呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置在支氣管擴張病人中的應用

Application of respiratory rehabilitation exercises combined with oscillating positive expiratory pressure device in patients with bronchiectasis

Keywords" respiratory rehabilitation exercise； concussive positive expiratory pressure， OPEP； bronchiectasis； quality of life； nursing

摘要" 目的：觀察呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置在支氣管擴張病人中的應用效果。方法：選取2021年1月—12月我院呼吸與危重癥醫學科60例支氣管擴張病人為研究對象，按照隨機數字表法將病人分為對照組和干預組各30例。兩組病人入院后給予抗感染和超聲霧化等對癥支持治療及健康指導，出院后1、3、6個月隨訪；干預組在對照組基礎上結合呼吸康復操訓練及振蕩呼氣正壓（oscillating positive expiratory pressure，OPEP）裝置輔助排痰。分別在入院、出院時和出院后3、6個月評估病人痰液性質、痰量、咳痰難度積分、咳嗽癥狀積分、6 min步行試驗（6MWT）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分。結果：與對照組比較，干預組病人在出院時和出院后3、6個月的痰液性質、痰量、咳痰難度積分和咳嗽癥狀積分低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；干預組病人在出院時和出院后3、6個月的6MWT長于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；干預組病人在出院時、出院后3、6個月的SGRQ評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：呼吸康復操結合振蕩呼氣正壓裝置能有效促進支氣管擴張病人的痰液清除，提高運動耐力，改善生活質量，治療效果顯著。

關鍵詞" 呼吸康復操；振蕩呼氣正壓；支氣管擴張；生活質量；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.016

支氣管擴張是一種慢性氣道炎癥性疾病，病程長，其發病率為1.2%[1]，主要臨床表現為咳嗽、咳痰和間斷咯血。對于支氣管擴張病人，有效地控制病情和延緩進展，阻止急性加重和改善病人癥狀及生活質量是關鍵[2]。《中國成人支氣管擴張診斷與治療專家共識》[3]提出，針對所有支氣管擴張病人的基本策略包括治療潛在的病因、氣道廓清治療和肺康復治療。歐洲呼吸學會支氣管擴張指南指出，物理療法包括肺康復和氣道廓清技術（airway clear‐ance techniques，ACT）可以改善黏液清除，減輕肺部炎癥和感染風險[4]。肺康復治療在國內主要應用于慢性阻塞性肺疾病穩定期病人，在改善運動耐受性、肌肉力量、呼吸困難、精神心理及預后的益處已被充分證明和廣泛接受，是一種高效治療方法[5]。呼吸康復操是肺康復治療的重要組成部分，既往研究提示其可以提高病人呼吸肌耐力和運動耐力[6]，減輕呼吸困難和疲勞，病人依從性高。振蕩呼氣正壓技術通過正壓呼氣和氣流振動方式促進痰液排出，是一種常用的氣道廓清技術[7]。上述兩項治療措施雖已廣泛應用于慢性呼吸系統疾病，但在支氣管擴張病人中的應用效果還未得到廣泛驗證，與我國呼吸康復工作起步晚，醫務人員對該技術的認知不足，以及缺乏相應的訓練裝置及相關培訓均有一定關系。因此，本研究旨在探討呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置在支氣管擴張病人中臨床應用效果，現報道如下。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—12月入住我院呼吸與危重癥醫學科治療的60例支氣管擴張病人。采用隨機數字表法將納入病人分為對照組和干預組，各30例。納入標準：1）符合2021年《中國成人支氣管擴張診斷與治療專家共識》[2]診斷標準；2）符合支氣管擴張臨床表現；3）胸部CT示支氣管擴張。排除標準：1）合并慢性阻塞性肺疾病（吸煙史超過10年）、肺部腫瘤、支氣管哮喘、肺結核等疾病；2）嚴重肢體功能障礙；3）合并精神障礙不能配合者；4）存在嚴重器質性病變；5）不同意參與本試驗或中途退出本試驗者；6）存在無法配合康復訓練的其他情況。本研究已通過醫院倫理委員會審核（審批號：K?K104）。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

病人入院后，動態監測基本生命體征的變化情況，完善痰細菌培養、藥敏試驗等，給予抗感染治療及超聲霧化。病情穩定后對病人進行健康教育及指導，教育內容包括識別疾病早期急性加重的誘因，鼓勵合理運動、戒煙，正確使用藥物等。加強病人自我管理意識，養成良好的生活習慣，降低急性發作風險及感染。

1.2.2 干預組

在對照組的基礎上，采用肺康復訓練方案：聯合呼吸康復操并結合振蕩呼氣正壓裝置輔助排痰。通過參考相關文獻[8?9]以及臨床應用較為廣泛的種類并結合呼吸及運動康復原理制定以下描述的呼吸康復操，具體方法如下。

1.2.2.1 聯合呼吸康復操

根據病人情況，可在立位或坐位下完成；取立位時，雙腳分開，與肩同寬。1）抬頭哈腰：吸氣，雙臂上舉，抬頭望天，呼氣俯身下腰，雙手盡力向下；主要活動上肢和軀干肌群。2）東張西望：雙手叉腰，頭向左后上方旋轉，注意呼吸配合，吸氣回至原位；呼氣頭向右后上方旋轉，吸氣回正；主要活動頸部肌群。3）聳肩縮胛：雙手自然下垂，肩關節上提，往后旋轉；肩關節上提，往前旋轉；配合呼吸，上提時吸氣，旋轉下落時呼氣；主要活動肩胛肌群。4）擴胸展肩：肩關節前屈，屈肘90°，吸氣，肩關節水平外展，呼氣內收至兩臂靠攏；主要活動肩胛及上肢肌群。5）屈肘轉體：肩外展，屈肘，雙手平行置于胸前，軀干向左旋轉，頭頸同步，注意呼吸配合，吸氣回到中立位；呼氣，軀干向右旋轉，吸氣回正；主要活動軀干肌群。6）舉托側屈：左手叉腰，右手舉過頭頂，呼氣，軀干向左側屈，吸氣，回至中立位；轉換方向，呼氣，軀干向右側屈，吸氣，回正；主要活動軀干肌群。7）弓步運動：左腳向前跨步，屈膝前弓，右腿自然蹬直；屈膝前弓時膝蓋不超過腳尖，大腿接近水平，保持軀干中立位；轉換方向，右腿屈膝前弓，左腿自然蹬直，用力時呼氣，放松時吸氣；主要活動下肢肌群。8）原地踏步：活動全身肌群，立位下，前臂放于腰間，原地大踏步，上肢自然擺動，手臂和腿盡可能大范圍活動，自然呼吸，切勿屏氣。以上呼吸操共8節，每節4～6組，每天2次或3次，在此基礎上，可借助沙袋或其他器械進行抗阻訓練。

1.2.2.2 使用振蕩呼氣正壓裝置

1）取坐位或仰臥位；2）設定阻力表盤，從1檔開始依病人完成度逐步遞增檔位，咬嘴置于口腔，做4～8次呼吸；3）緩慢吸氣，深度稍大于正常，屏氣3～5 s保證嘴唇與咬嘴緊密貼合；4）通過Acapella裝置稍快速度呼氣，之后咳嗽；5）完成1次或2次步驟3、4，休息片刻后重復步驟2～4；6）治療頻率為每天2次，每次10～15 min，可接霧化器使用。

1.3 評價指標

在入院時、出院時、出院后3個月及出院后6個月對以下指標進行采集并記錄，出院后的數據通過電話隨訪完成。

1.3.1 痰液性質、痰量、咳痰難度評分

痰液性質采用肉眼觀察法進行評估：純凈透明非黏稠計0分，少許膿性透明計1分，膿性黏痰lt;2/3計2分，膿性黏痰gt;2/3計3分；24 h痰量為病人24 h內總的咳痰量：lt;10 mL計0分，10～50 mL計1分，gt;50～100 mL計2分，gt;100 mL計3分；咳痰難度分級：無痰計0分，痰易咳出計1分，痰較難咳出計2分，痰難咳出計3分。最終評分由上述幾部分得分相加所得。

1.3.2 咳嗽癥狀評分

包括日間癥狀和夜間癥狀。日間癥狀：無咳嗽計0分；日間無咳嗽計1分；頻繁咳嗽，輕度影響生活計2分；頻繁咳嗽，嚴重影響日常生活計3分。夜間癥狀：無咳嗽計0分，偶有夜間咳嗽計1分，因咳嗽輕度影響夜間睡眠計2分，因咳嗽嚴重影響夜間睡眠計3分。總分為日間癥狀得分與夜間癥狀得分之和。

1.3.3 運動能力

6 min步行距離（Six?Minute Walk Test，6MWT）可有效評估病人運動水平的最高負荷量，用于評價兩組病人干預前后病人運動耐力。具體方法為帶領病人至6MWT監測區域，走廊設定距離，告知病人以最快速度往返行走6 min后讓病人停在原地，測量病人行走距離。

1.3.4 生活質量

采用圣·喬治呼吸問卷（St.George Respiratory Questionnaire，SGRQ）展開調查，分析兩組病人干預前、干預后生活質量，其在本研究中信度和效度良好。SGRQ包含癥狀、活動、對日常活動的影響3個維度，共50個問題，對不同問題的權重賦予積分，總分為癥狀評分、活動評分和對日常活動的影響評分之和，為0～100分，得分越高表明生活質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，通過Shapiro?Wilk法進行定量資料的正態性檢驗。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量方差分析；定性資料以例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人基線資料比較

共59例病人完成研究，其中干預組29例，對照組30例，干預組1例病人中途退出，未能完成。兩組病人文化程度、體重、身高、年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組痰液性質、痰量、咳痰難度積分比較

干預組病人出院時和出院后3、6個月在痰液性質、痰量、咳痰難度積分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表2。

2.3 兩組咳嗽癥狀積分比較

干預組病人出院時和出院后3、6個月咳嗽癥狀積分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表3。

2.4 兩組6MWT距離比較

干預組病人出院時和出院后3、6個月6MWT距離均長于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表4。

2.5 兩組SGRQ評分比較

干預組病人出院時和出院后3、6個月SGRQ評分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表5。

3" 討論

3.1 呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置可以促進支氣管擴張病人痰液排出，改善咳嗽癥狀

支氣管擴張是由各類原因引起反復化膿感染，使支氣管壁結構破壞，支氣管異常和持久性擴張，其臨床表現主要有慢性咳嗽、大量咳痰、伴咯血或氣促[3]。支氣管擴張病人由于中性粒細胞活動導致黏液腺增生和黏液清除障礙[10]，病人吸入病原體獲得機會性感染的風險增加。對于支氣管擴張病人來說，通過咳痰促進痰液排出是非常有效且關鍵的治療方法，可以選擇氣道廓清技術輔助排痰。目前常用的氣道廓清技術主要有主動循環呼吸技術、胸背部叩擊、振動、振蕩呼氣正壓技術、高頻胸壁振蕩技術等[11]。與其他氣道廓清技術相比，振蕩呼氣正壓裝置多為便攜式且成本較低，因此病人更容易接受指導進行自我治療[12?13]。振蕩呼氣正壓技術是通過正壓起到支撐氣道的作用，振蕩有助于稀釋和松開氣道腔中的黏附黏液。Livnat等[14]進行振蕩呼氣正壓與自體引流比較研究發現，干預4周后，振蕩呼氣正壓較自體引流對支氣管擴張病人清除痰液方面更有效。此外，有研究表明，振蕩呼氣正壓裝置輔助病人氣道分泌物排出的效果不劣于其他氣道廓清技術[7，15]。本研究分析振蕩呼氣正壓裝置對支氣管擴張病人氣道分泌物引流的作用，兩組病人痰液性質、痰量、咳痰難度積分和咳嗽癥狀積分比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05），表明振蕩呼氣正壓裝置可有效改善支氣管擴張病人的臨床癥狀，促進痰液排出，改善咳嗽癥狀，與王倩等[16]研究結果一致。

3.2 呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置可以提高支氣管擴張病人的運動耐量

改善支氣管擴張病人的運動耐力是改善病人預后的關鍵。呼吸康復操作為肺康復內容的一種，與氣道廓清技術振蕩呼氣正壓裝置的聯合應用，相對于常規物理治療或單純的肺康復、氣道廓清技術而言，治療更具有整體性，治療效果也較以往研究好。呼吸康復操是一種可以提高病人運動耐量、增強病人體質改善病人生活質量的健身操[17]。呼吸操可調動全身各系統和肌肉，提升呼吸功能，使運動效果倍增，同時，可增加病人的自我管理效能和自信心，達到理想的治療效果[18]。目前，呼吸康復操療效在慢性阻塞性肺疾病病人中已逐漸得到驗證并開始廣泛應用[8?9]，但在支氣管擴張病人中的應用價值及對病人生活質量的影響研究甚少。本研究結果顯示，干預后，干預組6MWT距離較干預前及對照組改善，差異有統計學意義（Plt;0.05），說明呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置能夠有效提升支氣管擴張病人的運動耐力。與既往研究結果[19?21]相似。此外，還有研究發現，肺康復可改善支氣管擴張病人的運動耐量，但對呼吸功能的影響不大[19]，且短期的肺康復運動并不會讓病人的運動耐力具備可持續性。

3.3 呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置可以改善支氣管擴張病人的生活質量

支氣管擴張作為一種慢性呼吸系統疾病，與慢性阻塞性肺疾病和哮喘常合并出現，支氣管擴張病人長期存在咳嗽、咳痰、喘息的癥狀，生活質量下降[22]。支氣管擴張急性加重時，部分病人出現嚴重的呼吸困難，生活質量受到影響，同時造成巨大的心理壓力，從而對治療失去信心[23]。目前，國內外已發布的指南均建議，因支氣管擴張加重入院的病人應接受呼吸康復治療師的檢查，直至其氣道清除率達到最佳，并將運動訓練和氣道廓清技術納入治療方案[24]。呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置是一種簡便、有效、可行、經濟的方法。與其他氣道廓清技術相比，病人學習振蕩呼氣正壓裝置使用方法的時間更短，使用過程中對醫護人員的依賴更少[25]。呼吸康復操涉及上下肢和胸廓肩背部核心肌群的鍛煉，可增強呼吸肌、骨骼肌力量，提高軀干穩定性，增強病人的運動耐力，在改善病人癥狀的同時，提升了病人整體的生活質量。本研究結果提示，干預后，干預組SGRQ評分較干預前及對照組顯著改善，差異有統計學意義（Plt;0.05），說明呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置能夠有效提升支氣管擴張病人的生活質量，這與以往研究結果[20]一致。

4" 小結

綜上所述，呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置能有效促進支氣管擴張病人的痰液清除，提高運動耐力，改善生活質量。本研究也存在一定的不足：為單中心研究，樣本量少，所得結論尚待大樣本量研究進行評估。其次，本研究干預時間僅持續6個月，因此，對病人干預后的呼吸癥狀改善、運動耐力及生活質量的影響尚需更多研究以驗證其遠期效應。最后，本研究由于干預措施的差異性無法實現雙盲，可能對本研究結果造成偏倚。另外，本研究未評估呼吸康復操聯合振蕩呼氣正壓裝置在不同嚴重程度的支氣管擴張中的有效性，在今后的研究中將會進一步關注與探討。

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