DRG/DIP支付方式改革背景下公立醫(yī)院績效管理的路徑探析

［摘 要］“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃的全面實施促進了我國醫(yī)保體系的進一步完善，醫(yī)保支付機制也進行了全面改革，有效提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低了成本。尤其是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的逐步落實，對公立醫(yī)院運營績效產(chǎn)生了深遠的影響。本文系統(tǒng)闡述DRG/DIP支付方式的用途和意義，分析支付方式改革給公立醫(yī)院績效管理帶來的影響，提出優(yōu)化公立醫(yī)院績效管理的策略，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］DRG/DIP支付方式；公立醫(yī)院；績效管理

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.13.020

［中圖分類號］F810.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）13-0067-04

0" " "引 言

《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》正在有條不紊地落實，公立醫(yī)院在績效管理方面也更加精細化，通過改變以往科室定位和診療行為，促進醫(yī)院運營管理精細化，加強對成本的控制。但在計劃落實過程中也暴露出一些新問題，如績效評價體系不健全、醫(yī)院虧損、信息化管理水平不足以及與臨床路徑結(jié)合不佳。由此可見，研究醫(yī)保支付方式的改革與公立醫(yī)院運營績效之間的關(guān)系十分必要，需要針對現(xiàn)存問題，對公立醫(yī)院績效管理進行持續(xù)性優(yōu)化。

1" " "DRG/DIP支付方式的含義及意義

1.1" "含 義

該制度設(shè)置的初衷是提升醫(yī)保基金使用效率，加強對成本的控制，以減輕負擔。其中DRG（Diagnosis-Related Group）按照疾病診斷相關(guān)分組完成付費，以患者信息為基礎(chǔ)，包括疾病類型、程度、治療辦法以及個體特征等多個因素，從而實現(xiàn)區(qū)分，從其本質(zhì)來看屬于預(yù)付制付費體系。DIP（Diagnosis-Intervention Packet）則是利用大數(shù)據(jù)進行病種分值付費，會形成病種分值，從其本質(zhì)上來看屬于后付制付費體系。從兩項支付方式的改革來看，均以大數(shù)據(jù)資源為依據(jù)，包括歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算清單等，從而實現(xiàn)對醫(yī)保支付標準的測算。支付方式改革對醫(yī)生的診斷能力、醫(yī)院病例綜合指數(shù)以及醫(yī)療資源管控等提出了一定要求，DRG/DIP支付方式的應(yīng)用對醫(yī)院的收入、資源分配等起到了決定性作用，給績效管理帶來了深遠影響。

1.2" "意 義

1.2.1" "改變科室定位與診療行為

公立醫(yī)院作為醫(yī)改政策的“排頭兵”，在醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院不斷摸索新制度的應(yīng)用優(yōu)勢和社會價值。應(yīng)用DRG/DIP支付方式后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保對醫(yī)療基金的分配權(quán)力更大，能在一定程度上改變科室的定位和科室醫(yī)生的診療行為，有效提升DRG/DIP權(quán)重，在績效管理方面也會更加傾向病例數(shù)靠前的病組，加強成本分析。科室要根據(jù)診療情況制定相應(yīng)的管理路徑，從而打造科室核心競爭力，促進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

同時，DRG/DIP支付方式的實施對各個科室的醫(yī)生也提出了新的要求，支付方式的變化必然會影響績效，因此在績效管理中，績效考核的內(nèi)容更加多元化，而非局限在業(yè)務(wù)量、收益等方面，還需要引入DRG組數(shù)、DIP組數(shù)。由此可見，支付方式改革對醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)起促進作用，使其積極開發(fā)更為高效的診療辦法，降低醫(yī)保資金消耗，提升個人績效。

1.2.2" "實現(xiàn)財務(wù)管理倒逼

科學的績效管理對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到保障作用。以往醫(yī)院普遍采用收支結(jié)余結(jié)合工作量的方式進行績效管理，存在一定的粗放性，容易加大患者就醫(yī)負擔，與醫(yī)保設(shè)立的初衷不符。而DRG/DIP支付方式的應(yīng)用對醫(yī)院財務(wù)管理提出了更高的要求，強調(diào)建立全流程協(xié)調(diào)機制。在DRG/DIP支付方式下，DRG分組與DIP分組成為衡量公立醫(yī)院服務(wù)效率的指標之一，在此條件下，醫(yī)院需要制定更加精細化的財務(wù)管理制度，真正做到質(zhì)量為先，合理控費，實現(xiàn)對醫(yī)院績效管理的倒逼。

1.2.3" "加強成本控制

從醫(yī)院運營成本角度來看，DRG/DIP支付方式讓原本的按項目付費模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，避免資源過度浪費，實現(xiàn)對總成本的控制，有效降低醫(yī)院管理風險。在運用新醫(yī)保付費模式時還能進一步反映醫(yī)療費用應(yīng)用情況，為后續(xù)的醫(yī)保資金控制、提高資金使用效率等提供數(shù)據(jù)參考，實現(xiàn)精準分析[1]。

2" " "DRG/DIP支付方式改革背景下公立醫(yī)院績效管理存在的問題

2.1" "新醫(yī)保付費模式下績效評價體系有待完善

以往醫(yī)院績效管理工作主要用于項目激勵，會對科室成本進行考核，但管理精細化程度不足。在DRG/DIP支付方式落實前期，科室的績效評價體系尚不健全，容易忽視DRG病組在不同科室診療中的差異，影響最終評價結(jié)果。DRG/DIP支付方式的應(yīng)用極大程度上改變了醫(yī)院績效評價環(huán)境，現(xiàn)有評價組織框架雖然已有基本雛形，但細節(jié)部分仍需要完善。此外，還存在過于重視個人績效管理的問題，對醫(yī)院整體的宏觀性績效評價方面有待完善。在醫(yī)療體制改革背景下，以往的收支管理模式和績效評價會間接引發(fā)過度醫(yī)療情況導致資源浪費。

2.2" "面臨成本增加、醫(yī)院虧損

部分公立醫(yī)院中存在無法入組的病例，根據(jù)調(diào)查，在改革前期、中期時，不能入組病例占比依舊很高，若不能得到有效控制，就會徒增醫(yī)院運營成本，導致最終績效考核受到影響，需要基于成本控制的角度加強醫(yī)院管理。

2.3" "核算工作量大，信息化管理水平不足

公立醫(yī)院落實DRG支付方式改革工作首要任務(wù)在于進行成本核算，其流程步驟和涉及的數(shù)據(jù)相對較多，工作量很大，需要耗費大量人力、物力，尤其在制度落實初期階段，即便擁有基本的雛形，也要對內(nèi)部各科室、各項目數(shù)據(jù)展開采集與分析[2]。要想構(gòu)建更加完善的運行框架，須對數(shù)據(jù)精準性、及時性有一定的要求，而在實際記錄中，經(jīng)常出現(xiàn)數(shù)據(jù)遺漏、出錯情況，造成結(jié)果偏差。DRG/DIP支付方式對公立醫(yī)院信息技術(shù)的應(yīng)用提出了更高要求，自從支付方式改變后，公立醫(yī)院部分業(yè)務(wù)流程也發(fā)生了變化，紛紛引入信息技術(shù)用于收支管理，但在考核方面并未及時匹配相應(yīng)的信息系統(tǒng)，容易造成信息偏差，無法保障評定結(jié)果的公正性。

2.4" "并未與臨床路徑結(jié)合

在DRG/DIP支付方式改革背景下，部分公立醫(yī)院存在臨床路徑與診療流程未有效結(jié)合的情況，部分流程透明度不足，在績效考評階段部分數(shù)據(jù)對接不精準，容易造成成本浪費。

3" " "DRG/DIP支付方式改革背景下優(yōu)化公立醫(yī)院績效管理的策略

3.1" "重構(gòu)績效評價體系

當前醫(yī)療改革不斷深入，醫(yī)療成本不斷上漲，醫(yī)保控費壓力大。醫(yī)院為了更好地落實績效考核管理工作，需要制定與DRG/DIP支付方式相匹配的績效評價體系，從而推進醫(yī)保支付制度落實。首先，在初期階段需要從思想意識方面對各科室人員進行培訓，使其充分認識到DRG/DIP支付方式對公立醫(yī)院醫(yī)保事業(yè)、財務(wù)管理等方面的影響，為改革營造良好的環(huán)境，變被動為主動。其次，根據(jù)公立醫(yī)院實際情況和DRG/DIP支付體系，對績效評價體系進行持續(xù)性完善。在完善績效評價體系時應(yīng)基于公立醫(yī)院的經(jīng)營上下游價值鏈。如藥品采購消耗成本指標，外部上游價值鏈為藥品材料供應(yīng)商；患者滿意度、費用指標，外部下游價值鏈為患者。在此基礎(chǔ)上構(gòu)成臨床路徑和醫(yī)保控費兩個環(huán)節(jié)。因此，在構(gòu)建績效評價體系時應(yīng)當圍繞以上幾方面，選取詳細的平衡計分卡。一方面，需要分解醫(yī)院戰(zhàn)略目標，并根據(jù)DRG病種評價進行指標選取；另一方面，需要對指標賦值進行測算，提升綜合管理水平，將患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量評價作為績效導向。最后，需要根據(jù)新考評體系的實際運行情況對其進行持續(xù)性的優(yōu)化，將DRG相關(guān)指標納入月度科室績效考評中，包括均次費用、耗材費用、藥品費用等，并定期進行全院公示。

3.2" "加強成本核算與成本分析

3.2.1" "成本核算

醫(yī)院成本支出與績效管理之間存在一定關(guān)聯(lián)性，成本的精細化核算也是決定績效管理水平的關(guān)鍵。在DRG/DIP支付方式改革背景下，需要醫(yī)院具備成本管理意識，并不斷提升管理效果，以績效為導向?qū)崿F(xiàn)對資源消耗量的控制。公立醫(yī)院在采用DRG/DIP支付方式時，可選擇兩種方式進行成本核算，第一種是項目疊加法，核算對象為DRG成本分組，自上而下對醫(yī)院各科室的服務(wù)項目進行測算，再根據(jù)病組疊加，最終形成完善的病組成本信息[3]。完成基本測算后再通過大數(shù)據(jù)對病人實際信息進行整合，包括服務(wù)項目、服務(wù)次數(shù)等，從而得到詳細的成本信息。第二種是成本收入比法，根據(jù)服務(wù)項目收入及成本進行計算，在進行病人信息資源整合時，通過病組費用支出固定，可直接獲取數(shù)據(jù)，最終整合成本單元。在制訂績效管理計劃時，可利用以上數(shù)據(jù)作為支撐。

3.2.2" "成本分析

醫(yī)療事業(yè)改革可以對醫(yī)保基金總額進行有效控制。在DRG/DIP支付方式改革背景下，想要優(yōu)化績效管理工作，除了重視成本控制外，還需進一步加強成本分析。首先，在完成DRG/DIP成本核算后需要根據(jù)實際病組收支情況計算成本率、實際收入率以及結(jié)算差額與結(jié)余貢獻率，保證結(jié)余來源清晰，為后續(xù)的績效考評工作提供標準化數(shù)據(jù)。其次，需要保證績效管理指標的差異性，分析不同科室中同一DRG/DIP病組成本、收益差異。最后，將以上成本分析結(jié)果應(yīng)用在績效考評體系建立過程中。

3.3" "加強信息化建設(shè)實現(xiàn)科學布局

從技術(shù)要求來看，DRG/DIP支付方式改革背景下，無論是績效管理還是收支控制均需要統(tǒng)計大量的數(shù)據(jù)并進行管理與分析。因此，公立醫(yī)院需要不斷完善信息化系統(tǒng)，優(yōu)化不同功能模塊，梳理數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，打破原有的系統(tǒng)壁壘和數(shù)據(jù)流通障礙，實現(xiàn)綜合性融合運用[4]。以電子病歷為例，其主要用于收集病人信息，匯總相關(guān)醫(yī)療記錄用于后續(xù)的數(shù)據(jù)管理和科室績效考核，可以將電子病歷系統(tǒng)與財務(wù)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)連接起來，保證精準對接降低出錯率。利用信息化技術(shù)，重點關(guān)注涉及病案內(nèi)容的就診項目，實現(xiàn)對DRG/DIP支付方式的有效推動，為績效考評提供客觀數(shù)據(jù)。

業(yè)務(wù)流程方面，DRG/DIP支付方式的應(yīng)用給醫(yī)院以往的業(yè)務(wù)流程帶來了一定影響。一方面，應(yīng)當對現(xiàn)有業(yè)務(wù)進行調(diào)整，做好優(yōu)先級設(shè)置。另一方面，需要加強醫(yī)院績效考核與信息技術(shù)的融合，構(gòu)建管理模型，依托多源數(shù)據(jù)提升管理效果。從院級、科室、醫(yī)療組三個層面實現(xiàn)對運營的監(jiān)控，做到及時上傳、核對、反饋數(shù)據(jù)，保障績效考核的公平性。信息系統(tǒng)還應(yīng)及時為臨床醫(yī)護人員提供事前評估和事后評估的信息，保證及時發(fā)現(xiàn)問題，對政策落實情況進行動態(tài)化監(jiān)控。

3.4" "業(yè)財融合提升績效管理精確性

支付方式與臨床路徑之間不匹配，容易造成DRG分組差異問題，影響績效管理質(zhì)量。針對這一問題可進一步推進業(yè)財融合，從而優(yōu)化臨床路徑，實現(xiàn)業(yè)務(wù)與財務(wù)之間的整合，更好地管理各科室、DRG分組的成本。公立醫(yī)院可基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)建立標準的數(shù)據(jù)模型，利用大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)形成統(tǒng)一化的數(shù)據(jù)標準，此過程需要保證信息精準對接共享。在業(yè)財融合模式下，還需利用成本核算結(jié)果評估臨床診療規(guī)范性，在保證收支平衡的基礎(chǔ)上落實績效管理。

3.5" "全員參與成本管理，健全監(jiān)管機制

為進一步加強對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本和服務(wù)質(zhì)量的控制，公立醫(yī)院可以根據(jù)實際情況建立成本管控組織體系、成本核算體系等，用于實現(xiàn)精準監(jiān)控，重點是對各級管理機構(gòu)的權(quán)限和責任進行再度明確，保證考核評價的規(guī)范性、公平性，符合DRG/DIP支付方式改革條件。公立醫(yī)院需要進一步強化病例資質(zhì)審核，根據(jù)DRG/DIP支付標準實現(xiàn)自動審核，建立相關(guān)規(guī)則，完成對病例資質(zhì)和費用的審查，同時根據(jù)支付標準組建審核隊伍，完成初步評審，保證落實全面評估。此外，還應(yīng)進一步夯實思想基礎(chǔ)，制定相關(guān)配套制度，如《醫(yī)院病案首頁質(zhì)量考核實施方案》《DRG/DIP支付辦法》等。

4" " "結(jié)束語

DRG/DIP支付方式的不斷推廣，進一步倒逼醫(yī)院加強成本管控，促進了醫(yī)院精細化管理目標的實現(xiàn)。醫(yī)保改革已進入深水區(qū)，現(xiàn)有運營制度體系無法支撐改革繼續(xù)穩(wěn)步落實。作為新時期的醫(yī)院工作者，務(wù)必從思想、技術(shù)等多角度實現(xiàn)轉(zhuǎn)變，深度挖掘政策落實的意義、要點及難點，根據(jù)制度落實實況總結(jié)問題，有效解決當前績效評價體系不健全、醫(yī)院虧損、信息化管理水平不足以及與臨床結(jié)合不佳等問題，重構(gòu)醫(yī)院績效評價體系，加強成本控制、分析與信息化建設(shè)，提升醫(yī)院運營管理質(zhì)效，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供支持。

主要參考文獻

［1］汪靜雯. DRG支付方式改革視域下的醫(yī)院財務(wù)管理分析［J］.財訊，2023（15）：144-146.

［2］徐凌康，王瀅鵬，萬彬，等.南京市某醫(yī)院乳腺癌根治手術(shù)在DRG支付方式下超支結(jié)余分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2023，34（7）：936-940.

［3］羅石梅，郭小紅，周迎迎. DRG支付方式下某腫瘤醫(yī)院高倍率病例分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2023，34（7）：945-948，953.

［4］王帆，曹建海.醫(yī)保支付方式改革與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展：兼析完善公立醫(yī)院成本管理機制［J］.價格理論與實踐，2023（2）：80-83，202.