骨骼肌質量減少對不同射血分數心力衰竭病人預后的影響

摘要 目的：探討骨骼肌質量減少對射血分數降低和保留的心力衰竭病人預后的影響。方法：選取2018年1月—2020年1月在我院因心力衰竭住院的134例病人，其中射血分數保留的心力衰竭病人（HFpEF）44例，射血分數降低的心力衰竭病人（HFrEF）90例。采用雙能X射線吸收法（DEXA）評估身體成分。對病人進行隨訪至2022年8月，所有病人至少隨訪了30個月。結果：HFpEF組和HFrEF組女性、體質指數、收縮壓、舒張壓、左室射血分數（LVEF）、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級、既往心肌梗死、肌肉萎縮、惡病質、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑、袢利尿劑、口服抗凝劑、阿司匹林或氯吡格雷、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、轉鐵蛋白和N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。24例病人（17.9%）出現肌肉萎縮，其中20例病人患有HFrEF，4例病人患有HFpEF。與非肌肉萎縮病人比較，肌肉萎縮病人年齡、鐵缺乏、貧血、NT-proBNP水平增加，女性比例降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Kaplan-Meier分析顯示，肌肉萎縮病人24個月死亡率為42.22%，無肌肉萎縮病人24個月死亡率為19.00%。HFpEF病人中，腎小球濾過率（HR＝27.57，P＝0.001）是死亡的獨立預測因子；HFrEF病人中，肌肉萎縮（HR＝1.97，P＝0.035）和LVEF（HR＝0.95，P＝0.019）是死亡的獨立預測因子。結論：骨骼肌質量減少的HFrEF病人24個月死亡風險高于HFpEF病人。

關鍵詞 心力衰竭；射血分數保留的心力衰竭；射血分數降低的心力衰竭；骨骼肌質量；預后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.016

心力衰竭有巨大的社會影響，病人發病率、死亡率均較高［1］。心力衰竭病人臨床表現為生活質量下降和運動能力低下，部分病人存在直接或間接影響運動耐量、發病率和/或死亡率的合并癥［2］。骨骼肌質量減少已成為心力衰竭的重要共病，影響射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分數降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）病人，骨骼肌質量減少進一步降低了峰值耗氧量、6 min步行距離、握力及股四頭肌強度［3］。有研究顯示，心力衰竭病人骨骼肌消耗的患病率為19%～52%［4］。相關研究表明，心力衰竭病人的惡病質（通常稱為心臟惡病質）可能與骨骼肌質量的減少有關［5］。長期以來，心臟惡病質與存活率降低有關，這一發現獨立于其他預后因素，如年齡、峰值耗氧量降低、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）或紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級［6］。本研究旨在測試骨骼肌質量減少是否影響不同射血分數心力衰竭病人的預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月在我院因心力衰竭住院的134例病人，其中HFpEF病人44例和HFrEF病人90例。納入標準：年齡＞18歲，具有慢性心力衰竭的臨床體征和癥狀，LVEF≤40%（HFrEF）或LVEF＞40%（HFpEF）、左房內徑≥4.0 cm。排除標準：既往心臟移植、基線檢查前6周內發生心臟或栓塞事件；正在進行血液透析或妊娠女性。所有病人均簽署書面知情同意書。

1.2 骨骼肌質量減少的定義

所有病人均接受標準化的程序評估肌肉質量和體重。采用雙能X射線吸收法（DEXA）評估身體成分。根據肌肉減少癥的標準定義肌肉萎縮［7］，即：四肢骨骼肌質量低于18～40歲健康青年參考組平均值的2倍標準差，男性四肢骨骼肌質量＜7.26 kg，女性四肢骨骼肌質量＜5.45 kg。四肢瘦體重是指手臂和腿的瘦體重總和，評估DEXA掃描的瘦質量數據，計算病人的肌肉質量指數。該指數可評估四肢骨骼肌質量（kg），肌肉質量指數＝手臂和腿部的瘦肌肉質量／身高2。

1.3 觀察指標

1）研究前，病人均進行了經胸二維超聲心動圖檢查，使用雙平面Simpsons技術評估心臟參數。2）空腹后和仰臥休息至少15 min后，抽取血液進行血清和血漿取樣，評估標準參數包括全血細胞計數和常規生化指標。根據歐洲心臟病學會指南建議，鐵缺乏定義為血清鐵蛋白＜100 ng/mL或血清鐵蛋白100～299 ng/mL，轉鐵蛋白飽和度（TSAT）＜20%［8］；在Elecsys系統上使用Roche（瑞士Roche公司）測定N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）；采用慢性腎病流行病學協作公式計算腎小球濾過率。

1.4 隨訪

對病人進行隨訪至2022年8月，平均隨訪時間為（23.2±9.3）個月。所有病人至少隨訪了30個月。

1.5 統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布和方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用student′s t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用非參數檢驗。由于NT-proBNP不符合正態分布，通過10的對數進行轉化，以符合正態分布。為評估風險因素的影響，進行Cox比例風險分析，首先進行單預測因子（未調整）模型，之后進行多變量（調整）模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 HFpEF組和HFrEF組臨床資料比較

HFpEF組和HFrEF組女性、體質指數、收縮壓、舒張壓、LVEF、NYHA心功能分級、既往心肌梗死、肌肉萎縮、惡病質、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑、袢利尿劑、口服抗凝劑、阿司匹林或氯吡格雷、TSAT、轉鐵蛋白和NT-proBNP比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 非肌肉萎縮組與肌肉萎縮組臨床資料比較

134例病人中24例病人（17.9%）出現肌肉萎縮，其中20例病人患有HFrEF，4例病人患有HFpEF。與非肌肉萎縮組比較，肌肉萎縮組年齡、鐵缺乏、貧血、NT-proBNP水平增加，女性比例降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 生存分析

隨訪期間，共47例病人（35.1%）死亡，其中13例病人（9.7%）出現肌肉萎縮。Kaplan-Meier分析顯示，肌肉萎縮病人12個月死亡率為21.11%，無肌肉萎縮病人12個月死亡率為5.50%；肌肉萎縮病人24個月死亡率為42.22%，無肌肉萎縮病人24個月死亡率為19.00%。詳見圖1。

2.4 全因死亡的影響因素分析

使用單預測因子Cox比例風險分析對全因死亡的影響：年齡、NYHA心功能分級、LVEF、腎小球濾過率、NT-proBNP、鐵缺乏和肌肉萎縮均可預測生存率（見表3），并輸入多變量模型。調整相關變量后，LVEF（HR＝0.96，P＝0.015）、腎小球濾過率（HR＝1.94，P＝0.019）和肌肉萎縮（HR＝1.80，P＝0.044）是死亡的獨立預測因素。根據HFpEF或HFrEF的存在分割模型顯示，HFpEF病人中，腎小球濾過率（HR＝27.57，P＝0.001）是死亡的獨立預測因子；HFrEF病人中，肌肉萎縮（HR＝1.97，P＝0.035）和LVEF（HR＝0.95，P＝0.019）是死亡的獨立預測因子。詳見表4。

3 討 論

本研究結果表明，骨骼肌質量減少是心力衰竭病人死亡的獨立預測因素，這種效應主要對HFrEF病人產生影響，其代表了本研究中的多數病人。HFpEF病人中，經過多變量調整后，肌肉萎縮不是死亡的獨立預測因素。相關研究表明，晚期心力衰竭存在分解代謝性消耗過程，其可能與促炎細胞因子激活、低合成代謝驅動、生長激素抵抗和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度活躍有關，通過泛素-蛋白酶體系統、自噬和肌細胞凋亡增加，導致功能性骨骼肌喪失［9］。作為人體肌肉主要能量儲存庫之一的骨骼肌較其他組織（如脂肪組織或骨密度）可更早喪失［10］。脂肪組織或骨密度可影響晚期心力衰竭病人出現明顯惡病質，這些病人組織喪失嚴重，受影響的病人體重減輕［10］。本研究結果強調了無明顯體重減輕骨骼肌減少的病人死亡風險增加。本研究結果顯示，心臟惡病質為病人死亡的獨立預測因素，提示骨骼肌在這種情況下發揮著關鍵作用。由于失去肌肉的病人無法進行足夠強度的運動，導致生活質量降低［11］。已證實缺鐵對骨骼肌有影響，由于線粒體電子傳遞鏈的酶具有鐵依賴性，補充鐵有助于改善肌肉中磷酸肌酸的恢復［12-13］。本研究結果顯示，超過50%的病人存在鐵缺乏，提示鐵缺乏可能與骨骼肌質量的減少有關。

骨骼肌質量可作為心力衰竭病人死亡的預測因子，但受限于方法學問題、樣本量。Lopez等［14］在急性住院期間進行的腹盆腔計算機斷層掃描推斷骨骼肌質量，診斷160例心力衰竭病人的肌減少癥，結果顯示，標記為肌減少癥的病人死亡風險增加了4.5倍。Tsuji等［15］檢查了78例接受左心室輔助裝置植入病人的腰肌質量，結果顯示，從腰肌質量測量方法推斷的圍術期肌肉萎縮與病人較高的死亡率相關。采用單一肌肉方法診斷骨骼肌消耗無法反映整體肌肉的系統性喪失，測量盡可能多的肌肉完全代表整個器官系統。因此，確定心力衰竭病人的腰肌面積較低是一個獨立的死亡預測因素。受到方法問題的限制，主要歸因于DEXA掃描在較多醫院不是常規檢查項目。計算機斷層掃描和磁共振成像是替代方法，由于輻射暴露、時間限制或成本/補償問題，采用這些成像技術評估四肢骨骼肌并不常見。DEXA掃描是一種快速的替代方法（掃描時間≤2 min），可提供病人四肢及身體成分的重要信息，且價格相對便宜和操作簡單［16］。因此，本研究應用DEXA掃描檢查心力衰竭病人的骨骼肌消耗情況，以獲得準確的骨骼肌質量減少信息。

骨骼肌減少或有肌肉減少風險的病人可能受益于積極的心力衰竭治療。有研究強調了在這些病人中采用標準心力衰竭藥物（如β-受體阻滯劑或ACEI）、運動訓練（耐力運動、肌肉力量訓練和吸氣肌訓練）和營養支持（如高熱量營養補充劑和支鏈氨基酸）的重要性［17］。然而，這些干預措施均未在足夠規模的前瞻性隨機對照試驗中驗證，小規模研究表明，運動訓練可提高病人生活質量，延長6 min步行距離［18］。

綜上所述，骨骼肌質量減少的HFrEF病人24個月死亡風險高于HFpEF病人。今后需進一步深入探討骨骼肌質量減少對HFpEF病人預后的影響。

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（收稿日期：2023-03-23）

（本文編輯薛妮）

基金項目 陜西省科技惠民計劃項目（No.2016HM-04）

作者單位 西安交通大學第一附屬醫院（西安" 710061）

通訊作者 盧群，E-mail：luqun00@163.com

引用信息 王秀云，李娟利，胡經文，等.骨骼肌質量減少對不同射血分數心力衰竭病人預后的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2587-2591.