延續性護理服務方案對肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下精準斷流術后的臨床影響研究

【摘要】 目的 探討對肝硬化食管胃靜脈曲張患者實施內鏡下精準斷流手術后開展延續性護理服務的臨床影響。方法 選取2020年4月—2022年4月新泰市人民醫院內鏡室收治的100例肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastro variceal bleeding，EGVB）患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。2組患者均采取內鏡下精準斷流術，其中對照組實施常規護理，觀察組實施延續性護理服務，比較2組患者預后改善情況。結果 出院時，2組患者的血清白蛋白（ablumin，ALB）與自我管理行為評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院6個月后，觀察組明顯高于對照組（P＜0.001）。出院

6個月后，觀察組營養不良發生風險發生率為20.00%，低于對照組的40.00%（P＜0.05）。2組患者消化道出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 延續性護理應用于肝硬化EGVB內鏡下精準斷流術后，可有效提高患者的自我管理能力并改善營養狀況，值得推廣。

【關鍵詞】 延續性護理服務方案；肝硬化食管胃靜脈曲張；內鏡下精準斷流手術

文章編號：1672-1721（2024）20-0114-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R473.5

肝硬化中晚期患者肝臟受損嚴重，肝功能明顯削弱后導致肝功能組織出現纖維化或變性現象，肝臟形成假小葉或硬化結節后血管變得曲折且探入肝門靜脈中，血液回流被阻礙且門脈壓力被提升，食管靜脈曲張由此發生，黏膜下血管壁更薄且更脆弱，引發嘔血或破裂出血事件，引起EGVB，嚴重威脅患者的生命安全。近年來，內鏡技術的不斷發展使得臨床治療該病取得明顯進步。內鏡下精準斷流術即在內鏡引導下對食管胃靜脈曲張來源及去路予以判斷后精準封堵以即刻止血，但多項研究證實術后仍有再出血風險，術后仍需規范用藥、按時復查、補充營養[1-2]，這就需要護理方案的輔助。延續性護理即讓患者從醫院到出院居家后仍然能夠接受連續性、協作性照護，包括制定轉診、出院計劃及出院后居家或社區的隨訪與指導工作等，為出院后仍有康復需求的患者提供健康照護指導。近年來，延續性護理已在各個科室廣泛應用。為改善肝硬化EGVB內鏡精準斷流術患者的預后，選取100例肝硬化EGVB患者作為研究對象，探討延續性護理的實施效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2022年4月新泰市人民醫院內鏡室收治的100例肝硬化EGVB患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男性

7例，女性13例；年齡43～69歲，平均年齡（59.10±5.84）歲；病因，乙肝22例，丙肝5例，酒精性肝硬化11例，自身免疫性肝病7例，其他5例。觀察組男性36例，女性14例；年齡41～67歲，平均年齡（58.19±5.44）歲；病因，乙肝24例，丙肝4 例，酒精性肝硬化12例，自身免疫性肝病6例，其他

4例。2組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：黑便、嘔血癥狀出現不超過5 d，診斷為肝硬化EGVB，符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[3]中診斷標準，并經病史、胃鏡、實驗室、影像學等檢查確診；均采取內鏡下精準斷流術；年齡18～70歲；可使用微信，配合度良好。

排除標準：臨床資料不全者；上消化道出血發生時間＞5 d；合并嚴重心腦肺腎等疾病、肝癌或其他惡性腫瘤和原發性血液系統疾病者；既往或擬行肝移植、頸靜脈肝內門體分流術及脾切除術者；拒絕接受內鏡術者。

1.2 方法

對照組實施常規術后干預。住院期間，常規口頭健康宣教，告知科室規章制度、圍術期活動、用藥和飲食等內容；出院時，統一提供指導，通過門診復查或電話隨訪。

觀察組實施延續性護理。組建延續性護理小組，護士長為組長，與1名主治醫生、5名護士負責協同制定延續性護理方案，由護士執行護理措施，其中

1名為主管護師，需通過營養師認證。小組成員均接受統一培訓，需涵蓋內鏡下精準斷流術圍術期護理內容、調查表填寫方法、健康宣教實施方法、出院后隨訪制度、微信群管理方法、消化道出血應急處理方法等，每位組員通過考核后方可上崗。（1）住院期間，小組成員將制定的健康宣教手冊發放給患者，并建立微信群，將每位患者及其家屬邀請入群，定期轉發疾病與手術相關知識、護理指導視頻等，還可在移動護理車上播放，為患者及其家屬講解。術前開展一對一心理輔導，了解患者疑慮并疏導不良情緒；術后營養師提供飲食指導，病情允許時召開患者交流會，開展同伴支持教育，組織“向左走、向右走”活動（圍成圈后護士發出向左轉的口令，若有患者面對面則讓其問好、握手并交換位置，約5 min），以拉進護患、患患距離。而后通過投影儀幻燈片對出院后相關防護知識進行講解，選出1名優秀家屬講解照護經驗；動態評估患者心理狀態，現場排憂解難，注重保護患者隱私。出院時為患者建立延續性護理隨訪信息表，錄入基礎信息；叮囑患者及其家屬要仔細閱讀微信群內相關宣教文章、視頻和信息等，若有疑慮可隨時在群內提問或私聊護士。（2）出院后，每周由護士在群內推送肝硬化、EGVB和內鏡術等相關知識，每周一發布下周需復查的患者名單，每周二開展飲食指導，每周三開展藥物宣教，每周四實施并發癥宣教，每周五開展心理護理，每周六提供運動指導，周日患者集中反饋，護士細致收集信息并解答疑慮。每天實施1次常規健康宣教，15 min/次，可通過視頻、Word文檔、PPT等形式發送到群內，由家屬督促患者閱讀，而后群內詢問患者有無疑慮之處，反饋閱讀感想。每周1次電話隨訪，了解患者飲食、作息、運動、用藥、有無并發癥及是否按時復查等，若患者未接電話則通過微信聯系或反復回訪。每2個月組織1次交流會，可線上或線下開展，流程為醫生講解健康知識、邀請專家授課、護士對護理知識予以講解、患者與家屬提問并解答、互相分享經驗及總結。

1.3 觀察指標

（1）于出院時和出院后1個月、3個月、6個月抽取2組患者清晨空腹狀態下靜脈血3 mL以檢測ALB水平，若＜35 g/L則判定為營養不良。（2）應用王倩等[4]制作的肝硬化患者自我管理行為量表評估2組患者的自我管理行為水平。該量表內部一致性信度為0.800，重測信度為0.84，信度良好。于出院6個月時評估患者的自我管理行為水平，該量表共4個維度、24個條目，其中日常生活管理7個條目，病情監測管理5個條目，飲食管理7個條目，用藥管理5個條目，各條目采用Likert 4級評分法，從不這樣為1分，很少這樣為2分，經常這樣為3分，總是這樣為4分，分值24～96分，評分與患者的自我管理行為水平呈正相關。（3）于出院6個月時應用歐洲腸內腸外營養專家組制定的營養風險篩查量表（nutritional screening 2002，NRS-2002）評估2組患者的營養風險，包括營養狀態受損（飲食攝取、人體測量、近期體質量改變）、年齡是否≥70歲及疾病嚴重程度，若總分不低于3分則提示存在營養風險，需要開展營養干預。（4）統計2組患者術后6個月時消化道出血發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ALB水平與自我管理行為評分比較

出院時，2組患者ALB水平和自我管理行為評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院6個月后，觀察組明顯高于對照組（P＜0.001），見表1。

2.2 營養不良風險與消化道出血發生率比較

出院6個月后，觀察組營養不良發生風險發生率為20.00%，低于對照組的40.00%（P＜0.05）；觀察組消化道出血發生率略低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

肝硬化為慢性進行性彌漫性肝病，全球慢性肝病患者主要死因為肝硬化及其并發癥。肝硬化進入失代償期后可能出現EGVB這一嚴重并發癥，資料稱6周內死亡率＞20%[5]。目前內鏡以設備要求簡單、有效性和安全性高而成為臨床治療肝硬化EGVB的主要手段。內鏡下精準斷流術，即將聚桂醇注射至曲張靜脈內以形成局部血栓，將血管阻塞后有效止血，注射于曲張靜脈周邊黏膜下層可纖維化反應于出血組織，將靜脈血流量與管腔內壓力降低，且該術式僅需1次治療，避免反復治療造成的疼痛感，可以節約醫療資

源[6-7]。但多項研究表明，出院后患者依從性較差[8-10]，主要原因是對疾病的科學認知不足、經濟水平限制、僥幸心理和對醫護人員信任感不足等，再加之手術不能將所有曲張靜脈全部消除，且患者居家自我護理中飲食和藥物指導不足，營養不良，隨意食用堅硬粗糙食物等，導致術后可能再出血或出現其他并發癥等，故實施延續性護理十分有必要。

本研究結果表明，采用延續性護理可以提升肝硬化EGVB患者出院后6個月的ALB水平與自我管理行為水平。白蛋白經肝細胞合成后向血液中持續分泌，而肝硬化時上皮細胞逐漸凋亡，削弱生成蛋白的能力。低蛋白血癥發生后會引起水腫或嚴重腹腔積液等。內鏡術后機體代謝高，加快分解速度，且術后出現全身性炎癥反應，損傷毛細血管內皮細胞，導致組織間隙中白蛋白滲漏現象加劇[11-12]，故ALB為臨床評估肝硬化營養狀態的常用客觀指標。出院時，2組患者的ALB均處于內存不足狀態，出院3個月后機體功能緩慢恢復，延續性護理中護士與家屬督促患者形成持久健康行為，提高自我管理水平，將病程發展速度減慢；加之微信群內每日健康宣教可獲取更多營養知識，持續改進飲食方案后患者營養狀態亦得到明顯改善。本研究中觀察組營養不良發生風險明顯低于對照組也證實了這一點。有研究稱，術后再出血影響因素包括肝癌、肝功能、營養狀態等指標[13-16]，觀察組術后6個月再出血發生率略低于對照組，說明延續性護理可有效降低術后再出血發生風險。延續性護理重視患者的飲食指導，避免食用粗糙或堅硬食物后將曲張的靜脈劃破后導致出血，提高患者對合理選擇食物種類重要性的認知和自我控制力。

綜上所述，延續性護理應用于肝硬化EGVB內鏡下精準斷流術后，可有效提高患者的自我管理能力并改善營養狀態，值得臨床推廣。

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（編輯：肖宇琦）