定位尺輔助下軟通道引流高血壓腦出血療效評估

陳默，姚桂軍

徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇徐州 221011

高血壓腦出血是高血壓疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，長期高血壓多會導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈出現(xiàn)粥樣硬化，血管脆化或部分區(qū)域變薄致微小動脈瘤形成等病理表現(xiàn)，在疲勞、情緒起伏、藥物治療不規(guī)律等誘因下，突然引起病變血管破裂而形成腦出血[1]。因此，高血壓腦出血患者發(fā)病多具有急性及隱匿性等特點(diǎn)，病情進(jìn)展快，可引起偏癱、偏身感覺障礙、失語等殘疾，嚴(yán)重者甚至直接引發(fā)死亡[2]。因此，及時(shí)有效的手術(shù)治療是拯救高血壓腦出血患者的關(guān)鍵。目前，臨床上最常用的仍然是開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，在顯微鏡或內(nèi)鏡直視下清除血腫、明確止血、但開顱術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥易發(fā)以及較長的治療周期，使高血壓腦出血的治療效果有限[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及工具的不斷進(jìn)步，軟通道引流術(shù)在臨床的普及應(yīng)用，明確的效果使得高血壓腦出血的手術(shù)治療獲得重要補(bǔ)充[4]。為進(jìn)一步提高手術(shù)成功率和穿刺準(zhǔn)確性，本研究將定位尺應(yīng)用于高血壓腦出血的軟通道引流術(shù)中，回顧性分析2017年1月—2022年12月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院收治的80例高血壓腦出血患者的臨床資料，評估該項(xiàng)手術(shù)的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院神經(jīng)外科收治的80例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為引流組（40例）和開顱組（40例）。引流組中男25例，女15例；年齡46～82歲，平均（62.87±5.43）歲；高血壓病程1～12年，平均（6.87±1.54）年；基底節(jié)出血25例，丘腦出血5例（合并破入腦室者4例），大腦皮層出血10例；血腫量25～60 mL，平均（41.62±6.42）mL。開顱組患者中男23例，女17例；年齡49～79歲，平均（60.98±6.57）歲；高血壓病程2～14年，平均（6.43±1.71）年；基底節(jié)出血26例，丘腦出血6例（合并破入腦室者3例），大腦皮層出血8例；血腫量為30～61 mL，平均（42.12±6.05）mL。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CT或MR檢查，明確診斷為高血壓腦出血；在發(fā)病后24 h內(nèi)首次診斷為高血壓腦出血；術(shù)前格拉斯哥評分（Glasgow Coma Scale,GCS）≥5分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)或全身感染者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病或功能衰竭并存者；血小板減少癥、肝炎等凝血障礙者；腦損傷、顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形或腦卒中引起的腦出血者。

1.3 方法

1.3.1 引流組行定位尺輔助下軟通道引流術(shù) ①定位尺輔助定位：根據(jù)CT掃描結(jié)果修正聽眥線（OM線），以修正聽眥線為基線，在定位尺輔助下確定穿刺點(diǎn)和穿刺深度：首先在頭皮上確定腦內(nèi)血腫最大層面位置，一般在避開腦功能區(qū)、主要血管的原則下，以最大層面血腫中心到皮層距離最小處為穿刺點(diǎn)，穿刺深度一般為穿刺點(diǎn)到血腫中心的距離。②軟通道置管：患者取仰臥位或側(cè)臥位，局麻或全麻成功后，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，用尖刀片在穿刺點(diǎn)處刺破頭皮全層，根據(jù)穿刺點(diǎn)處顱骨厚度確定手持骨鉆前方長度并固定，鉆孔成功后以骨屑取出器取出碎骨屑，調(diào)整破膜器長度，刺破硬腦膜，利用不同型號擴(kuò)張器依次擴(kuò)開硬腦膜及腦組織，形成穿刺點(diǎn)到血腫中心的通道，軟通道泡水并沖洗后，手持前端，輕柔操作，邊擰轉(zhuǎn)引流管邊沿?cái)U(kuò)張通道置入穿刺深度后停止進(jìn)管，以10 mL注射器經(jīng)引流管抽吸部分血腫，若引流管內(nèi)未見鮮紅色血液流出，擇將引流管固定縫合頭皮后，外接三通閥和引流裝置，若引流管內(nèi)見鮮紅色血液流出，不排除顱內(nèi)新發(fā)出血可能，及時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)可能需要及時(shí)開顱手術(shù)治療。③術(shù)后治療：術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT，在未發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血的基礎(chǔ)上，經(jīng)三通閥注入生理鹽水稀釋后的尿激酶（國藥準(zhǔn)字H32023290；規(guī)格：5萬單位）至血腫腔，在封堵引流管2～4 h后打開，保持引流通暢，經(jīng)動態(tài)復(fù)查CT明確引流管周圍血腫基本引流清除后，拔除引流管。

1.3.2 開顱組行顯微鏡開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù) 根據(jù)CT定位，以血腫中心所在位置取切口，切開頭皮止血后，牽開頭皮，鉆孔后去除骨瓣，硬腦膜懸吊于四周，瓣?duì)罴糸_硬膜，避開重要皮層血管及功能區(qū)，在顯微鏡下經(jīng)皮層造瘺后進(jìn)入血腫腔，鏡下觀察血腫清除滿意后，予以徹底止血至沖洗后未見明顯活動性出血，止血材料外敷，縫合硬膜，并放置負(fù)壓引流管，根據(jù)患者是否腦疝決定骨瓣是否去除，復(fù)位者予以連接片及螺釘固定，分層縫合頭皮。術(shù)后返回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者在治療期間均接受動態(tài)CT檢查。

比較兩組血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%；殘余血腫量以拔管前最后1次CT為準(zhǔn)。血腫量估算方法：最大血腫層的長度×最大血腫層的寬度×血腫層數(shù)×π/6。

比較兩組術(shù)后7 d時(shí)血腫周圍水腫的體積（mL）。周圍水腫體積估算方法：最大水腫層的長度×最大水腫層的寬度×水腫層數(shù)×π/6-血腫的體積。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏、肺部感染、再出血。

比較兩組神經(jīng)功能。術(shù)后2周使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評估神經(jīng)功能，分值范圍0～42分，評分越低表明神經(jīng)功能缺損越低。

比較兩組預(yù)后。術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale, GOS）評分，根據(jù)分?jǐn)?shù)將患者分為5分（正常生活，僅伴輕度功能障礙），4分（獨(dú)立生活，伴中度功能障礙），3分（無法獨(dú)立生活，伴重度功能障礙），2分（昏迷臥床，植物生存），1分（死亡）。預(yù)后優(yōu)良率=（5分的例數(shù)+4分的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經(jīng)功能缺損程度）符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率、預(yù)后良好率）以例數(shù)（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經(jīng)功能缺損程度比較

與開顱組相比，引流組術(shù)后血腫清除率較高，血腫周圍水腫體積和神經(jīng)功能缺損程度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經(jīng)功能缺損程度比較()

表1 兩組患者術(shù)后血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經(jīng)功能缺損程度比較()

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別引流組（n=40）開顱組（n=40）t值P值NIHSS（分）10.56±2.78 12.89±5.62 2.350＜0.05血腫清除率（%）91.58±6.72 85.78±6.43 3.944＜0.001血腫周圍水腫體積（mL）9.45±1.58 13.56±2.06 10.01＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

引流組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者預(yù)后優(yōu)良率比較

引流組預(yù)后優(yōu)良率高于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后優(yōu)良率比較

3 討論

在國際上，我國的腦出血發(fā)病率最高，其中最常見的類型是高血壓腦出血，約占自發(fā)性腦出血的70%，常發(fā)生于基底節(jié)、丘腦、大腦皮層、小腦等部位[5]，在出血瞬間，即可對腦組織神經(jīng)纖維造成嚴(yán)重破壞，患者即出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體活動障礙甚至意識障礙等[6]。隨著病情進(jìn)展，腦水腫進(jìn)行性加重，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，伴隨腦疝形成，嚴(yán)重可危及生命[7]。因此，血腫清除、解除對腦組織的壓迫、緩解水腫的進(jìn)一步損傷，同時(shí)減少手術(shù)引起的創(chuàng)傷，成為選擇高血壓腦出血手術(shù)方式的首要原則。

定位尺輔助下軟通道引流術(shù)在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，可以準(zhǔn)確定位穿刺血腫。在其他回顧性研究中，顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的血腫清除率達(dá)到（83.58±7.11）%，另外改良立體定向軟通道血腫清除也僅達(dá)到（84.45±7.80）%[8]。而本研究的軟通道引流術(shù)的血腫清除率達(dá)到（91.58±6.72）%，本研究認(rèn)為這與定位尺提高了手術(shù)的穿刺精準(zhǔn)性有關(guān)。在手術(shù)過程中，在定位尺輔助下，基本可以準(zhǔn)確穿刺血腫中心，在隨后的引流過程中，血腫在周圍腦組織的擠壓下相對均勻地向中心塌陷并引流出血腫腔，由此實(shí)現(xiàn)較高的血腫清除率。

腦水腫是高血壓腦出血進(jìn)展逐漸加重，出血早期即出現(xiàn)，水腫高峰期在2 d左右，維持高峰平臺大概3～5 d，隨后逐漸緩解，2～3周甚至更久才消腫[9]。腦水腫可加重顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝、神經(jīng)細(xì)胞壞死等繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后[10]。一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)指出：小骨窗清除術(shù)7 d后血腫周圍水腫體積為（13.79±1.80）mL，立體定向軟通道引流術(shù)7 d后的水腫體積為（10.22±1.63）mL[11]，而在本研究中，術(shù)后7 d的水腫體積為（9.45±1.58）mL，明顯低于開顱組（P＜0.05），雖然與立體定向引流術(shù)無明顯差異，但仍低于開顱術(shù)后的水腫體積，說明手術(shù)在降低出血后腦水腫方面是具有明確效果的。此外，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面，本研究的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與其他研究并未見到明顯差異，這與部分高血壓腦出血患者本身病情重，肺部功能較差，加之術(shù)后持續(xù)昏迷臥床，容易繼發(fā)肺部感染密切相關(guān)。而對于術(shù)后再出血發(fā)生情況而言，本研究中再出血只有1例，低于其他研究水平（4.65%）[12]，分析與該患者術(shù)后頑固性高血壓難以控制有關(guān)，術(shù)后患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，血壓波動較大，很容易導(dǎo)致二次出血，且出血量超過首次出血，該例患者在發(fā)現(xiàn)再出血后急診予以開顱血腫清除，經(jīng)積極搶救治療病情好轉(zhuǎn)。在其他研究中，立體定向軟通道引流術(shù)的穿刺點(diǎn)更多的是靠經(jīng)驗(yàn)性選擇，且穿刺深度遠(yuǎn)深于本研究優(yōu)選的最短穿刺路徑，此外，由于本研究定位尺輔助下的較高穿刺精度，避免了術(shù)中對血腫腔的反復(fù)穿刺調(diào)試，減少了對腦組織的二次損傷，在緩解術(shù)后水腫的同時(shí)降低了再出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

與術(shù)前相比，穿刺引流術(shù)后2周NIHSS評分達(dá)到（10.56±2.78）分，明顯改善了患者神經(jīng)功能缺損程度，略高于其他人研究的同類型手術(shù)[術(shù)后NIHSS評分為（20.45±2.78）分][14]，表明本研究的手術(shù)對腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極意義。此外，針對本研究的預(yù)后，GOS評分中5分和4分的總數(shù)占70%，與其他研究中51例軟通道引流術(shù)的優(yōu)良率（70.59%）比較結(jié)論一致，但明顯高于其他研究的小骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)良率（54.9%）[15]。表明相對于開顱術(shù)來說，本研究的微創(chuàng)手術(shù)對于改善術(shù)后有積極意義。盡管術(shù)后出現(xiàn)1例患者死亡，但該患者得到腦內(nèi)血腫仍然已經(jīng)得到了有效清除，在后續(xù)治療期間，患者肺部感染反復(fù)發(fā)作，因心肺功能逐漸下降，最終難以為繼，導(dǎo)致死亡。

綜上所述，定位尺對于提高穿刺精度，促進(jìn)血腫清除，緩解出血后腦水腫、降低術(shù)后再出血發(fā)生，改善神經(jīng)功能缺損和預(yù)后是具有明確輔助作用。