內鏡黏膜下剝離術與腹腔鏡手術治療胃間質瘤患者的差異研究

【摘要】目的 分析內鏡黏膜下剝離術與腹腔鏡手術治療對胃間質瘤患者應激反應指標及復發的影響。方法 回顧性分析無錫市錫山人民醫院2019年9月至2023年10月收治的71例胃間質瘤患者的臨床資料，根據手術方式不同分為A組（35例，腹腔鏡手術）和B組（36例，內鏡黏膜下剝離術）。兩組患者術后均隨訪6個月。比較兩組患者圍術期指標，術前與術后3 d應激指標，術中完整切除及術后6個月復發情況，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 B組患者手術、術后排氣、術后排便及住院時間均短于A組，B組患者術中出血量少于A組；與術前比，術后3 d兩組患者血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）均升高，B組均低于A組（均Plt;0.05）；兩組患者并發癥總發生率、完整切除率、復發率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 內鏡黏膜下剝離術與腹腔鏡手術治療胃間質瘤均能較好切除腫瘤組織，降低患者術后復發風險，但與腹腔鏡手術比較，內鏡黏膜下剝離術對機體造成的損傷小，可改善患者圍術期指標及應激反應指標，安全性較好。

【關鍵詞】胃間質瘤 ; 內鏡黏膜下剝離術 ; 腹腔鏡手術 ; 腎上腺素 ; 去甲腎上腺素

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0086.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.027

胃間質瘤是一種來源于消化道間葉組織的腫瘤，在消化道中十分常見，由于胃間質瘤存在惡變傾向，應及時進行手術將腫瘤切除。腹腔鏡手術常用于胃間質瘤患者的治療，其提供了放大且清晰的手術視野，有助于精細操作，減少對周圍正常組織的損傷，但其操作相對復雜，對術者要求較高[1]。內鏡黏膜下剝離術是一種先進的內鏡微創手術技術，其僅通過內鏡進行操作，體表無任何切口，創傷極小，患者幾乎無術后疼痛，恢復較快，能在短時間內恢復正常飲食和活動，且能最大程度保留胃的正常生理結構和功能，因此適用范圍較廣[2]。但目前關于其對胃間質瘤患者應激反應指標、復發情況的影響還需更多臨床資料進行支持。鑒于此，本研究旨在進一步探討胃間質瘤患者應用腹腔鏡手術治療與內鏡黏膜下剝離術對腫瘤完整切除、應激反應指標及復發情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析無錫市錫山人民醫院2019年9月至2023年10月收治的71例胃間質瘤患者的臨床資料，根據手術方式不同分為A組（35例）和B組（36例）。A組患者年齡33～62歲，平均（44.16±1.38）歲；腫瘤部位：胃底14例、胃體8例、胃竇7例、賁門6例；男性18例，女性17例。B組患者年齡32～63歲，平均（44.19±1.40）歲；腫瘤部位：胃底15例、胃體9例、胃竇7例、賁門5例；男性19例，女性17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《胃腸間質瘤規范化外科治療中國專家共識（2018版）》 [3]中的相關診斷標準，且經影像學、病理學檢查確診；⑵單發病灶，2 cmlt;腫瘤直徑lt;5 cm；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴腫瘤轉移至淋巴結、腹腔、肝臟等；⑵病灶完全呈腔外生長；⑶合并其他手術同時進行。本研究經無錫市錫山人民醫院醫學倫理委員會批準開展。

1.2 手術方法 A組患者采用腹腔鏡手術。備皮、麻醉后，在臍部或臍周作小切口，插入氣腹針建立氣腹，置入內窺鏡攝像系統（Karl Storz GmbH amp; Co.KG，注冊證號：20142221336，型號：26432020），探查腹腔內各個器官，確定胃間質瘤的位置、大小、形態及與周圍組織的關系，使用超聲高頻外科集成系統超聲刀頭［強生（上海）醫療器材有限公司，注冊證號：20153010637，型號：HARH23］游離組織。腫瘤位于胃底：將胃結腸、胃脾及肝十二指腸韌帶切斷，翻轉后隨機行胃楔形切除術；腫瘤位于胃后壁處：將胃結腸、胃脾韌帶切斷，隨即行手術切除；腫瘤位于胃后壁小彎側：將肝胃韌帶切斷，翻轉后行手術切除；腫瘤位于胃竇前壁和胃體：手術切除；腫瘤位于近胃前壁小彎側：將肝胃韌帶切斷，隨即行切除術，取出間質瘤標本。B組患者采用內鏡黏膜下剝離術。備皮、麻醉后，采用Daul刀在腫瘤的邊緣行電凝標記，將5 mL靛胭脂黏膜染色劑（南微醫學科技股份有限公司，國械注準20153020520，型號：MTN-DYZ-15）、1 mL鹽酸腎上腺素注射液（杭州民生藥業股份有限公司，國藥準字H33021601，規格：1 mL∶1 mg）和100 mL甘油果糖氯化鈉注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20065366，規格：250 mL）混合配成溶液，在標記點外側進行多點黏膜下注射，使用Daul刀沿著病灶邊緣分離黏膜下層，在黏膜下層將腫瘤從周圍正常組織中完整切除，如有出血需及時進行電凝止血、止血夾夾閉等止血處理，仔細檢查創面，確保無殘留腫瘤組織和活動性出血，術后創面穿孔處采用荷包或鈦夾縫合。兩組患者術后2～3 d需禁食，常規給予抑酸、保護胃黏膜、抗感染等藥物治療，促進創面愈合，預防并發癥，同時給予常規補液營養支持、糾正水電解質紊亂。兩組患者術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、住院時間。⑵應激反應指標。分別于術前和術后3 d抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min，取上層血清，應用酶聯免疫吸附法檢測血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）。⑶完整切除及復發情況。統計兩組患者術中完整切除情況（腫瘤邊緣無腫瘤細胞浸潤，且切緣干凈，可判斷為完整切除）；術后6個月，采用電子胃鏡（杭州先奧科技有限公司，型號：XG-390H）對患者進行復查，統計兩組復發情況。未完全切除患者原手術部位或周圍再次出現新的腫瘤組織（電子胃鏡下可見新的腫物生長、黏膜異常改變等情況），經病理檢查證實腫瘤細胞存在，則為復發。⑷并發癥。觀察記錄兩組患者術后隨訪期間發生發熱、出血、腹痛、感染、胃穿孔的情況。并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 B組患者手術、術后排氣、術后排便及住院時間均短于A組，B組患者術中出血量少于A組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激反應指標比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清E、NE水平均升高，且B組均低于A組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者完整切除及復發情況比較 B組患者術后6個月術中完整切除率、復發率均低于對照組，但差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 術后隨訪期間，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 典型病例圖片分析 患者，女性，62歲，檢查發現胃體下部黏膜隆起入院，既往體健，圖1-A內鏡下胃體下部小彎見一黏膜隆起病變；圖1-B超聲內鏡示胃體下部小彎側見一9.1 mm×6.4 mm低回聲改變，起源于固有肌層；圖1-C病灶邊緣標記；圖1-D切開病灶表面黏膜并暴露病灶；圖1-E沿病灶薄膜剝離病灶；圖1-F剝離后創面；圖1-G金屬鈦夾封閉創面；圖1-H病灶組織細胞形態呈梭形細胞型。

3 討論

胃間質瘤患者可能出現明顯的腹部不適、疼痛、胃腸道出血等癥狀，嚴重影響其身體健康及生活質量。腹腔鏡手術是治療胃間質瘤的常見術式，主要利用先進的光學技術和器械，將腹腔內的情況通過腹腔鏡傳輸到顯示屏上，醫生通過觀察顯示屏上的圖像進行手術操作，但其需建立氣腹，過程中可能會出現感染、腹脹等并發癥，因此有必要探索其他的手術方式[4]。

內鏡黏膜下剝離術可利用特殊的內鏡器械，在黏膜下注射液體使病變組織隆起，將病變與肌層分離，然后使用特殊的刀具逐步將病變從黏膜下層完整剝離，其無需開腹或開胸，僅通過自然腔道進行操作[5]。本研究中，B組患者手術、術后排氣、術后排便及住院時間均短于A組，B組患者術中出血量少于A組，且術后隨訪期間兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，這提示與腹腔鏡手術比較，胃間質瘤患者進行內鏡黏膜下剝離術可改善患者圍術期指標，同時安全性良好。分析其原因可能為，內鏡黏膜下剝離術通過內鏡進行操作，體表無切口，僅在消化道腔內進行操作，手術創傷小、出血量少，術后胃腸功能恢復較快，患者可以更早地進食、活動，因此有助于改善患者圍術期指標。內鏡黏膜下剝離術在高清晰度的內鏡下進行操作，主要是在消化道黏膜下層進行操作，對患者的全身生理功能影響較小，且不需要進行開腹或腹腔鏡下的大范圍組織切除，減少了手術對患者身體的整體創傷和應激反應，有助于降低出血、穿孔、感染等并發癥發生風險[6]。而兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，分析原因可能為本研究所納入病例比較少，導致差異無統計學意義，后續需增加病例的樣本量開展進一步研究。

完整切除是胃間質瘤治療的關鍵目標之一，通過檢測完整切除情況可明確手術是否真正實現了腫瘤的完全切除，無殘留腫瘤組織，胃間質瘤即使經過完整切除，仍有一定的復發風險，檢測胃間質瘤復發情況，可及時采取干預措施，且有利于評估不同術式的預后情況[7]。本研究中，術后3 d，B組患者血清E、NE水平均低于A組，兩組患者術中完整切除及術后6個月復發情況比較，差異無統計學意義，這提示內鏡黏膜下剝離術與腹腔鏡手術的胃間質瘤完整切除情況均較好，復發率相當，但與腹腔鏡手術比較，內鏡黏膜下剝離術可改善患者應激反應指標。分析其原因可能為，內鏡黏膜下剝離術體表無任何切口，而腹腔鏡手術需要在腹部做幾個小切口，會對機體造成一定的創傷，較小的創傷可減少機體的應激反應，從而使E和NE的分泌相對減少；內鏡黏膜下剝離術主要在消化道腔內進行操作，對腹腔內其他臟器的干擾極小，而腹腔鏡手術需要在腹腔內建立氣腹，并插入器械進行操作，這不可避免地會對腹腔內的臟器造成一定的牽拉和刺激，因此，內鏡黏膜下剝離術有助于降低機體的應激反應，患者血清E和NE水平更低[8]。內鏡黏膜下剝離術通常在病變周圍的黏膜下注射生理鹽水或其他液體，使病變隆起、與肌層分離，這種黏膜下注射技術便于病變的完整切除，且在高清晰度的內鏡下進行操作，能夠清晰地觀察到胃間質瘤的邊界和周圍組織的細微結構，可使手術操作更加精準，能夠準確地將病變從正常組織中剝離，提高完整切除的可能性，因此完整切除情況均較好[9]；病變被完全切除，沒有殘留的腫瘤細胞，有助于降低復發的可能性，且內鏡黏膜下剝離術手術創傷小，對患者的身體影響較小，患者術后恢復快，身體的免疫系統能夠迅速恢復功能，同時其更大程度地保留胃的正常結構和功能，良好的胃功能有助于患者術后恢復，提高機體的免疫力，有助于抵抗殘留的腫瘤細胞，降低復發風險[10]。

綜上，內鏡黏膜下剝離術與腹腔鏡手術的胃間質瘤完整切除情況均較好、復發情況均較低，但與腹腔鏡手術比較，內鏡黏膜下剝離術可改善患者圍術期指標及應激反應指標，安全性良好。但本研究仍存在一定局限性，如納入病例較少，且樣本均來自單一單位，所以后續需擴大樣本量并對患者進行長期隨訪，以獲得更為全面、準確的研究結果。

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