顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系的構建與應用

Construction and application of evaluation index system of quality of specialized care for patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy

ZHOU Yao，NIE HongTongji Hospital，Tongji Medical College of HUST，Hubei 430030 ChinaCorresponding Author NIE Hong，E-mail：1521105603@qq.com

Keywords craniocerebral injury;tracheotomy;nursing quality;evaluation index;Delphi method;nursing satisfaction

摘要 目的：構建顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系，并探究其臨床應用效果。方法：通過文獻檢索、篩選收集與研究主題相關的文獻資料，基于全文閱讀法提取顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標，按“結構-過程-結果”三維質量模式構建評價指標體系初稿；組織專家開展函詢，結合指標評價、專家意見對指標進行篩選、修訂，進而確立最終版顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系。2022年7月應用顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系，此前均采取常規護理模式。采用便利抽樣法，選取本院神經外科2021年7月—2022年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人為對照組，2022年7月—2023年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人為觀察組，各55例，比較兩組病人護理效果及護理滿意度。結果：函詢結果顯示，兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家權威程度為0.86 0.877，兩輪函詢意見肯德爾和諧系數分別為0.473（χ2=32.847，Plt;0.001）、0.548（χ2=47.028，Plt;0.001），最終形成的顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系包含一級指標3個、二級指標8個、三級指標40個，變異系數為0.083～0.148。應用結果顯示，觀察組病人康復指標評價均優于對照組，護理滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：基于德爾菲法構建的顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系具有科學性與可靠性，其在臨床中的應用能實現對顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量的持續評價、改進，可改善護理效果，有助于提升護理滿意度。

關鍵詞 顱腦損傷；氣管切開；護理質量；評價指標；德爾菲法；護理滿意度

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.017

顱腦損傷是神經外科高發性疾病之一，是指因直接或間接外力作用而引起的腦組織損傷，病人多伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，根據昏迷時長可分為輕型、中型、重型、特重型4類［1-2］。氣管切開是臨床顱腦損傷病人支持性療法，以緩解呼吸道阻塞風險，為臨床救治創造有利條件，以改善病人預后［3］。臨床觀察發現，顱腦損傷氣管切開病人也易并發肺部感染、導管阻塞及意外拔管等并發癥或不良事件，可能導致病人病情加重，甚至增大死亡風險，故需積極實施護理干預［4-5］。當前，已發表文獻對顱腦損傷病人臨床護理的研究多集中于圍術期護理［6-8］，而氣管切開專科護理相關研究較少，更缺乏對護理質量評價及改進問題的關注，未能構建起完善的護理質量評價指標體系，難以為臨床護理及護理管理提供參考。為實現對顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量的有效評價與持續改進，本研究基于德爾菲法構建顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系，探究其臨床應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 指標體系構建方法

1.1.1 構建評價指標體系初稿

1.1.1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、中華醫學會期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、UpToDate、MedLine、美國臨床指南網（AHRQ）。中文檢索詞為：神經外科/顱腦損傷/顱腦外傷，氣管插管/氣管切開，護理/護理質量/護理管理，評價指標/敏感指標。英文檢索詞為：neurosurgery/craniocerebral injury/craniocerebral trauma，tracheal intubation/tracheotomy，nursing/quality of care/nursing management、evaluation indicators/sensitivity indicators。采用以上檢索詞，在相應數據庫實施檢索，考慮文獻時效性，檢索時限為2017年1月—2022年4月，檢索獲得中文文獻91篇、英文文獻34篇。

1.1.1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為顱腦損傷氣管切開病人；2）研究內容為氣管切開護理；3）支持下載文獻全文；4）文獻結構完整，有證據或數據支持。排除標準：1）文獻語言非中英文；2）文獻結論有明顯錯誤或與臨床實際不符；3）約翰霍普金斯循征護理實踐評定為C級；4）與其他檢索文獻重復或高度相似；5）會議摘要、專利、科技報告等類型文獻。選取執行組2名護士對文獻進行篩選，先獨立閱讀文獻，參考納入與排除標準篩選文獻，比較2人的篩選結果，第3人介入重新閱讀有異議的文獻，判定其納入或排除。最終納入中文文獻64篇、英文文獻16篇。

1.1.1.3 指標提取

組織執行組護士再次閱讀納入文獻，按“獨立閱讀，提取指標-比取結果，明確差異-共同閱讀，統一結果”的流程提取顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標，得到三級指標44個，對指標進行整理分類，總結同類指標共性，進而形成上一級指標，即二級指標，按三維質量結構對指標進行整理，得到一級指標3個、二級指標9個、三級指標44個。

1.1.2 遴選函詢專家

納入標準：1）工作年限≥10年；2）職稱為副高級及以上；3）研究主題相關領域的醫師、護理管理者及臨床護士；4）曾參與過函詢；5）能配合全程參與函詢。排除標準：1）研究內容熟悉度調查結果≤3分；2）指標評價全選統一選項；3）中途退出研究。

1.1.3 設計函詢問卷

函詢問卷由問卷說明、指標評價、基礎信息調查3個部分組成。1）問卷說明。該部分主要介紹研究目的、填表方法、填表注意事項等。2）指標評價。該部分旨在評價指標重要性，采取Likert 5級評分法，從“非常不重要”至“非常重要”分別計1～5分［9］，指標后均設置有意見補充欄，以供專家說明修訂意見。3）基礎信息調查。該部分旨在調查函詢專家信息，包括基礎信息、函詢內容熟悉度、函詢判斷依據。基礎信息包括：專家性別、年齡、學歷、崗位、工作年限、職稱、函詢經歷；函詢內容熟悉度從“非常不熟悉”至“非常熟悉”分別計1～5分［10］；函詢判斷依據包括理論分析、直觀判斷、國內外文獻、臨床經驗，各依據對函詢判斷的影響分為，大、中、小3級［11］。

1.1.4 組織專家函詢

正式開展函詢前，與函詢組專家進行溝通，以確定函詢方式、函詢周期，得到推薦函詢方式為電子郵件，每輪函詢周期為1周。執行組護士2022年5月開展第1輪函詢，同一時間向函詢組專家電子郵件發放電子版函詢問卷，并致電提醒下載問卷、及時返回問卷；1周后對返回問卷內容進行整理，包括指標評價結果、專家信息，結合重要性評分、變異系數對指標進行篩選（剔除重要性評分＜3.5分、變異系數＞0.25），綜合專家意見修訂篩選后指標，進而形成新的函詢問卷，繼續實施函詢。若函詢結果顯示指標意見近乎一致，則結束函詢。

1.2 指標體系應用方法

1.2.1 研究對象

2022年7月應用顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系，此前均采取常規護理模式。采用便利抽樣法，選取本院神經外科2021年7月—2022年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人作為對照組，選取2022年7月—2023年6月收治的顱腦損傷氣管切開病人作為觀察組，各55例。納入標準：1）經影像學檢查、病史詢問確定為顱腦損傷［12］；2）受傷至入院時間＜24 h；3）格拉斯哥昏迷評分［13］為5～12分；4）確定行氣管切開術，且術程順利；5）術后接受呼吸機治療；6）家屬已簽署知情同意書。排除標準：1）入組前已出現相關并發癥；2）存在凝血功能障礙或血流動力學疾病；3）持續深度昏迷病人；4）其他原因造成的肺動態順應性受累明顯病人；5）合并惡性腫瘤或重要臟器功能異常；6）因死亡、轉院中途退出研究；7）臨床資料缺失病人。對照組中，男34例，女21例；年齡為（48.30±11.74）歲；病因：跌倒13例，車禍20例，其他22例；顱腦損傷分級：輕型19例，中型23例，重型10例，特重型3例；氣道分級評估：A級8例，B級21例，C級17例，D級9例。觀察組中，男32例，女23例；年齡為（48.37±11.69）歲；病因：跌倒11例，車禍24例，其他20例；顱腦損傷分級：輕型17例，中型22例，重型12例，特重型4例；氣道分級評估：A級6例，B級22例，C級18例，D級9例。兩組性別、年齡、病因、顱腦損傷分級、氣道分級評估比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，審批號為HEW202106-W1。

1.2.2 方法

1.2.2.1 對照組

采取常規護理模式。1）常規護理干預。遵醫囑準備氣管切開手術物品；術后密切監測病人生命體征；觀察切口情況，做好相應護理；針對內外套管實施管理，包括固定、通暢、清洗、消毒等；監測病人痰液淤積情況，及時采取吸、排痰措施；開展氣道濕化護理，合理控制濕化量；評估病人并發癥發生風險，及時采取預防處置措施［14-15］。2）常規護理管理。護理管理人員通過臨床觀察了解氣管切開專科護理情況，根據科室現行護理制度或規范對護理操作進行評價，記錄氣管切開專科護理問題，并通過周會議公布護理問題，要求相應護士說明原因，確定護理改進方法；同時，每月召開1次氣管切開專科護理培訓，結合臨床出現的護理問題確定護理培訓內容、培訓對象，開展針對性培訓，每次3～5個課時。

1.2.2.2 觀察組

在對照組基礎上，應用顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系，具體方法如下。1）打卡自查式護理干預。研究根據顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系設計氣管切開專科護理清單，清單內容有護理項目、執行打卡、問題自查。護理項目包括護理評估、專科護理操作、多方協作溝通、護理記錄4個項目，共有27個條目，分別為生命體征監測、氣道使用安全評估、切口出血風險評估、氣道并發癥風險評估、外套管固定、氣囊充氣壓力檢測、內套管通暢管理、堵管規范處置、內套管定期清洗消毒、內套管清洗消毒操作、切口每日護理、氣道濕化、口腔清潔護理、拔管指征評估、脫機規范處置、并發癥及時處理、管道接觸皮膚清潔、管道接觸處減壓敷料、痰液情況監測、規范吸痰操作、向醫師及時報告病情、向家屬及時說明病情、向醫師及時報告并發癥病例、遵醫囑處置相關并發癥、及時書寫護理記錄、規范書寫護理記錄、護理記錄保密安全管理。執行打卡有“Y”“N”2個選項，分別表示執行、未執行。問題自查：如執行打卡選項為“N”，則護士需在對應問題自查欄說明未執行原因。下發顱腦損傷氣管切開病人專科護理清單至各護士，要求其按照科室氣管切開護理流程開展護理工作，包括護理評估、套管固定、套管通暢、切口護理、氣道濕化、并發癥預防護理等，并在護理項目完成后如實記錄、打卡，對護理執行情況做出說明；護理管理者每日檢查1次護理清單，了解護理執行情況，提出工作要求。2）一事一糾式護理管理。根據顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系設計氣管切開專科護理評價表，包含評價項目、評價選項2個部分。評價項目包括制度與規范、護理團隊建設、護理評估、專科護理操作、多方協作溝通和護理記錄等6個項目。評價選項有“達標”“不達標”“部分或偶爾達標”3個選項。

護理管理者綜合臨床觀察、護士自評、病人或家屬反饋3個方面信息，采用氣管切開病人專科護理評價表對評價項目進行評價，明確相關項目是否達標，如項目未達標，則聯系相關責任人，開展多方面交流會議，從護士、護理管理、護理環境、病人4個方面入手，分析未達標原因，提出改進方案，明確各方改進目標或要求，并督促其落實相關措施。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 護理效果

病人出院當天，護士針對顱腦損傷氣管切開病人護理效果實施評價，評價指標包括呼吸機使用時間、置管時間、住院時間、并發癥及不良事件發生率。護士通過查閱病人診療記錄、護理記錄獲取呼吸機使用時間、置管時間、住院時間，統計發生并發癥或不良事件的病例數，計算發生率，常見并發癥及不良事件有呼吸機相關性肺炎、氣道狹窄、出血、管道堵塞、非計劃性拔管［16］。

1.2.3.2 護理滿意度

出院前1 d，護士借助自制的顱腦損傷氣管切開病人專科護理滿意度問卷向病人及家屬實施調查，問卷包括護理服務態度、臨床護理操作、及時護理干預、及時信息溝通4個維度，共有20個條目，采取Likert 5級評分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”分別計1～5分，總分為20～100分，評分高低與護理滿意度水平高低一致；該問卷的Cronbach′s α系數為0.818。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗；專家積極性采用有效問卷回收率評價，專家權威度采用專家權威系數（Cr）評價，函詢意見協調采用肯德爾和諧系數評價，肯德爾和諧系數范圍為0～1。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 專家基礎信息

函詢組共納入17名專家。男3人，女14人；年齡為（47.23±9.47）歲；工作年限為（15.28±3.19）年；學歷：本科14人，研究生3人；崗位：臨床醫師3人，護士管理者8人，臨床護士6人；職稱：副高級15人，正高級2人；函詢經歷：1次10人，≥2次7人。

2.1.2 專家積極性

兩輪發放問卷均為17份，兩輪回收有效問卷均為17份，兩輪函詢問卷回收率均為100%。表明專家均能積極參與函詢并及時返回問卷。

2.1.3 專家權威程度

函詢結果顯示，第1輪和第2輪專家函詢內容熟悉系數（Cs）為0.85 0.86 第1輪和第2輪函詢判斷依據系數（Ca）為0.876，0.89 由公式Cr=（Ca+Cs）/2計算得到，第1輪和第2輪函詢的Cr分別為0.86 0.877。

2.1.4 函詢意見協調程度

第1輪和第2輪的函詢意見協調程度肯德爾和諧系數分別為0.473（χ2=32.847，Plt;0.001）、0.548（χ2=47.028，Plt;0.001），差異有統計學意義，表明函詢意見協調程度表現較好。

2.1.5 兩輪函詢指標修訂結果

第1輪函詢剔除二級指標1個、三級指標5個，增加二級指標0個、三級指標3個，修訂二級指標2個、三級指標7個；第2輪函詢剔除二級指標0個、三級指標2個，修訂二級指標1個、三級指標4個，最終形成的顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系包含一級指標3個、二級指標8個、三級指標40個，變異系數為0.083～0.148，見表1。

2.2 指標體系應用結果

2.2.1 護理效果（見表2）

2.2.2 護理滿意度（見表3）

3 討論

3.1 顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系具有科學性、可靠性

3.1.1 科學性

顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系科學性決定要素包含指標體系構建框架和構建方法。研究采用三維質量模式構建指標體系，而該理論已被廣泛應用于各專科、單病種護理質量評價，理論應用的可行性、有效性均得到了廣泛論證；研究采用循證方法、德爾菲法構建指標體系，通過循證方法能實現對高質量文獻中有效指標的提取、篩選，而德爾菲法能實現對專家意見的收集、統一，據此形成的指標體系能反映領域主流觀點，具有較強的科學性。

3.1.2 可靠性

顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系可靠性決定要素包含專家積極性、專家權威性、意見一致性。函詢結果顯示，兩輪函詢問卷回收率均為100%，提示專家均能積極參與函詢，并及時返回問卷，肯定了專家積極性；本次研究函詢所選專家工作時間長、學歷高、職稱高，且有豐富的函詢經驗，兩輪函詢Cr分別為0.86 0.877，高于普遍認可的可接受范圍（0.7），提示專家熟悉函詢內容，且有可靠的判斷依據，肯定了專家權威性；兩輪函詢意見肯德爾和諧系數分別為0.473（χ2=32.847，Plt;0.001）、0.548（χ2=47.028，Plt;0.001），呈增長趨勢，表明隨著函詢進展，專家意見逐漸趨于一致，提示本研究構建的顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系體現了專家觀點一致。

3.2 顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系的應用可改善護理效果，提升護理滿意度

本研究以顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系為指導，指導護士開展氣管切開專科護理，并據此實施護理管理，結果顯示，觀察組病人護理效果均優于對照組，觀察組病人護理滿意度問卷評分高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），表明顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系的應用可改善護理效果，有助于提升護理滿意度。研究構建的顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系覆蓋了顱腦損傷氣管切開病人護理評估、套管固定、套管通暢、切口護理、氣道濕化、并發癥預防護理等多方面內容，明確了專科護理項目及目標，配合打卡自查式護理、一事一糾式護理管理，要求護士逐一完成清單項目，并通過自評、他評改進護理質量，能確保套管固定、套管通暢管理、氣道濕化、套管清洗消毒等項目得到切實執行，及時發現護理問題并督促改進，可強化護理干預效果，有助于降低并發癥及不良事件風險、促進病人康復。胡娜等［17］基于德爾菲法構建神經外科氣管切開重癥病人人工氣道集束化管理方案，并在臨床中進行應用，所形成護理方案中管理維度、感染維度內容與本研究部分指標一致，結果顯示，干預組病人氣管切開時間縮短、并發癥降低，證實了本研究結論；但本研究護理內容更為全面，輔之以評價、改進對策，能進一步強化干預效果。研究要求護士根據護理清單逐項開展操作，督促護士切實、及時執行護理操作，保證了護理干預的及時性；同時，研究設置了各項護理操作的目標值，為氣管切開專科護理明確了方向，可促進護士逐步改進護理操作、優化護理內容，有助于規范護理操作；此外，指標體系還設置了“多方協作溝通”指標，要求護士與醫生、家屬保持有效的信息溝通，確保家屬能及時獲取病人病情信息，有助于增強家屬信任，進而提升護理滿意度。

4 小結

本研究構建的顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系具有科學性、可靠性，其在臨床中的應用能實現對顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量的持續評價、改進，可改善護理效果，有助于提升護理滿意度。但研究仍存在一定的局限性與不足。1）指標提取范圍局限。研究通過文獻分析獲取顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標，據此構建指標體系初稿，但受檢索數據庫、檢索策略及文獻篩選標準的影響，最終提取所得指標可能不同，難以保證納入指標的全面性；未來還應進一步擴大檢索數據庫、積極優化檢索策略、完善文獻篩選標準，確保納入更多的評價指標，以保證最終形成指標體系內容的全面性。2）指標應用取樣局限。研究僅從單一醫院取樣實施研究，檢驗顱腦損傷氣管切開病人專科護理質量評價指標體系的臨床應用效果，難以保證其代表性，可能影響最終結論的可靠性；未來還應進一步優化取樣策略，以實現多中心取樣，即從不同地區、醫院選取樣本實施研究，以核驗結論。

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（收稿日期：2023-10-21；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）