新體制下醫院醫保工作精細化管理的探索與實踐

醫療保障制度是社會保障管理制度體系中不可忽視的內容之一，其在具體貫徹、落實環節中存在一些新狀況、新問題，需聯合運用精細化手段、方式方法、模式來提高醫院醫保工作管理質量，最大限度地發揮好、利用好醫保管控工作優勢，推動醫院持續發展。為此，通過精細化管理模式靈活運用于醫院醫保工作各個環節中，使其能最大化滿足、適應新型管控體制，無形中提高醫保管控工作質量、水平及效率，減少一些不規范、不合理醫療行為的發生，有效保護參保患者個人利益不受侵犯。

一、醫院醫保工作管理現存問題

（一）醫保管理未細致、明確分工

隨著醫保制度改革的持續深入，其工作管理范圍也明顯拓展，且政策性工作包含費用核查與計算、計算機專項管控、國家醫療保障政策的宣傳教育、臨床診療與護理工作等諸多方面。現階段大多數醫院普遍把醫保科視為一個獨立的項目，然而醫保管理工作內容具備復雜性、多樣性等典型特點，加上科室專業工作人員數量較少，導致一些醫保管理工作是由其他科室員工兼職管控的。可見，因為醫保管理工作未細致、明確分工，科室與科室之間存在一定重疊、矛盾等不良現象，導致醫保患者“就醫難”。

（二）醫患之間的矛盾沖突日益加重

在當前的社會經濟發展環境下，大部分醫院始終將員工個人利益、自身持續發展視為各項工作的出發點、立足點，高度重視經濟效益、社會效益的獲取情況，對患者就醫時家庭經濟條件、個人承擔能力等方面的重視度與關注度較低，進而加劇了醫患之間的沖突與矛盾。一般情況下醫患雙方的矛盾、沖突主要是由下列因素所導致的：政府部門對醫保的財政支持力度較小、未完善與健全醫療保障制度；患者和（或）患者家屬未切實了解與掌握醫院醫療保障制度、對醫保有關知識、內容的了解度較低；醫院為創收而增加收治患者例數、開展大量營利性診斷治療項目，以期推動自身持續發展。

（三）對國家醫療保障政策的宣傳力薄弱

部分醫保參保患者未全面掌握就診門檻費用、報銷占比等一系列知識，未全方位、多角度地了解與掌握國家醫療保障政策及相關內容，只是單純了解基礎的醫保政策，導致在就醫環節出現醫療糾紛事件的風險較大，難以保障參保患者個人利益，一定程度上還增加醫院醫保管控工作有效實施的困難性。同時，因為醫療保障制度包含城鎮職工醫療保險、農村合作醫療保險等一系列保險種類，且不同保險種類在報銷占比、報銷內容等相關方面的差異性較大。

（四）醫保管理工作信息化水平較低

隨著國家醫療衛生管理體制機制改革的深度化、廣度化發展，醫院盡管適當增加了醫療保障計算機、信息化、網絡化等方面管理資金投入，但是依舊難以有效滿足醫保管理工作對高信息化水平的發展要求，且信息化系統中未包含醫療保障管理工作的統計、分析內容，難以對醫保工作提供真實性、及時性的數據支撐，需持續建立健全對應信息化醫保管控系統。

（五）醫療費用增長速度呈明顯上升趨勢

盡管醫療體制改革明顯深入，但是還存在一定“看病難”“看病貴”等問題，如醫療保障參保患者雖享有醫保報銷的優惠，但只能對其給予基礎層面的醫保服務，不能對其檢查或者特殊藥品進行報銷等。同時，高額的醫療費用會適當加大醫療保障管理工作的困難程度，且藥品價格、高端診斷治療儀器的運用、老齡患者的增加、國家醫保監管體系的完善程度等因素均和醫療費用增加存在密切聯系。

二、新體制下醫院醫保工作精細化管理的做法

（一）細化與確定科室之間的醫保管控職能，建立專門的管理機構

醫院在有序開展醫保管控工作過程中，需建立健全系統化、整體化的醫保管控體系，且覆蓋醫保組織、院長等各個主體，細化、明確科室之間在醫保管理中的重要職能，持續加深醫保制度革新與升級。換而言之，通過健全與完善醫保管控體系，可持續塑造醫院形象，提升醫保管理質量與水平，切實實現醫保管控的系統化、制度化，有利于提高來院就診患者對服務的滿意度，還可推動相關醫保政策及法律法規的貫徹、執行，促使醫務人員盡快掌握自身在醫保管控工作中的地位與意義。

（二）靈活解決醫患雙方矛盾，搭建“一站式”醫保服務體系

隨著醫療醫保制度實施的持續深入，醫保管理部門、醫院、患者三者關系也日益密切，其中可將患者視為醫療服務的主要“消費者”，醫院則作為醫療衛生服務的關鍵“提供者”。醫保管控部門則是醫療保障制度、體系的“設定者”“管理者”。醫保管控部門、醫院兩者相互制約、相互影響，在具體工作環節中均是將患者個人利益視為主體，保障其合理的醫療服務需求，也就意味著醫保部門、醫院需互相理解、互相配合，持續強化醫院對患者所提供的醫療服務管理，保障醫保管控部門自身工作的專業水平、規范水平。

（三）適當增加醫務人員的培訓力度

因為醫保工作具備較強的政策性特點，對此醫保管控部門應結合實際情況適當增加醫務人員相關政策的培訓學習力度與強度，促使其能全面了解醫保政策及相關規范內容，使得醫院醫保管理工作能最大化滿足新體制背景的發展需求。醫保政策作為醫療保障精細化管理工作順利開展的根本條件，醫院需深度掌握好上級部門的醫保政策，還應“吃透”，提高醫保政策內容掌握的及時性、精準性、熟練度。同時，醫務人員需全方面、多角度了解與執行醫保政策，醫院通過開展醫保相關內容的普及、宣傳活動，采取多措并舉方式來提高醫務人員在醫保管控工作中的專業能力、主觀能動性。

（四）推動醫保信息化管理工作的建設與完善

醫院通過增加醫保信息化管理方面的資金投入，反復強調信息化建設在提高醫保管控工作質量方面的重要意義，細化與完善諸多軟件（如電子病歷等），和地方醫保管控部門開展電子信息、數據共享關系，并安裝智能化、信息化醫保管理控制系統（具備預警功能），靈活運用現代技術對臨床診斷、質量及決策制定提供真實有效的參考依據。最大限度地運用現代技術、數據分析平臺來推動醫保信息化管理系統的建設與完善，提供醫保管理的精細化、科學化水平，增強其管控能力，持續提高醫保管理工作質量。

（五）強化醫療保障質量管控，嚴格管理醫療費用

只有嚴格規范醫療行為，根據有關標準來制定藥品、診療等管理制度，才能提升醫院整體醫療水平、維護患者個人利益、避免過度醫療服務的出現。在醫療保障管理工作開展環節中，醫院需立足于醫保管控要求、有關指標，規范化、科學化地開展診療等各項工作，提高醫療行為的合理性、安全性，保障患者合法權益不受任何侵犯，切實提升醫療整體水平。所以，醫院通過嚴格管控不合理醫療費用的增長趨勢，防止醫保管控費用出現超支現象，提高醫保基金利用率與使用率，適當減少醫保患者承擔比例，從根本上對其提供醫療醫保管理服務。

三、醫院醫保工作精細化管理的實踐

臨床路徑作為針對某一種疾病而構建的標準化、整體化診療模式及流程，也是在循證醫學結論、診療指南基礎上科學管控疾病的有效方式。疾病類型劃分在醫保不同病種支付中具有重要意義，也是各種基礎付費的根本與重要參考依據，編碼的精準性也直接影響著付費標準設定、具體支付金額計算。在實施醫保精細化管理工作后，能提高信息標準化、真實性，實現各部門信息、各主體信息的共享，持續對臨床路徑的完善打好堅實的基礎，實現醫院內部管理的優化與完善，提高診療行為的規范化、合理化，最大化降低醫療費用過度支出、醫保費用超支等不良情況的發生。

四、結 語

綜上所述，醫療保障管理是醫院的一項重要的工作，具備強烈的操作性、政策性，針對醫保管理工作開展環節中的諸多問題，需結合具體情況，細化與確定科室之間的醫保管控職能，建立專門的管理機構；靈活解決醫患雙方矛盾，搭建“一站式”醫保服務體系；根據實際情況，適當增加醫務人員的培訓力度；推動醫保信息化管理工作的建設與完善；強化醫療保障質量管控，嚴格管理醫療費用等優化路徑來提升醫保管控質量，保障醫院整體發展的良性化、穩定化。

作者單位：廣東省工傷康復醫院