總分30分。MMSE評分27～30分為正常，lt;27分為存在認知功能障礙。本研究由2位經驗豐富的神經內科專家復核MMSE評分。

1.4""DMV評分

DMV評分由2位主治醫師職稱的高年資放射科醫師單獨完成。DMV評分在磁敏感圖像上進行，選擇側腦室旁的雙側額葉、頂葉、枕葉6個DMV顯示最清晰區域進行評分。DMV評分標準[7]：DMV信號連續、清晰計0分；DMV雖然可見，但部分靜脈血管不連續計1分；DMV呈點狀或極小細條狀信號計2分；DMV未見計3分。每個區域的評分總和為DMV總分（總分0～18分）。2位醫師DMV評分結果的一致性為0.92。DMV評分示例見圖1。

1.5""CSVD負荷評分

CSVD影像學標志物包括WMH、EPVS、腔隙性腦梗死（lacunar"infarction，LI）、腦微出血（cerebral"microbleed，CMB）。WMH定義為FLAIR序列圖像上腦室周圍或深部白質的異常高信號，采用Fazekas評分系統進行評分[8]：在FLAIR序列上，無病變計0分；呈帽狀或鉛筆樣薄層高信號計1分；呈光滑的暈圈狀高信號計2分；呈不規則高信號計3分。EPVS定義為T2加權圖像上點狀或細條狀高信號，通常直徑≤2mm，根據EPVS的個數評分0～4分。LI定義為直徑3～15mm的圓形或卵圓形皮質下T1加權序列低、T2加權序列高、FLAIR序列中間低邊緣高的病灶，存在LI計1分，無LI計0分。CMB定義為磁敏感圖像上直徑lt;10mm的卵圓形低信號影，存在CMB計1分，無CMB計0分。CSVD評分原則[9]：存在LI或CMB計1分；存在中重度EPVS（評分2～4分）計1分；存在深部WMH（Fazekas評分2或3分）或腦室周圍WMH（Fazekas評分3分）計1分。CSVD負荷總分0～4分，分數越高表示CSVD越嚴重。CVSD影像學標志物的評分由2位主治醫師職稱的高年資放射科醫師單獨完成，WMH、EPVS、LI和CMB評分的一致率分別為0.93、0.92、0.95和0.98。

1.6""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。采用Spearman分析探討DMV評分與認知功能障礙之間的關系。采用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）探討DMV評分對認知功能障礙的應用價值。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""納入者的一般資料

本研究納入者的平均年齡（61±9）歲，其中男58例（53.7%），高血壓64例（59.3%），高血脂29例（26.9%），糖尿病22例（20.4%），吸煙23例（21.3%），存在認知功能障礙患者36例（33.3%），LI患者42例（38.9%），CMB患者26例（24.1%）。EPVS評分1（0，1）分，WMH評分1（0，2）分，CSVD負荷評分1（0，2）分，DMV評分4（1，9）分。

2.2""DMV評分和認知功能障礙關系

Spearman相關分析顯示DMV評分與認知功能障礙呈正相關（r=0.525，Plt;0.001），見圖2。認知功能障礙組和認知功能正常組患者的年齡、CMB及EPVS、WMH、CSVD負荷、DMV評分差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者的性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、LI比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3""DMV評分對認知功能障礙的診斷價值

DMV評分診斷認知功能障礙的ROC曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）=0.820（95%CI：0.741～0.898，Plt;0.001），CSVD負荷診斷認知功能障礙的AUC=0.709（95%CI：0.599～0.820，Plt;0.001），年齡診斷認知功能障礙的AUC=0.729（95%CI：0.636～0.822，Plt;0.001），見圖3。

3""討論

近年來，隨著功能磁共振的快速發展，LI、CMB、EPVS、WMH及CSVD負荷等多種神經影像學標志物與認知障礙的發生和發展相關[10-12]。而DMV系統作為腦循環的重要組成部分，在認知功能障礙中發揮的作用研究較少。

本研究顯示DMV評分與CSVD患者發生認知障礙存在正相關性，且認知功能障礙的CSVD患者DMV評分明顯高于認知功能正常患者。DMV評分越高可能意味著CSVD患者發生認知功能障礙的風險越高。DMV評分診斷CSVD認知功能障礙的AUC高于CSVD負荷和年齡的AUC，表明DMV評分對認知功能障礙的診斷具有更優診斷效能。DMV功能障礙可能在認知功能障礙的發展過程中發揮關鍵作用。

隨著年齡的增長，加之高血壓、高血脂等血管風險因素的作用，靜脈膠原蛋白在DMV管壁上累積，進而引起靜脈管腔的狹窄甚至閉塞[13]。DMV狹窄或閉塞可導致靜脈血液回流受阻，相應引流區的白質發生慢性低灌注損傷，最終引起白質結構完整性的破壞，影響細胞間的信息傳遞，導致認知功能障礙的發生[14-15]；另外，靜脈回流障礙也可導致血管源性、間質性水腫，引起腦組織間質液增加，破壞白質纖維束的完整性[16]。隨著靜脈狹窄程度的加劇，靜脈壓力及靜脈壁的血管通透性逐漸升高，影響腦脊液與組織間質液之間的微循環，導致有害代謝產物（如血漿蛋白）不能有效清除[17]。而這些有害物質會引起神經炎癥，破壞白質微觀結構（如髓磷脂和軸突），影響皮層下神經網絡間的信號傳遞，從而引起認知功能障礙。DMV功能的受損程度越嚴重，白質結構破壞的可能性越大，導致認知功能障礙發生的概率越大。隨著DMV管腔的縮小，靜脈血流減少，血管中的脫氧血紅蛋白水平降低，其順磁性也因此減弱，導致DMV評分增加。

本研究顯示DMV評分診斷認知功能障礙的AUC高于CSVD負荷和年齡的AUC。隨著年齡增長，動脈血管硬化，腦白質血流量減少，腦白質出現損傷，引起認知功能障礙[18]。CSVD負荷增加可引起膠質細胞增生壞死，局部腦組織脫髓鞘，從而破壞皮質網絡連接，并最終導致腦內信息傳輸受損[19]。DMV作為微循環的重要組成部分，對維持顱內內環境穩定發揮重要作用。DMV功能障礙可引起低灌注損傷、組織間質液含量增加、有害代謝物質不能有效清除等各種內環境改變，從而引起認知功能障礙[20-21]。在DMV發生狹窄或閉塞的過程中，CSVD負荷也發生相應變化，如與靜脈膠原病相關的腦白質疏松、小靜脈破裂導致的微出血等，這些變化均可引起認知損害的發生[22-23]。因此，DMV功能障礙引起的神經網絡破壞比CSVD和年齡引起的破壞嚴重，導致認知功能障礙的概率更大。DMV功能障礙在認知功能障礙的發生發展中的機制需未來進一步深入研究。

綜上所述，DMV評分與CSVD認知功能障礙密切相關，且對認知功能障礙具有一定的預測價值。本研究存在一定的局限性：①樣本量較小，可能存在選擇偏倚；②缺少動態隨訪數據，無法分析DMV的變化與MMSE得分之間的動態關系；③缺少彌散張量圖像，無法了解腦白質的完整性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–09）

（修回日期：2024–10–12）